阴道镜检查在宫颈病变中的诊断价值

易桂先，李琪

(1.东莞市虎门中医院 妇科，广东 东莞 523839；2.滨海湾医院急诊科，广东 东莞 523839)

0 引言

子宫颈癌是女性第四大恶性肿瘤，近20年来我国子宫颈癌发病率呈上升及年轻化趋势，原因可能有如下两点：社会经济快速发展，性观念和行为的改变，造成子宫颈癌发病风险增高。伴随着妇女常见病管理制度逐步完善和加强，机会性或组织性的子宫颈癌筛查逐渐兴起，肿瘤登记制度不断完善，子宫颈癌检出率增加。随着子宫颈癌三级预控策略的逐步实施，即早发现，早诊断，早治疗宫颈癌。而阴道镜联合病理活检则成为早发现早诊断宫颈病变的强有力武器。

临床上用于宫颈病变的检测方法有多种，例如进行宫颈细胞学检测，从细胞学层面发现病变。该种检查方法简单且有一定的局限性，因为取材部位在宫颈管，阴道壁和穹隆的病变不易发现，故漏诊率和误诊率较高。阴道镜是妇科内镜的一种，于1925年由Hans Hinselman发明，阴道镜检查是在冷光源照明，放大(4-40倍)，涂醋酸后直接观察子宫颈，阴道穹隆及阴道壁等部位上皮和血管的变化，评价有无病变，结合碘染情况，在可疑部位定点活检，送病理学检查，有效提高阳性检出率，指导临床工作。阴道镜检查是一种临床诊断性检查方法，是子宫颈筛查和子宫颈病变的诊断中缺一不可的重要技术。我院采用的是同人电子阴道镜TR6000D，分辨率高，实用性强。为我院妇科门诊的宫颈癌及癌前病变提供了重要的诊断依据。本文回顾性分析220例阴道镜联合病理诊断结果的宫颈科病例。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月至2019年12月底期间阴道镜检查560例，220例在阴道镜下活检。患者年龄在18-65岁之间，孕次0-7次，产次1-4次。阴道镜检查病例的选择：(1)宫颈癌筛查结果阳性的患者；(2)宫颈癌筛查结果正常但可疑宫颈病变者；(3)同房出血者；(4)宫颈赘生物患者；(5)术后复查者。

1.2 阴道镜检查的时间

最佳时间是月经干净后的3-10天，先除外阴阴道毛滴虫，念珠菌，淋球菌等感染。检查前48h内不宜阴道内冲洗，取样，阴道用药，性生活等。如果必要，也可以在月经周期的如何时候进行。绝经后生殖道上皮成萎缩性改变者，检查前2-3周可局部应用雌激素。

1.3 阴道镜检查指征

(1)筛查结果异常：细胞学结果≥ASC-US，HPV+；HPV16或18型阳性，或间隔12个月复查HPV持续感染者；VIA+；(2)临床表现：肉眼可见的子宫颈溃疡，肿物或赘生物；肉眼可疑或其他检查可疑癌；不明原因的下生殖道出血或者接触性出血，白带异常等；(3)外阴阴道HPV相关的鳞状上皮病变；(4)宫颈癌前病变治疗后随访。

1.4 阴道镜前准备工作

了解阴道镜检查指征，风险评估，向被检者解释检查程序，可能的检查结果，检查过程中可能的感受及应对措施以及进一步追访的重要性及必要性，并签署知情同意书

1.5 阴道镜检查步骤

(1)患者取膀胱截石位，消毒外阴，放置窥阴器，充分暴露宫颈和穹隆，不用肥皂水或润滑剂以免影响观察效果。使用低倍镜(×5-×10)，观察子宫颈有无异常包括白斑，溃疡，可疑的外生物，囊肿等，初步识别转化区；(2)使用生理盐水棉球湿敷子宫颈，棉球轻轻拭净宫颈表面分泌物，在阴道镜15倍放大下使用绿光观察宫颈有无异常血管；(3)使用5%的醋酸棉球湿敷子宫颈1分钟，识别转化区并判断转化区类型，动态观察三分钟，子宫颈上皮醋酸试验后的颜色变化，是否有白斑，镶嵌，点状血管及异型血管等，异常转化区应判断异常级别；(4)使用复方碘溶液棉球涂宫颈，观察碘染色情况；(5)结合生理盐水，醋酸试验，碘试验的子宫颈上皮的变化综合评估阴道镜印象，对可疑病变区作定位活检，对HPV16,18+，或者细胞学高级别病变而阴道镜未见明显异常者，取宫颈内3,6,9,12点活检，3型转化区必要时应行ECC；操作后注意有无活动性出血，并使用阴纱压迫止血；(6)取出窥阴器。

1.6 诊断标准

阴道镜诊断标准按子宫颈病理与阴道镜国际联盟于2011年第14次国际宫颈病理和阴道镜会议IFCPC通过的统一标准。即正常的阴道镜图像为原始鳞状上皮，柱状上皮，正常转化区(由化生鳞状上皮环绕的柱状上皮岛，腺体开口和纳氏囊肿)。异常阴道镜图像为：醋酸白色上皮，点状血管，镶嵌，白斑，异型血管，碘染不良，碘不着色，宫颈赘生物等。在异常阴道镜图像中，CIN1(低级别的)：薄的醋白上皮不规则，地图样边界，出现醋酸阳性速度快，消退也快；CIN2(高级别病变):中厚醋白皮，醋白出现速度快，持续时间长，袖口状腺体开口隐窝伴细小镶嵌，碘染不良；CIN3：厚醋白皮，粗大镶嵌，粗大点状血管，碘染不着色；可疑浸润癌：非典型血管，脆性血管，表面不规则，外生型病变，溃疡，坏死等；杂类：湿疣，息肉，子宫内膜异位症等名称

