慢性鼻窦炎FESS术后鼻腔冲洗的研究进展

王园园,米光熙，田雅萌，徐 萌，孔婷婷

(牡丹江医学院附属红旗医院耳鼻咽喉科，黑龙江 牡丹江 157011)

慢性鼻-鼻窦炎是耳鼻咽喉科常见的一种疾病，细菌感染是其主要致病因素。人体的4组鼻窦(上颌窦、筛窦、蝶窦、额窦)因窦口小，引流复杂，稍有狭窄或阻塞即可引起鼻腔通气障碍，常伴有鼻塞、流脓涕、嗅觉障碍、头痛等症状，严重影响患者的生活质量。一项全国健康访谈调查显示，在过去1年中，有多达14.7%的人报告患上了鼻窦炎[1]。随着功能性鼻内镜功能性鼻内镜手术(FESS)的普及，FESS成为耳鼻咽喉科一种常规的手术，为广大的鼻窦炎患者减轻了慢性疾病的痛苦，但手术不能改变鼻腔黏膜炎性的本质，且术后术腔囊泡和肉芽的形成、分泌物稠厚、鼻黏膜黏连和上皮化延迟等是临床上一直有待解决的问题，所以手术的成功还需要正确的术前、术后综合治疗相配合。本文将近年有关鼻腔冲洗治疗的文献,从作用机制到临床疗效的比较等方面进行综述，评估FESS后鼻腔冲洗在减轻患者不适感以及加快术腔恢复方面的有效性，为临床治疗提供参考。

1 鼻腔冲洗在FESS术后的应用

在北美和欧洲鼻窦炎及鼻息肉治疗指南解读[2]及我国《慢性鼻窦炎诊断和治疗指南》(2018)[3]中,指出鼻腔冲洗是鼻腔、鼻窦疾病FESS术后中的一项重要治疗手段，在鼻腔黏膜形态和功能的恢复中占据重要地位。鼻腔冲洗对患者而言，简单、安全、有效，可以减少术腔血痂堆积、减轻鼻黏膜水肿和鼻腔粘连等不良反应，缓解术后鼻堵，头疼等症状，提高患者的生活质量。慢性鼻窦炎患者行FESS后，需经历术腔清洁、黏膜转归及上皮化3个阶段，术毕，患者鼻腔内的纤毛清除功能尚未恢复，从而难以清除鼻窦里的血凝块、分泌物及细菌生物膜等，不仅会对黏膜愈合与恢复造成不良影响，同时还易增加术后复发率。临床上应在患者鼻黏膜纤毛超微结构未完全恢复期间对鼻腔进行冲洗，以减少术腔结痂和鼻腔分泌物[4]。因而在FESS的早期(术后2周内)术腔处理的首要任务是积极进行术腔清理，在黏膜转归竞争阶段局部水肿严重、囊泡和肉芽形成，若不及时进行清理，鼻腔水肿、粘连严重，减慢黏膜上皮化速度，已开放的鼻窦引流情况也会受到影响，患者通气功能和生活质量下降，这将直接影响FESS手术的成功率。

2 鼻腔冲洗的作用机制

2.1 提高黏膜纤毛功能鼻腔大部分由呼吸区黏膜覆盖，该处的复层或假复层纤毛上皮由纤毛柱状上皮细胞、杯状细胞和基底细胞组成。纤毛摆动频率 (ciliary beat frequency,CBF) 和纤毛传输速率 (mucociliary transport rate,MTR) 是用来评价鼻黏膜生理功能恢复的重要指标，可间接评定鼻腔药物的治疗效果。正常的纤毛功能对维持鼻腔和鼻窦的清洁有重要作用，盐水冲洗通过物理作用冲洗出鼻腔黏稠的黏液，过敏原和空气污染物等，黏稠的黏液引起的鼻腔局部炎症过程会延迟纤毛传输频率。当盐水鼻腔冲洗从生理上冲洗掉分泌物推动表面凝胶层，增加水合作用在溶胶层，增强黏纤毛功能，用于术后窦腔、机械清除结痂和碎片对加速伤口愈合是必要的和早期黏液化[5]。Kanjanawasee等[6]研究表明高渗盐水优于等渗盐水可以提高黏液纤毛糖精传输效率，促进黏膜的清除功能。高渗溶液可将水分排出细胞，减少黏膜水肿，增加溶胶层水化效果比等渗溶液更明显，因此增加了水的体积减少黏液黏附性，改善了黏液纤毛的清除。然而值得注意的是，高渗盐水的浓度不应超过3%，因为较高的浓度可能会引起一些严重的黏膜刺激和其他不良反应[7]。

2.2 减轻黏膜炎性水肿有研究表明鼻腔冲洗增加鼻腔局部血液循环，改善患者鼻塞、头痛等症状,缩短FESS术后恢复时间。林雨恒[8]等通过对84例患者进行实验，比较两组患者鼻腔炎性因子如C反应蛋白、血清淀粉样蛋白及降钙素原水平及复发率，发现治疗后两组患者的炎性因子水平均降低，且实验组(鼻窦灌洗液)明显低于对照组(生理盐水)，实验组复发率为4.76%，低于对照组的19.05%，差异均有统计学意义(P<0.05)。表明FSEE术后予以鼻腔冲洗，不仅能有效抑制炎症反应，还能稀释鼻腔黏液，从而降低鼻黏膜水肿的发生率，进而促进组织修复，降低手术复发率。有效的鼻腔冲洗可以去除鼻腔鼻窦分泌物,控制炎性因子的持续作用，防止鼻窦口狭窄，减轻鼻中隔与鼻甲的黏连，降低术后复发率。

