政策导引和治疗规范提升尿毒症透析患者生活质量

杨黎明，刘玲，高峰巍

(1.同济大学附属上海市第四人民医院肾脏科，上海 200433； 2.上海曲阳医院肾内科，上海 200092)

慢性肾脏病的防治已成为全世界面临的公共卫生问题之一，中国有100万～200万尿毒症患者[1]。尿毒症的治疗80%以上以肾脏替代疗法透析为主[2]，包括血液透析和腹膜透析，而肾移植由于肾源因素受到限制。

党的十九大提出了“实施健康中国战略”的重大方针，为规划健康中国长远发展战略、完善人民群众的全方位健康，这一大政方针同时也惠及尿毒症透析患者，进而提升了这一特殊人群的生活质量。随着医学模式的转变，提高透析患者的生活质量将是国内外专家学者和大众关注的重点，在政策扶持、行政规范、医疗服务和人文关怀诸多领域的共同努力下最终使患者回归社会：鼓励患者参与力所能及的工作，提高自身价值，改善经济状况，树立战胜疾病的信心，对提高患者生活质量具有重要意义。现就政策导引和治疗规范提升尿毒症透析患者生活质量的相关问题进行探讨。

1 透析管理与卫生行政法规等政策的保障

1.1血液透析方面 随着我国血液净化工作迅速开展，国家卫生行政部门为规范血液净化的质量管理和质量控制制订了血液净化相关的系列管理规定，2005年卫生部印发《血液透析器复用操作规范》，2009年中国医院协会血液净化中心管理分会颁布《血液透析质量控制管理规范(草案)》，2009年国家卫生部制订《血液透析室建设与管理指南(征求意见稿)》，2010年国家卫生部发布《医疗机构血液透析室基本标准(试行)》《医疗机构血液透析室管理规范》《关于开展血液净化病例信息登记工作的通知》和《血液净化标准操作规程(2010版)》及2010年中国医院协会血液净化中心管理分会发布《血液透析质量控制和管理指导原则》；2020年国家卫生健康委医政医管局委托国家肾病学专业医疗质量管理与控制中心组织全国专家修订《血液净化标准操作规程(2020版)》[3]等文件，以指导和规范我国的血液净化工作。上述相关的系列标准和法规确立了血液净化的质量控制和质量管理标准，也确保了感染防控、人员配备和培训的规范化管理[4]。

1.2腹膜透析方面 2011年，卫生部办公厅下发关于做好腹膜透析有关工作的通知(卫办医政函〔2011〕549号)文件，在国家卫生部领导下由中华医学会肾脏病学分会组织专家编写了《腹膜透析标准操作规程》[5]，为普及腹膜透析知识和技术，在全国开展腹膜透析医疗机构医务人员的规范化培训：我国有24个省市自治区腹膜透析质量控制中心举办了学习《腹膜透析标准操作规程》和技术推广学习班，各学习班成员同时在北京大学第一医院等31家医院(第一批卫生部腹膜透析示范中心)进行见习；按照《腹膜透析标准操作规程》，在全国进一步推进和提升了腹膜透析工作。以上相关政策的制订并有效地执行，使尿毒症患者的透析质量规范得到根本的保证，提高了透析患者的生活质量。

2 透析管理和网络系统登记系统的建立

建立全国或地方慢性肾脏病登记制度，对中国终末期肾病流行现状进行评估和尿毒症的流行病学监测，规范两种透析治疗的临床应用，鼓励研究机构及临床单位开展两种透析治疗的经济学评价和技术评估研究以提高尿毒症透析患者的生活质量。

随着我国经济的发展和国家加大对医疗保险的投入，中国血液透析治疗学的迅速发展，透析领域也呼吁设立、建设网络登记系统。1999年前各项登记工作以局部登记或调查形式出现，如1996年上海交通大学医学院附属仁济医院在国内第一个进行腹膜透析患者登记工作，随后又率先成立血液透析质量控制中心，并在国内首次建立透析电子登记系统，负责统计上海市透析登记数据[6]。1999年，中华医学会肾脏病分会发起第1个终末期肾病登记项目[7]。中国医院协会血液净化中心管理分会在2008年底进行了1项调查，截至2007年底，在透析患者(血液透析和腹膜透析)中尿毒症患者65 074例[1]；2010年5月我国建立了基于互联网平台的全国血液净化病例信息登记系统(Chinese national renal data system，CNRDS)，在全国范围内推广开展血液透析登记工作。CNRDS登记数据显示，2014年12月31日我国血液透析总人数为339 748例[8]；截至2018年12月，我国腹膜透析总人数已达86 264例[9]。随着大数据时代的来临，我国肾脏病学者建立了中国规范化透析登记系统，CNRDS系统已在全国超过6 000家透析中心实现落地应用，系统数据量大、信息涵盖广，已成为世界范围内内容最丰富的肾病数据库，其意义在于通过系统进行数据分析，全面了解中国透析人群的流行病学特征、掌握透析患者的基线和随访数据，获得透析患者生活质量、透析龄及相关影响因素等信息[8]。这标志着尿毒症透析数据登记工作迈出了里程碑式的重要一步，为制订尿毒症防治政策提供了参考资料和科学依据。

