结核性毁损肺并发细小病毒B19感染和重度血小板减少症一例的临床诊治分析

邱君克 潘晓鸿 汪彩红 毛敏杰

结核性毁损肺是指肺叶或一侧全肺发生广泛性干酪病变、空洞、纤维化和支气管狭窄或扩张，肺功能已基本丧失，药物治疗难以奏效，极易成为感染源而反复发生细菌或真菌感染[1]。细小病毒B19是细小病毒属成员之一，只感染人类，主要通过呼吸道传播，大多数感染患者无症状或仅伴轻微的非特异性疾病，如传染性红斑和多关节病综合征等，很少出现病情进展迅速的情况，但如果是免疫抑制患者感染，则极易引起贫血、血小板减少等并发症，甚至继发致死率极高的噬血细胞综合征[2]。经查阅文献，细小病毒B19感染并不少见，但在结核性毁损肺患者中的感染情况还未见报道。笔者现报道1例结核性毁损肺并发细小病毒B19感染、可疑继发噬血细胞综合征而死亡的患者，并对其临床诊治过程进行分析，为提高临床医师对结核性毁损肺并发凶险病症的认识提供参考。

临床资料

患者，女，20岁，因“咳嗽伴消瘦3个月，黑便15 d，加重伴鼻出血2 d”于2021年1月16日入住浙江大学医学院附属杭州市胸科医院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等基础疾病史，无药物及食物过敏史，无长期用药史。2019年5月体检时发现“肺部阴影”，但无症状而未进行诊治。

患者3个月前开始出现咳嗽，干咳为主，伴纳差、消瘦明显，无咯血等其他不适。曾服用中药治疗1周，具体不详。15 d前出现黑便，未引起重视。2021年1月15日因出现鼻出血就诊于当地医院，继而因血小板减少原因待查，消化道出血、鼻出血加重于当日转诊至省级医院。患者入院后即出现意识不清、血压降低、血氧饱和度下降，予紧急气管插管、机械通气治疗，在积极止血、输注红细胞悬液及血小板和血浆、补液、镇静镇痛、抑酸止血等治疗下出血渐止，血压逐渐平稳。当日检测血浆血管性血友病因子裂解酶(ADAMTS-13)活性值为58.86%(参考值：42.16%～126.37%；ELISA法)，ADAMTS-13酶活性抑制性抗体阴性(ELISA法)。第2日胸腹部CT平扫，提示两肺感染性病变，双肺上下叶实变，左肺毁损并胸腔积液，结核感染可能；脾脏稍肿大，肠管内容物密度增高。头颅CT未见异常。行骨髓穿刺液流式细胞术、支气管肺泡灌洗液病原微生物宏基因组检测(结果暂未报告)，因考虑“肺结核”转至我院。

入院体格检查：体温38.1 ℃，脉搏 122次/min，呼吸频率 23次/min，血压 134/69 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。消瘦贫血貌，体质量指数为14.69；经口气管插管，呼吸机辅助通气(吸入氧浓度为35%)，压力辅助模式[压力支持水平为16 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)]，潮气量为400～450 ml，经皮血氧饱和度为98%；全身皮肤散在瘀点瘀斑，左肺呼吸音低，右肺可闻及痰鸣音，余未见异常。

入院当日血常规检查发现，血红蛋白(56 g/L)、红细胞(1.97×1012/L)、红细胞压积(17.1%)、血小板(5×109/L)均低于正常值[分别为120～170 g/L和(3.5～5.0)×1012/L、20%～40%、(100～300)×109/L]，中性粒细胞百分比(91.8%)、红细胞分布宽度(16.5%)均高于正常值(分别为46.5%～76.5%和11.5%～14.5%)，淋巴细胞总数仅为200个/μl，余均正常。血生化显示：直接胆红素(8.6 μmol/L)、丙氨酸氨基转移酶(81 U/L)、天门冬氨酸氨基转移酶(160 U/L)、全量程超敏C-反应蛋白(71.44 mg/L)均高于正常值(分别为<7.1 μmol/L、9～50 U/L、15～40 U/L、0～3.3 mg/L)，总蛋白(58.2 g/L)、白蛋白(33.5 g/L)、前白蛋白(81 mg/L)均低于正常值(分别为65～85 g/L、40～55 g/L、170～400 mg/L)。凝血功能：凝血酶原时间(16.7 s)、国际标准化比值(1.41)、D-二聚体(21 542 μg/L)均明显高于正常值(分别为11～13 s、0.8～1.2、0～500 μg/L)。T淋巴细胞亚群检查：CD16+56+(2.25%)明显低于正常值(8%～20%)，CD4+(48.56%)略高于正常值(24.5%～48.5%)；免疫球蛋白IgA(3.83 g/L)、IgG (17.0 g/L)均高于正常值(分别为0.68～3.78 g/L、6.9～16.2 g/L)，补体C3(0.55 g/L)低于正常值(0.66～1.30 g/L)。结合省级医院检查结果，入院初步诊断：(1)继发性肺结核，双肺，涂(未做)，培(未做)，初治；(2)左侧毁损肺，呼吸衰竭；(3)重度血小板减少症，原因待查；(4)消化道出血，原因待查：肠结核？凝血功能障碍？(5)重度贫血；(6)蛋白质-能量营养不良；(7)肝功能异常。予异烟肼(0.3 g)+左氧氟沙星(0.5 g)静脉滴注(1次/d)抗结核治疗，哌拉西林他唑巴坦(4.5 g，3次/d)经验性抗感染治疗，重组人血小板生成素注射液(15 000 U，皮下注射，1次/d)促血小板生成，全肠外营养支持，奥美拉唑注射液(40 mg，静脉点滴，1次/d)抑酸护胃，复方甘草酸苷(40 ml，静脉泵入，1次/d)护肝，氨甲环酸氯化钠注射液(1.0 g，静脉点滴，1次/d)止血治疗，同时输注红细胞悬液、血小板和血浆。