1.7 阴道镜检查评估报告的步骤

(1)判断转化区类型，充分或不充分，是否是满意的阴道镜；(2)判断正常转化区或者异常转化区；(3)阴道镜所见特征及时采集，记录；(4)阴道镜初步判断：正常，低度CIN，高度CIN，可疑癌(或癌)；(5)确定活检部位及活检数并记录和标注；(6)处理意见。

1.8 活检

在最异常的区域取多点活检，阴道镜检查不满意时应加ECC，进行病理活检，病理诊断标准分类：慢性子宫颈炎，CIN(包括宫颈不典型增生及原位癌)，宫颈癌。CIN分级和诊断按张惜阴主编的《临床妇科肿瘤学》标准，CIN1：细胞学为轻度不典型增生，病理活检为LSIL；CIN2：细胞学为中度不典型增生，病理活检为HSIL；CIN3：细胞学为重度非典型增生，病理活检为HSIL；原位癌：CIN3，病理为HSIL

2 结果

阴道镜诊断与病理诊断结果对照，宫颈CIN诊断符合率89%，宫颈可疑癌98%，宫颈炎95%。病理诊断结果：宫颈鳞癌3例，宫颈腺癌1例，共占1.8%；CIN共95例，占43%，其中CIN1 53例，占24%；CIN2 26例，占11.8%；CIN2-3累腺8例，占3.6%；CIN3 8例，占3.6%；宫颈息肉及炎性病变共26例，占11.8%。

宫颈病变的年龄趋势：宫颈癌的高峰年龄在30-45岁，趋于年轻化；宫颈的癌前病变高峰年龄在22-45岁。

3 讨论

3.1 阴道镜检查是利用阴道镜在冷光源下将子宫颈及阴道黏膜放大4-40倍直接观察，可观察肉眼看不见的较微小病变，发现肉眼难以发现的非正常上皮，血管和可疑病变区，在可疑处行定位活检，较传统的宫颈多点活检法能大大提高确诊率。同时，先进的摄像系统和电脑图像显示，可将资料存储，便于回顾性的分析和治疗后的对照随访。阴道镜诊断宫颈疾病主要依据异常的阴道镜图像。

3.2 阴道镜在宫颈疾病的最主要的临床应用价值是评价异常细胞学和HPV阳性的患者，在阴道镜的指示下，定位活检提高了活检的阳性率。有效避免了细胞学的漏诊及误诊率。本次病例分析可以看出：阴道镜检查的符合率均优于临床诊断，且具有操作简便，无创，可重复的优点，是宫颈病变分层筛查和追踪随访的重要手段。

3.3 宫颈癌的发生发展是一个漫长的过程，而早期诊断早期治疗是防治宫颈癌的关键环节。阴道镜检查通过对筛查异常者的转化区类型，病变的范围大小，图像的表面构型，有无血管异常等的识别，并结合病史，生育要求，细胞学，病毒学，分子学及活检病理学结果等综合分析，根据最终的子宫颈病变风险评估结果，指导患者的临床处理。阴道镜检查提供的信息对临床处理的指导意义远大于活检的病理结果。在于这些信息和细胞学，HPV一起对患者危险程度进行分层，选择合适的治疗方式。阴道镜检查的临床意义在于第一，评估筛查异常者，给子宫颈癌筛查异常结果寻找答案并选择活检部位并取活检进行病理学检查；第二，指导病变的治疗。以我院2019年度阴道镜检查560例，镜下活检220例，查出宫颈癌及癌前病变共99例，占比88%，说明阴道镜下活检对于宫颈癌和癌前病变有较高的诊断率。

3.4 阴道镜检查的局限性在于不能发现宫颈管内病变及宫颈深部癌，尤其是绝经后的患者宫颈鳞柱交界内移，阴道镜下可能看不到病变。针对这些问题，采用宫颈管搔刮术(ECC)提高漏诊率；对于绝经后女性，检查前一周局部应用雌激素乳膏等措施。

3.5 现今社会，宫颈癌仍然是严重影响女性健康的一大杀手。调查发现宫颈病变的年龄趋势：宫颈癌的高峰年龄在30-45岁，趋于年轻化；宫颈的癌前病变高峰年龄在22-45岁。宫颈癌及癌前病变趋于年轻化，跟初次性交年龄，多个性伴侣，早育，多产，吸烟，性病等有关，另一方面与免疫力及HPV感染等因素密切相关。因此积极实施子宫颈癌三级预防策略尤为重要。社会动员，健康教育广大妇女的同时，对生育期妇女实行普查普治，提高HPV疫苗和宫颈癌筛查的覆盖率；及早发现，早诊断，早治疗是二级预防的重点。宫颈癌是目前唯一可以做到早期发现早期预防的妇科病。如何发现早期宫颈病变，成为临床妇科医生最关心的问题。即使宫颈癌前病变，一般也无明显症状，部分患者表现为血性白带及接触性出血，作为现代医学高科技手段的阴道镜检查，针对这些无症状病变的早期诊断起了相当大的作用。

总之，采用阴道镜检查能对患者危险程度进行分层，配合镜下活检的病理检查结果，能准确发现宫颈病变，对宫颈癌及癌前病变的早发现早诊断具有重要的临床价值。因此，在经济条件和医疗条件许可的地区，阴道镜检查在妇科门诊中应该推广应用。