3 依据临床指南开展治疗工作

通过对中国尿毒症透析人群的流行现状分析及治疗经验的总结，我国肾脏病工作者遵从尿毒症透析临床实践治疗指南，在透析治疗工作中达到质控要求和应用标准，提高透析水准。相关的系列临床实践治疗指南和规范如下：2002年美国国家肾脏基金会所属“肾脏病预后质量倡议(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，K/DOQI)”工作组发布的“慢性肾脏疾病的评估、分期的临床实践诊疗指南”明确了慢性肾脏疾病定义，制订了慢性肾脏疾病分期评估与管理的概念性框架[10]，并于2004年夏天在北京举行了慢性肾脏病治疗会议；2006年改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative,KDOQI)更新了血液透析充分性指南、2012年“肾脏疾病·改善全球预后(Kidney Disease·Improving Global Outcomes，KDIGO)”组织发布慢性肾脏疾病评估和管理的临床实践指南、2015年KDIGO发布KDOQI血液透析充分性临床实践指南(更新版)、2016年11月中国腹膜透析置管专家组发布《中国腹膜透析置管指南》和2020年国际腹膜透析协会发布《关于腹膜透析治疗成人急性肾损伤指南》等一系列临床实践指南。

我国肾脏病工作者立足于循证医学证据评估，认识到指南是基于充分的循证医学基础和高质量的临床研究数据达成，具有引领透析临床实践的重要作用，从而能达到更高的透析管理水准；也旨在与国际接轨，以加强系统管理，减少并发症的发生，实现改善和提高透析患者生活质量的目标。

4 大病医保制度的实施

近年来我国尿毒症发病率增幅较大，如何统筹国家、社会的医保资源，减轻患者个人的经济压力是一个严峻的考验。2012年前，由于医疗保障体系的保障力度有限，出现“因病致贫”和“因病返贫”现象[9]，不同地区和保险之间的尿毒症透析医疗保险方案设计不同；在同一地区不同筹资单位的支付标准不同，透析治疗费用对于绝大多数患者家庭可能是“灾难性支出”，尤其在农村，患者往往难以承担透析治疗费用，相当一部分患者只能等待死亡[11]。因此，相关研究机构和临床医院就两种透析治疗方法(即血液透析和腹膜透析)的技术应用、费用和支付情况做出分析，依据全国CNRDS数据分析，提出相关政策建议，为卫生部门制订有关政策提供依据和协助医保部门制订适宜的支付方式提供实证基础。

针对这一情况，在2012年度《政府工作报告》中，温家宝总理正式提出了“全面推开尿毒症等8类大病保障”，为尿毒症透析患者带来福音。通过政府的社会保障政策惠及至尿毒症等8类大病人群，推开了大病保障工作，视作改善民生的重要任务；并认真执行新型农村合作医疗，即由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的新型农民医疗互助共济的新型农村合作医疗保障模式[12]。

随着我国全民医保体系的逐步健全，全面推开大病的社会保障体系，尿毒症透析治疗纳入了特殊大病范畴[13]，医保政策的支持力度成为尿毒症患者生活质量的重要影响因素，目前尿毒症救治率大幅度提高。

5 关注和提升尿毒症透析患者生活质量

随着生物-心理-社会医学模式的建立，尿毒症透析治疗的目的不仅在于提高患者的透析龄，更应着眼于提高透析患者的生活质量和促进心理健康。长期透析可能引起较多并发症，影响患者生活质量，因此应重点关注和提升终末期肾病长期透析患者的生活质量。

关于生活质量评判有两大方面：①主客观调查表，采用Volkswagen模式制订和Karnofsky指数作为生活质量评价方法，也是国外常用且可靠的方法；肾脏病调查表中涉及的均为尿毒症患者普遍关注、较为敏感的问题。肾脏疾病生活质量简表(kidney disease quality of life short for 1.3，KDQOL-SFTM1.3)(2008年)分值越高，患者生活质量越好，最高100分，最低0分；KDQOL-SFTM1.3是国际上专门用于评估肾脏病与透析人群的健康相关生活质量量表，具有较高的信度和效度[11]。KDQOL-SFTM1.3包括肾脏病与透析相关生活质量和一般健康相关生活质量(SF-36)两部分，共计80项。②透析充分性指标，总体评估透析充分性的内容，包括心理健康、营养状况、干体重、血压、蛋白分解率、贫血、心功能指标、骨关节病变、中小分子物质清除率等[14]；其相关影响因素同样涉及家庭支持、心理因素、营养因素、健康教育和运动疗法。

目前关注尿毒症透析患者的生活质量各项指标是各透析中心定期检测和评估的主要内容，同时生活质量的达标程度是评价透析中心质量水平的标准，也是每年2次的质量控制中心检查考核的重要目标。目前尿毒症患者透析龄明显提高，有的患者透析龄为20～30年，大部分人回归社会。

6 重视和鼓励尿毒症透析患者回归社会

医学科学技术不断发展、透析技术的成熟、专业技术人员业务水平的拓展，提高了尿毒症透析患者的生活质量。同时需要重视尿毒症透析患者回归社会的问题，帮助这一弱势群体克服回归社会的不利条件(如社会阻力、经济困难、医疗原因、家庭因素和信念缺乏)，通过改善回归社会的各项措施(如科普宣传、政策落实、人文关怀、经济支持、家庭支持、提升信念和良好的医患关系[15])使患者回归社会并真正融入社会生活。

目前尿毒症透析患者的生活质量从根本上得以改观，肾脏病工作者、全社会和政府主导部门都要重视和鼓励尿毒症透析患者回归社会。回归社会的形式多样，对于中青年患者，鼓励他们参与正常工作或学习，临床上很多透析患者可以一边进行透析治疗，一边坚持正常的工作或学习；对老年患者，鼓励他们参与多种社会活动，如广场舞运动、居委社区活动及亲朋好友间的社交活动，包括通过微信、电话、网络的交流，最终实现回归社会的目标。