1月17日，患者降钙素原定量值(0.539 μg/L)稍高于正常值(0.5 μg/L)，依据外院支气管肺泡灌洗液病原微生物宏基因组检测结果报告(分枝杆菌属序列数1175，相对丰度92.59%；结核分枝杆菌序列数194，相对丰度15.29%)可进一步明确结核感染，故加用硫酸丁胺卡那霉素注射液(0.4 g，静脉点滴，1次/d)抗结核治疗。考虑血小板减少可能与免疫因素有关，遂加用丙种球蛋白(20 g，1次/d，静脉点滴)封闭血小板抗体治疗6 d。1月18日，实验室检查报告：铁蛋白(1450.0 μg/L)明显高于正常值(12～150 μg/L)；抗核抗体谱和抗中性粒细胞胞浆抗体系列和抗心磷脂抗体均阴性；血浆鱼精蛋白副凝试验阴性；痰结核分枝杆菌rpob基因快速耐药及突变检测结果为结核分枝杆菌复合群阳性、利福平敏感，双肺继发性肺结核(初治)诊断明确。1月19日，患者肝功能好转，遂加用利福平(0.45 g，1次/d，静脉点滴)和乙胺丁醇片(0.75 g，1次/d，鼻饲)加强抗结核治疗。但患者呼吸机参数不高，为进一步评估肺部情况行床边胸部X线摄片(简称“胸片”)检查，提示两肺感染未改善、左侧肺毁损。同时，省级医院骨髓穿刺液流式细胞术结果也显示：未检测到明显急性白血病、非霍奇金淋巴瘤及高危骨髓增生异常综合征相关免疫表型异常证据，骨髓涂片细胞学检查提示造血良好，巨核细胞产板功能欠佳骨髓象，未发现有价值诊断线索。考虑丙种球蛋白已治疗3 d，患者血小板极度减少并未见好转，遂请我院血液科会诊，遵医嘱于1月20日再次行骨髓穿刺及活检、送检结核病相关检查及病原微生物宏基因组检测，以排除骨髓结核及其他感染性疾病。

1月20日17时，患者气道出血逐渐增多，呼吸急促，氧合指数渐进下降，纯氧吸氧下经皮血氧饱和度也仅为70%～80%，腹隆明显，皮下出现整片瘀斑，血压下降，予大剂量去甲肾上腺素(2 μg·kg-1·min-1)维持血压，血乳酸值达到7.0 mmol/L(正常值为0.5～1.7 mmol/L)，患者氧合指数无法维持，予急诊行体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)治疗，静脉-静脉模式，转速2500次/min左右，血流量3 L/min，气流量4.5 L/min。患者无尿，代谢性酸中毒明显，予ECMO外接连续性血液净化治疗，连续性静脉-静脉血液透析滤过模式，局部枸橼酸抗凝，超滤300～400 ml/h，外周补充钙剂及碳酸氢钠针剂；余治疗同前。1月21日，患者病情缓解，乳酸值降至2.9 mmol/L，去甲肾上腺素剂量下调至0.6 μg·kg-1·min-1。骨髓液病原微生物宏基因组检测报告为人类细小病毒B19，序列数为1808，相对丰度为33.28%，未见分枝杆菌和EB病毒；骨髓液结核分枝杆菌rpoB基因快速耐药及突变检测为结核分枝杆菌复合群阴性。