2.3 减少细菌生物膜形成生物膜是疾病和健康状态下都存在的一种常见的细菌特征，微生物群的生态失调、细菌种类的特征、毒力因子和生物被膜形成能力在鼻窦炎的发病中都有重要作用[9]。已知多种细菌种类，包括金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌可在鼻窦炎患者体内产生生物膜，极大的降低了抗生素使用的敏感性[10]。朱雅静等[11]通过对慢性鼻窦炎患者术后进行鼻腔菌群分析和生物膜定性及定量测定发现，鼻腔冲洗可降低鼻腔菌群结构的多样性,并能降低菌种丰度,使鼻黏膜摆动频率增加,有助于炎性介质排出,使部分粘附力较差的细菌及时清除。

3 冲洗液的浓度及PH选择

宋小云[12]通过对60例变应性真菌性鼻窦炎FESS术后的患者采用不同治疗发现，实验组(碳酸氢钠注射液冲洗)可以有效提升治疗的总体效果，并且降低不良反应对患者的影响，改善患者的鼻内镜评分和疼痛，还能够有效促进患者鼻纤毛传输速度的恢复(P<0.05)。局部使用偏碱性的冲洗液对细菌生物膜的清除有一定的帮助，可减少鼻腔脓性分泌物对鼻黏膜的刺激。国际上推荐使用鼻腔冲洗治疗鼻部疾病，但对盐水的浓度没有具体说明，临床上有很多人主张使用高渗盐水应用于临床。Wang,Y等[13]通对2019年以前的数据库进行检索发现应用缓冲高渗盐水(1.25%、2%、2.7%、3%)对比等渗盐水(0.9%)冲洗发现，局部使用高渗盐水能够减轻鼻腔的水肿，改善鼻腔内环境，术后并发症发生比例相对降低，且3%高渗盐水疗效更佳。有研究采用pH 6.1的高渗溶液行鼻腔冲洗可以明显改善临床症状，缩短病程[14]。

4 冲洗疗效观察

目前临床上常用的冲洗液有生理盐水、鼻用糖皮质激素冲洗液、抗生素冲洗液、中药冲洗液等，根据指南，生理盐水是最符合鼻黏膜环境的冲洗液，但其对未控制的CRS可能效果较差，因为生理盐水冲洗缺乏抗菌作用。有研究表明在CRS的治疗中糖皮质激素冲洗鼻腔在短期使用(4～8周)是安全的，能减少术后鼻黏膜水肿和息肉样变化的发生率,但对下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴的长期作用仍不清楚[15]。低浓度次氯酸(HOCl)为一种内源性抗菌剂和抗病毒药物，除臭剂和消毒剂外低浓度的HOCl已被证明具有抗菌作用，且具有抗菌活性，对细菌、真菌、病毒的抗病毒作用也很强，对鼻粘膜无毒性，这些证明HOCL可能是有效的鼻腔冲洗剂[16]，但患者的满意度不高。江剑桥等[17]人通过采用外用重组人碱性成纤维细胞生长因子(Recombinant human basic fibroblast growth factor for external use，rh-bFGF)溶液+生理盐水+肾上腺素冲洗对84例Fess术后的患者进行实验，其血管内皮生长因子、表皮生长因子的阳性细胞表达情况明显升高，表明鼻窦术后应用rh-bFGF溶液能明显改善鼻腔症状,调节血管内皮生长因子和表皮生长因子表达,促进鼻窦黏膜恢复,促进上皮细胞生长、加速愈合的作用，提高临床治愈率。黄坤平[18]通过对比40例患者用药前后不良反应、疗效、Lund-Kennedy评分、术后鼻黏膜上皮化完全的时间等证实了rh-bFGF对术后鼻黏膜上皮化短期疗效恢复有加快作用,应用性和优势性均较大。

5 rh-bFGF应用前景

在术腔创面恢复过程中，炎症细胞、修复细胞、细胞外基质以及细胞因子共同参与其中并发挥重要作用。成纤维细胞生长因子-2(FGF-2)又称碱性成纤维细胞生长因子 (basic fibroblast growth factor,bFGF) 是其中重要的激活因子之一,bFGF主要存在于人的大脑、肾脏和垂体中，并参与增殖、血管生成、分化和胚胎发生等多种病理生理过程，据此研制的外用重组人碱性成纤维细胞生长因子 (rh-bFGF) (商品名:盖扶),能够促进组织修复、促进新生血管形成、改善局部血液循环、可加速创面愈合[19]、软组织的修复，对细胞增殖有广泛性促进作用，对生物学活性有组织再生的作用，近年已广泛应用于整形与烧伤科中，值得临床推广[20]。

6 总结

目前临床上对慢性鼻窦炎患者FESS术后的治疗方面仍没有统一的标准，患者的生活质量受到一定的影响。鼻腔冲洗是一种较为安全、有效的鼻部疾病治疗方法,其治疗效果已被大量临床资料证实,得到了广大患者的接受与认可，但目前临床上对加速鼻黏膜上皮化、提高纤毛传输效率等方面研究方面仍较少，应放宽眼光，进行大量临床研究和随访进行探讨。尽管许多文献己经报道了关rh-bFGF治疗慢性鼻窦炎的安全性和疗效的相关研究，证明其是安全、有效的，可以加快术腔恢复，增加临床治疗疗效，但大规模、双盲对照试验及长期预后随访尚未见报道，这些都需要今后更多的应用和经验总结去进一步改进和完善。