上消化道黏膜下肿瘤内镜治疗分析

吴佳琪 李为民 李国栋*

上消化道黏膜下肿瘤起源于黏膜上皮层以下，主要包括黏膜下层、固有肌层等起源的肿瘤，以胃肠道间质瘤及平滑肌瘤最常见，患者因体检或其他疾病检查时发现［1］。大部分消化道黏膜下肿瘤被认为是良性的，但仍有一小部分有恶性倾向。传统的治疗方法包括外科开放手术及腔镜手术，疗效确切但创伤较大，术后并发症发生几率高。随着消化内镜技术的发展，内镜下切除治疗已成为上消化道黏膜下肿瘤的主要治疗方式。本文分析经内镜治疗消化道黏膜下肿瘤的效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 2018 年1 月至2019 年10 月本院诊断为上消化道黏膜下肿瘤患者60 例。其中男23 例，女37 例；年龄20～69 岁，平均年龄52 岁。其中食道10 例，贲门8 例，胃体及胃底42 例。起源于黏膜下层31 例，固有肌层29 例。肿瘤直径≤20 mm 52 例，>20 mm 8 例，平均14 mm。

1.2 术前准备 内镜下治疗前患者除完善术前检查、血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、心超外，需完善超声内镜、CT 等检查，初步判断肿瘤起源、大小、浸润深度、性质、有无淋巴结转移等。术前禁食>8 h，手术在气管插管全身麻醉下进行，由麻醉师评估耐受后方可手术。术前所有患者签署知情同意书，告知风险及获益。

1.3 手术器械 电子胃镜奥林巴斯（GIFQ260J），IT 刀（KD-610L），Hook 刀（KD-620LR），内镜用注射针奥林巴斯（NM-200L-0425），微创圈套器（MTN-PFS-E-24/23），止血夹波士顿（M00522610 2261），ERBE 电切装置及APC300 氩离子凝固器，热活检钳（FD-410LR），CO2气泵，透明帽等。

1.4 治疗方法 采用内镜黏膜下剥离术（ESD）、内镜黏膜下挖除术（ESE）、内镜下全层切除术（EFR）、内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术（STER ）。（1）ESD 及ESE：先用氩离子凝固器（APC）在病灶边缘0.5～1.0 cm 进行电凝标记，于病灶边缘注入亚甲蓝生理盐水注射液，切开肿瘤外侧黏膜，根据肿瘤的深度，确定剥除或者挖除肿瘤，保持瘤体完整。切除病灶后的创面予氩离子血浆凝固术APC 止血，肌层有损伤的创面，予金属钛夹闭合。（2）EFR：起源于固有肌层深层或与浆膜层紧密黏连无法分离的肿瘤行内镜下全层切除术。先用APC 在病灶边缘0.5～1.0 cm 进行电凝标记，于病灶边缘注入亚甲蓝生理盐水注射液，勾刀切开黏膜层及黏膜下层，找到肿瘤后将其与周边固有肌层及浆膜层尽可能分离后行内镜下全层切除。予创面凝固止血后大钛夹夹闭创面。手术过程中，患者有气腹症状，使用腹腔穿刺针排气。（3）STER：在距黏膜下肿瘤近口直线距离3～5 cm的位置注入亚甲蓝生理盐水注射液，勾刀切开黏膜层形成1.5～2 cm 切口，内镜沿切口进入黏膜下，逐步分离黏膜下层及固有肌层，根据需要补打亚甲蓝生理盐水注射液及止血，形成黏膜下纵行隧道，找到肿瘤后，与周围组织剥离，将肿瘤完整切除，予APC 及热活检钳处理出血灶及可见小血管，生理盐水冲洗隧道，吸尽隧道残留气体及液体，最后用钛夹夹闭切口。（4）60 例手术中，ESD及ESE34 例，EFR 8 例，STER 18 例。其中1 例胃体黏膜下肿瘤ESE 术中因肿瘤过大，导致穿孔无法内镜下修补，转普外科治疗。

1.5 术后处理 根据手术情况，术后禁食1～3 d，密切观察患者出血、腹痛腹胀、发热等情况，予抑酸、止血、抗感染、补液治疗。无明显不适后予温凉流质饮食，观察3～7 d 病情稳定后出院，出院后口服质子泵抑制剂8 周，嘱3～6 个月复查胃镜及腹部CT，了解恢复及复发情况。

1.6 标本处理 将切下的病变组织平铺测量大小，福尔马林固定后送病理科行HE 染色及免疫组化。其中间质瘤27 例，平滑肌瘤15 例，异位胰腺9 例，脂肪瘤3 例，颗粒细胞瘤2例，神经鞘瘤2 例，良性囊肿2 例。

1.7 随访 58 例患者完成随访，随访时间3～12 个月，未发现复发和转移。

2 讨论

随着内镜检查及体检的普及，上消化道黏膜下肿瘤患者逐年攀升，既往多建议患者随访或外科手术切除。消化内镜技术的发展使消化道黏膜下肿瘤的处理愈加方便及安全。因对肿瘤的恐惧，部分随访患者也要求行内镜下切除术。临床上根据黏膜下肿瘤位置、大小、深度，有ESD、ESE、STER、EFR 等不同内镜治疗方式。

ESD 可以实现一次性完整剥离较大的黏膜下肿瘤，周平红等［2］应用ESD 术治疗10 例固有肌层来源的消化道黏膜下肿瘤，除1 例转外科手术外，余9 例均取得良好成效，证实ESD 是一种安全、有效的治疗方式。ESE 是由ESD 技术上发展而来的，是ESD 的一个延伸，其能切除位于固有肌层的肿瘤［3］。本资料中34 例行ESD 及ESE 手术，其中1 例术中因瘤体较大，无法完整切除，转外科行胃大部切除术。其余均取得良好效果，未发生术中穿孔及术后出血等情况。

当病变位于食道固有肌层特别是固有肌层深层时，由于缺乏浆膜层，传统的ESD 术易造成穿孔及出血，术后较大概率出现纵隔气肿、气胸等并发症。YE 等［4］采用STER 治疗60例食道固有肌层的上消化道黏膜下肿瘤，均取得良好效果。在后期的随访过程中未发现残留及复发情况，证实STER 对固有肌层的上消化道黏膜下肿瘤的治疗，是一种可行、安全、有效的方法。本资料中食道黏膜下肿瘤18 例，其中9 例位于固有肌层，最大直径4.5 cm，均采用STER 术。术后无穿孔及出血，禁食2 天均可开放流质饮食。但由于隧道操作空间、食管管腔面积等影响，STER 对长径大的黏膜下肿瘤的安全性需要进一步临床研究。

位于固有肌层深层与浆膜层紧密黏连的肿瘤，若采取ESD 术，极大增加穿孔概率。随着内镜技术的发展及止血夹的广泛熟练运用，当穿孔后，可以及时行内镜下修补。EFR是ESD 的一种延伸，使得内镜下的操作不再受肿瘤深度的影响［5］。本资料中采用EFR 治疗8 例，均位于胃底固有肌层，成功率为100%。其中6 例有术后发热，体温最高38.5 ℃，给予抗感染及对症治疗1 天后好转。赵飞等［6］通过分析52 例行EFR 治疗患者，术后无迟发性出血及穿孔发生，术后3～6个月复查胃镜，病灶消失，创面愈合佳。与本资料结果一致。

综上所述，经内镜上消化道黏膜下肿瘤切除术是一种有效且安全的方法。随着医疗器械的不断发展，内镜医师操作更加规范及熟练，经内镜黏膜下肿瘤的治疗会更加微创、高效。