1月22日上午，患者突然出现气道大量出血，血压再次下降，呼吸机流速变差，腹胀明显，降钙素原明显升高，遂增加去甲肾上腺素剂量，加用卡泊芬净针[50 mg(首剂70 mg)，静脉点滴，1次/d]和替考拉宁(400 mg，静脉点滴1次/d，前3剂2次/d)抗感染治疗，并紧急行床边胸片检查，示右侧胸腔出现气胸并肺压缩约50%，予紧急右侧胸腔闭式引流，但患者心率、血压进行性下降，虽经肾上腺素静推、心脏胸外按压30 min，患者自主心律未能恢复。1月27日痰结核分枝杆菌培养报告：7 d见分枝杆菌生长。2月1日，骨髓穿刺结果报告：增生尚可的骨髓组织，有核髓细胞约占55%，原幼细胞未见活跃增生，粒系细胞增生一般，中性晚幼粒细胞易见；红细胞系增生欠活跃，原幼细胞为主；巨核细胞系增生尚可，产血小板功能下降；淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞未见明显异常分布。3月8日，骨髓液结核分枝杆菌培养报告：42 d未见分枝杆菌生长。

讨 论

结核分枝杆菌诱导的免疫应答机制及参与因素十分复杂，目前认为T淋巴细胞介导的细胞免疫应答在其感染及发病过程中发挥关键作用[3]，表现为反复感染患者的免疫细胞计数有不同程度降低。陆霓虹等[4]研究发现，结核性毁损肺患者的T淋巴细胞计数明显低于继发性肺结核患者和健康志愿者。张锋等[5]还发现重症结核病患儿的CD3+和CD4+T淋巴细胞的比率均明显低于普通结核病患儿，与Amaral等[6]认为CD4+T淋巴细胞功能的抑制参与了重症结核病的发生发展、重症结核病的发病机制与T淋巴细胞存在密切关系的结论一致。本例患者仅20岁，无任何基础疾病、慢性病、HIV感染，仅在2019年5月体检时发现“肺部阴影”，但因无症状而未进行诊治，直至3个月前出现咳嗽、纳差伴消瘦明显，入院时的淋巴细胞总数仅为200个/μl，较很多艾滋病患者还低，且CD16+56+明显低于正常值，提示该患者细胞免疫功能已严重受损，极易出现机会性感染[7]，认为极有可能与“肺部阴影”致重症结核性毁损肺的病程进展有关。

细小病毒B19是一种单链DNA病毒，属于细小病毒科红细胞病毒属，对人红系祖细胞有特殊的趋向性，是其天然宿主细胞，可导致纯红细胞再生障碍，骨髓中可见巨大原始红细胞，这可能与红细胞及其前体细胞上有较高密度的细小病毒B19细胞受体(即P抗原)有关[8]。虽然约50%和90%以上的感染者可在15岁和老年期检测到该病毒IgG阳性，但可能因宿主年龄、血液学状态和免疫状态不同，细小病毒B19感染的临床表现程度不一，大多数感染患者为无症状或症状轻微，临床检测及诊断并不多见，目前仅见于免疫功能缺陷患者感染的一些报道。在现有免疫抑制患者感染细小病毒B19的报道中，部分患者可出现贫血、皮疹、关节病、全血细胞减少或血小板减少症等慢性病毒血症[9]，甚至器官浸润性疾病(如心肌炎、肝炎、肺炎、肾小球肾病、血管炎和神经系统疾病等)或噬血细胞综合征[10]。对于细小病毒B19感染致血小板减少的原因，有研究认为，可能与其产生的非结构蛋白(NS-1蛋白)可免疫介导针对巨核细胞的细胞毒效应和抗血小板抗体的产生有关，但具体机制仍不清楚[11-13]。目前，细小病毒B19感染尚无特效抗病毒药物，大剂量丙种球蛋白冲击治疗是其主要治疗措施，常用剂量为400 mg·kg-1·d-1，疗程5～10 d[14]。Heegaard等[15]报道了6例细小病毒B19引起的特发性血小板减少性紫癜，其中，3例儿童接受丙种球蛋白治疗后血小板好转时间分别为10 d、5周和8周。

