48 例胸腔镜下肺部肿瘤术后持续性肺漏气患者的观察和护理

2021-12-05顾婧聪马宁滕艳华

天津护理 2021年3期

顾婧聪马宁滕艳华

（天津医科大学肿瘤医院国家肿瘤临床医学研究中心天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060）

肺漏气是胸腔镜下肺部肿瘤术后常见的并发症，是指从肺组织切缘或肺损伤处漏气。一般随着肺复张，肺叶之间及与壁层胸膜之间粘连的形成，损伤部位自行封闭，大部分肺漏气在术后数小时至3 天内逐渐消失。关于持续性漏气或迁延性漏气（prolonged/persistent air leak，PAL）的漏气时间尚无统一标准，有文献报道术后持续漏气时间＞5 天为PAL[1]。据欧洲胸外科医师协会数据库统计，肺叶、肺段和楔形切除术后＞5 天的PAL 发生率分别为8.6%、6.7%和3.5%[2]。PAL 会导致拔管时间延迟，甚至由于术后长期带管，严重影响了患者恢复、增加其痛苦，部分患者还会因此出现胸腔感染，甚至脓胸等严重并发症[3]。 2018 年 1 月至 2019 年 12 月我科行胸腔镜下肺部肿瘤手术的患者48 例发生PAL，经过精心治疗和护理，均治愈出院。

1 临床资料

1.1 一般资料本组48 例患者中男38 例，女10 例，年龄 21~76 岁。有吸烟史 32 例，高血压史 29 例，糖尿病史17 例，慢性阻塞性肺疾病史9 例，肺炎史 8例，胸膜粘连1 例，肺结核3 例；肺功能检查示：第 1秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）<80%21 例；体质量指数（body mass index， BMI）<19 kg/m2的患者7 例。48 例患者中左肺上叶切除13 例，左肺下叶切除4 例，右肺上叶切除16 例，右肺下叶切除7例，右肺中叶切除5 例，右上肺肺段切除2 例，左上肺楔形切除1 例。术后病理示：浸润型腺癌30 例，角化型鳞状细胞癌17 例，肺间质性炎伴肺泡上皮增生1 例。

1.2 治疗方法与转归肺术后PAL 的判定标准为：0级，无漏气发生；Ⅰ级，用力咳嗽时出现漏气表现；Ⅱ级，轻咳或者深呼气末出现漏气表现；Ⅲ级，平静呼气末即可出现漏气表现[4]。本组48 例患者，Ⅰ级32例，Ⅱ级 13 例，Ⅲ级 3 例。 22 例Ⅰ级漏气和 10 例Ⅱ级漏气的患者给予50%葡萄糖60 mL 胸腔灌注，灌注次数1~10 次，术后7~21 天拔管；3 例Ⅲ级漏气的患者给予负压吸引装置，术后第5、8、12 天漏气症状好转，复查胸片示肺复张良好改为普通胸瓶，术后第8、16、24 天拔管；2 例Ⅱ级漏气的患者前胸、颈部、面部出现皮下气肿，于2、3 肋间再置入胸腔闭式引流管，引出大量气体，术后第12、15 天皮下气肿缓解，术后第15、19 天拔管；1 例Ⅱ级漏气的患者经保守治疗未能有效解决，经手术治疗后得到缓解；10 例Ⅰ级漏气的患者少量漏气未给予特殊处理，术后7~10 天经胸腔引流排气自行愈合。48 例患者术后住院天数为10~32 天，均治愈出院，出院后1 个月复查，未发现并发症。

2 护理

2.1 胸腔闭式引流装置的护理

2.1.1 漏气的观察术后需要加强对PAL 的评估，通过患者深呼吸、咳嗽时胸瓶内水柱波动、气泡溢出的多少，判断肺漏气的程度。本组3 例患者在术后第1天平静呼吸时胸瓶内出现大量气泡溢出；1 例患者在术后第5 天突然出现咳嗽时有大量气泡溢出；1例患者在咳嗽时水柱波动不明显，主诉有憋气症状，医生调整导管的位置后，引出血性液体200 mL，咳嗽时溢出大量气泡；其他患者均是在剧烈咳嗽时有气泡溢出。通过仔细观察及时发现漏气症状，并给予相应处理。

2.1.2 妥善固定和更换引流装置 PAL 需要长时间留置引流管，妥善固定引流管和胸瓶至关重要，因为一旦发生脱管会造成气胸甚至将危及患者的生命。高艳芬等[5]采用管道塑性高举平台双固定法，结果显示皮肤压伤、导管脱出、胶布松脱发生率明显低于普通固定法，且患者疼痛感明显降低。本组患者均采用此方法固定导管，并且加强连接处的导管固定，有效固定胸瓶，避免因各种原因造成胸瓶侧翻而导致漏气。将胸瓶挂于病床下面的专用支架上，胸瓶距离地面3~5 cm，防止胸瓶被撞翻；患者下床活动时，将胸瓶妥善固定在移动输液架下面，胸瓶在膝盖以下，保证引流的有效性及方便患者活动。同时对家属和患者进行详细宣教，以保证引流装置的密闭性。一次性引流管需要每周更换，胸瓶需要每天更换或胸瓶内液体量到2/3 满时更换。在更换时，严格执行无菌技术操作，保证引流装置的密闭性，准确记录引流液的量和颜色。对3 例Ⅲ级漏气患者在更换引流装置时，夹管时间尽量缩短，并注意观察病情变化，以免胸腔内积气过多造成气胸。本组未发生非计划拔管，更换引流装置均顺利完成。