噬血细胞综合征又称噬血细胞性淋巴组织细胞增多症，是一种死亡率极高的疾病，早期常并发弥散性血管内凝血、肝功能异常等严重临床病症，如未接受及时治疗，患者可在轻度症状2～6周后突然出现病情急剧加重，死亡率可达80%[2,16]。但随着“HLH-1994/2004标准”治疗方案的引入，该病总生存率已达到75%以上[17]。噬血细胞综合征病因复杂，疾病严重程度不一，常继发于各种病毒、细菌、真菌、原虫等感染，病毒感染是其最常见诱因，尤其是疱疹病毒中的EB病毒[16]，但极少继发于细小病毒B19感染。又因临床表现缺乏特异性，极易因误诊、漏诊、诊断不明而延误诊治。继发于感染的噬血细胞综合征应积极寻找感染源，尽早确诊。积极抗感染、大剂量糖皮质激素和免疫球蛋白冲击治疗是其早期治疗方案，部分患者病情可得到控制，当病情较为危重时可行血液净化支持治疗；但若效果不佳，可进一步行化疗或骨髓移植。

目前，尽管需要重症监护治疗的结核病患者仅占结核病住院总患者数的1%～3%，然而因重症结核病需机械通气的患者院内病死率(25.9%～81.0%)明显高于因其他感染而行机械通气的患者[18]，因此，ECMO呼吸循环支持技术也得以应用于肺结核所致的呼吸衰竭治疗中，且获得了良好结局，但应用时间明显长于其他原因的呼吸衰竭患者[18-21]，其相关机制和使用效果还有待进一步研究。

本例患者入院时有发热、重度贫血、细胞免疫功能缺陷、营养不良、肝功能异常、结核性毁损肺、呼吸衰竭，伴有持续的鼻腔、气道和消化道出血，重度血小板减少症，凝血功能异常，提示患者病情危重，自发性出血风险极高，明确血小板极度低下的原因是诊治效果的重中之重。结合ADAMTS-13酶活性正常，无溶血性贫血相关表现，可基本排除血栓性血小板减少性紫癜。尽管外院进行了骨髓穿刺液流式细胞术和病原微生物宏基因组检测，但结果仅支持分枝杆菌感染、排除白血病等原发性血液肿瘤性疾病，未能提供更多的诊断线索。为进一步排除骨髓结核或其他感染性疾病，找寻本例患者重度贫血、血小板减少、凝血功能异常的原因，笔者于入院第4天再次行骨髓穿刺活检、骨髓液病原微生物宏基因组检测和结核相关检查，结果排除了骨髓结核，并提示并发人类细小病毒B19感染。而骨髓穿刺活检显示“红细胞系中以巨大原幼细胞为主，缺乏晚幼红细胞”的结果则认为是骨髓受到细小病毒B19侵犯的病理改变，是患者出现重度贫血的主要原因。但由于细小病毒B19感染多数临床表现轻微，也无针对性抗病毒治疗药物，救治过程中并未对该病毒感染进行特殊处置。

对于本例患者血小板持续低下，笔者结合当前临床资料(发热、脾大、血细胞减少累及二系以上、铁蛋白≥500 μg/L)[22]，认为极有可能与细小病毒B19感染继发噬血细胞综合征有关。但由于细小病毒B19感染后继发噬血细胞综合征临床少见，医者在救治过程中对这一严重并发症认识不足，未能早期依据患者相关临床表现及时送检外周血自然杀伤细胞活性和血清可溶性CD25水平以排查噬血细胞综合征，但笔者针对患者病情在抗结核、抗感染、输注红细胞悬液及血小板和血浆等对症治疗的基础上，及时使用了大剂量免疫球蛋白冲击治疗和血液净化支持治疗，符合细小病毒B19感染和噬血细胞综合征的治疗方案，并在患者呼吸衰竭进一步加重后及时应用ECMO呼吸循环支持技术，使患者病情得以缓解，为患者精准治疗争取到了时间。但由于患者为重症肺结核及左侧肺毁损，已存在呼吸衰竭，并伴有极高的出血危险，在右侧肺突然出现气胸导致肺功能基本丧失，在血小板依旧明显低下、凝血功能未能改善的情况下，患者最终因难以纠正的呼吸衰竭、气道和消化道大量出血而死亡，但这也可能与噬血细胞综合征致病情快速恶化、ECMO呼吸循环支持技术引起肺出血导致不可逆的肺损伤[23]有关。

综上所述，对于结核性毁损肺并发血小板明显减少的患者，须积极寻找血小板减少原因，对于同时出现细胞免疫功能抑制的患者，应考虑是否并发了机会性感染，骨髓液病原微生物宏基因组检测可以在早期诊断上提供帮助。对于并发机会性感染的结核性毁损肺患者，当出现难以纠正的原因不明的血小板减少症时，应高度警惕噬血细胞综合征，尽快送检相关检查及多次复查骨髓穿刺查找噬血细胞，以尽早诊治。而对于本例后期因呼吸衰竭而行ECMO呼吸循环支持技术治疗，虽属个案报道，但对其进行经验总结，可为重症结核病的救治提供临床诊疗指导。