2.1.3 拔管后的护理当患者达到拔管标准给予拔管后，密切观察患者有无憋气及胸廓起伏是否正常。若患者出现头面、颈、胸部肿大，按压捻发音，提示出现气胸，及时通知医生予以对症处理；观察拔管处伤口有无出现感染、渗血渗液等。本组1 例患者在拔管后4 h 出现前胸部少量皮下气肿，观察2 h 未进展，无其他症状出现，患者顺利出院。

2.2 负压吸引装置的应用负压吸引可促使脏层胸膜和壁层胸膜贴合，使肺复张、残腔缩小而逐渐解决肺漏气，是针对气胸或胸腔手术后肺膨胀不全的一种有效治疗方法。通常在肺破损、漏气严重、肺复张不良的情况下使用[6]。本组3 例Ⅲ级漏气的患者采用负压吸引，应用三腔胸瓶，连接负压，按医嘱调节负压的数值。2 例术后第1 天选择-10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）压力持续负压吸引，随时评估漏气的症状，分别在术后第5、8 天漏气症状降为Ⅱ级。复查胸片显示肺复张，改为普通胸瓶，于术后第8、16 天拔管；1 例患者同时伴有胸管周围及对侧胸壁皮下气肿，术后第1 天选择-20 cmH2O 压力持续负压吸引，术后第3 天，评估皮下气肿减轻，调节为-10 cmH2O压力，术后第5 天漏气症状降为Ⅱ级、胸片示肺复张，改为普通胸瓶，于术后第24 天拔管。使用负压吸引时，需严格按医嘱调节负压数值，保持有效的负压，密切观察患者的病情变化，及时给予处理。胸片显示肺复张良好后即可停止负压吸引，以减少患者的不适，尽早下床活动，加速康复。

2.3 胸腔灌注50%葡萄糖的护理灌注高渗葡萄糖的原理是通过其高渗性使胸膜间皮细胞內液的渗出受损，促使间皮细胞纤维化致胸膜粘连[7]。同时具有易获取、安全、廉价的优点。本组32 例患者给予50%葡萄糖60 mL 胸腔灌注。在灌注高糖之前，先注入利多卡因和地塞米松，以减少对胸膜的刺激，灌注后夹毕引流管2~4 h，指导患者改变体位，使药物尽可能覆盖均匀，黏附于胸腔的各个面，起到使胸膜粘合的作用。本组5 例Ⅰ级漏气的患者在术后第5~7 天灌注1 次后，漏气症状消失； 2 例Ⅱ级漏气的患者在术后第3 天开始灌注，到第10 次时漏气症状消失；余25 例患者平均灌注次数为5 次。灌注后密切观察患者是否有憋气、发热、胸痛的症状。本组1 例患者在灌注后20 min 出现憋气症状，立即打开引流管，症状缓解。第2 次灌注前，先将引流管夹毕1 h，患者未出现憋气，再行胸腔灌注，给予3 次灌注后漏气症状消失。

2.4 加强呼吸功能锻炼，促进肺复张 FEV1/FVC 低可能导致患者肺复张不全。且实质弹性较差不能很好地关闭肺表面的小破口，最终引起持续性漏气[8]。本组21 例术前FEV1/FVC＜80%的患者，采取加强呼吸功能锻炼的方式，改善患者的肺功能，促进肺复张。术前教会患者有效咳嗽、咳痰的方法，采用雾化吸入、爬楼梯及呼吸体操的方法提高患者的肺功能[9]。术后遵医嘱给予双鼻导管持续氧气吸入2~4 L/min。为了防止痰液黏稠引起患者剧烈咳嗽加重肺漏气，给予生理盐水6 mL 或乙酰半胱氨酸3 mg，雾化吸入每日2 次，每次15 min；32 例有吸烟史的患者，术后痰液黏稠不易咳出，遵医嘱给予氨溴索360 mg 以2 mL/h 的速度由静脉24 h 持续泵入，并将雾化吸入调整为乙酰半胱氨酸6 mg 每日3 次，帮助患者进行有效的咳嗽、咳痰；指导患者进行腹式呼吸、缩唇呼吸锻炼增加肺复张，避免吹气球等用力屏气动作，以免加重肺漏气；对3 例因不懂普通话，只会方言，沟通不畅的患者，通过动作示范和家属的帮助，患者掌握了呼吸功能锻炼的技巧，有效地改善了肺功能；4例患者因术后疼痛，未能达到有效咳嗽、咳痰的肺复张不良患者，经过疼痛评估及有效镇痛后，加快肺复张，促进PAL 的愈合。

2.5 控制基础疾病既往肺炎、肺结核、胸膜炎、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、长期服用糖皮质激素等，为肺术后出现漏气的原因[10]。本组发生PAL 的患者中有糖尿病史17 例，慢性阻塞性肺疾病史9 例，肺炎史8 例，胸膜粘连史1 例，肺结核史3 例。对合并糖尿病史的患者，每天监测空腹及三餐后2 h 血糖，指导低糖、低脂、少食多餐饮食。禁食期间遵医嘱给予葡萄糖加胰岛素液体输入，保持血糖的稳定，促进漏口愈合；对慢性阻塞性肺疾病的患者，遵医嘱针对性应用短效支气管扩张剂，加强呼吸功能的锻炼，提高患者的基础肺功能；对肺炎史的患者，遵医嘱合理使用抗生素，密切监测体温的变化，以防肺感染的发生而增加带管的时间；对肺结核的患者，做好预防措施，合理应用抗结核药物，避免肺部受损增加PAL的时间。本组1 例患者血糖控制不佳，遵医嘱给予胰岛素持续泵入，于术后第3 天血糖稳定，改为口服降糖药物。

2.6 强化营养支持治疗肿瘤外科患者中度以上营养不良发生率为32.4%[11]。营养状况差会影响到肺残端的愈合，增加PAL 的时间。因此对本组患者在给予静脉营养输入的同时，自术后清醒6 h 后开始给予少量温水，术后第1 天开始进食，从流质-半流-普食逐渐过渡，补充足量的维生素与蛋白质，增强体质；根据血清中白蛋白的数值，遵医嘱适当输入白蛋白。本组2 例患者术后第1～3 天由于镇痛药和麻醉药反应导致恶心、呕吐、进食差，遵医嘱给予甲氧氯普胺注射液20 mg 肌肉注射和托烷司琼药物静脉输入，增加静脉补充液体。患者于术后第4～5 天症状缓解，为PAL 的恢复打下良好基础。研究发现，BMI 低的患者更容易发生术后PAL[8]。本组BMI<19 kg/m2的患者7 例，遵医嘱给予静脉输入脂肪乳氨基酸（TPN），其中 3 例输入 10 天，2 例输入 12 天,1 例输入 13天，1 例输入14 天；指导患者健康饮食，多进食高蛋白、高维生素饮食,如牛奶、鸡蛋、瘦肉、蔬菜、水果等。营养状况改善后的手术治疗能减少PAL 的发生和促进PAL 的恢复。

2.7 指导早期活动术后早期下床活动是预防长期卧床并发症和促进患者康复的重要措施。长时间留置引流管会影响患者早期活动，增加术后感染的机会，而早期拔管（非必要置管）有助于患者加速康复[12]。指导患者早期活动至关重要。2018 年ERAS 中国专家共识及路径管理指南中指出，术后第1 天可开始下床活动，并建立活动目标，逐渐增加每日活动量[13]。在此理念上对于术后患者，全麻清醒后6～8 h即给予肢体运动，深呼吸等床上活动，24 h 后视患者情况扶其坐起并鼓励自行进餐或洗漱。在没有血栓、心律失常等并发症的条件下，一般术后24 h 协助床边捶腿、床边站立，以后则逐渐增加活动量，增加胸廓、肢体运动，增强肺功能锻炼等，促进心肺功能的恢复，促进肺漏气的愈合，缩短带管的时间。同时让家属参与到早期活动中。因为家属是术后患者的主要照顾者，家属对早期活动的认识直接影响患者术后首次早期活动的时间[14]。家属参与早期活动可以给予患者鼓励，进行陪伴、协助，有效建立患者战胜疾病的信心。本组1 例患者术后第1 天下床时出现心慌症状，立刻给予卧床休息，半小时后症状缓解，再次评估患者的情况后遵医嘱指导其下床活动，未再出现不适；其余患者在术后早期活动的指导下，均未出现不适症状，营养和体能均恢复良好。

2.8 心理护理肺部肿瘤手术后发生PAL，患者和家属需要承担很大的心理和经济压力。护理人员有针对性地开展健康教育，使患者和家属有心理准备，积极配合康复治疗；采取支持性心理治疗，恰当解释疑问，聆听、鼓励表述、暗示、转移注意力，以疏解和减缓患者和家属的焦虑和恐惧，增加患者康复的自我效能感。本组1 例患者需要再次行手术治疗，患者及家属心理负担重、担忧、消极，及时向其介绍手术的必要性，消除其心理负担，患者顺利完成手术；另1例患者因颈部和脸部皮下气肿严重，主诉自己像一个气球，担心会永远这样，无法正常生活，在给予有效的沟通、合理的解释后，患者增强了信心，积极配合各种治疗，于术后第15 天治愈出院。