浅谈我国结核病与糖尿病共病治疗管理现状

邓国防 成诗明

结核病是严重危害人民身体健康和生命安全的传染性疾病，是全球重大的公共卫生问题之一。世界卫生组织(WHO)[1]报告，2019年全球潜伏性结核感染人群接近20亿，新发结核病患者996万例。自2007年以来，结核病位居单一传染性疾病死因之首。我国是全球结核病高负担国家，全年新发结核病患者约83.3万例。糖尿病是慢性非传染性疾病中第三大威胁人类健康的疾病，位列全球第七大死因；2017年全球估计约有4.25亿例糖尿病患者[2]。我国是世界上糖尿病患者最多的国家，根据报告2018年20～79岁人群中糖尿病患者达1.16亿例。糖尿病患者是发生结核病的高危人群，而活动性结核病作为感染因素又可加重糖尿病。因此，糖尿病患病率的增长不但增加结核病的发病风险，还对结核病的治疗管理构成挑战。为了加强结核病并发糖尿病的防治策略，提高疾病预防控制机构(简称“疾控机构”)和医疗机构对结核病与糖尿病共病治疗管理的认识，笔者就目前我国结核病与糖尿病共病治疗管理的现状概述如下。

一、我国结核病与糖尿病共病的治疗现状

目前，我国结核病与糖尿病共病的治疗没有针对在两病共患特点基础上的标准化治疗方案，主要原因是没有对结核病与糖尿病共病患者治疗方案进行大样本前瞻性随机队列研究，且国际上也缺乏高级别的类似研究，无论是对抗结核药品敏感结核病还是耐药结核病都基本沿用普通人群的化疗方案，故以下几点值得提出进行探讨。

1.对抗结核药品敏感结核病的治疗方案：WHO[3]2017年相关指南和国际防痨和肺部疾病联合会(International Union Against Tuberculosis and Lung Disease，The Union)[4]2019年相关指南中均没有对结核病与糖尿病共病提出单独的治疗方案。因此，一般情况下，对于结核病与糖尿病共病患者仍按照6个月标准抗结核药品治疗方案(2H-R-Z-E/4H-R)进行治疗。若出现以下情况建议延长疗程[5]：(1)强化治疗2个月末痰抗酸杆菌检查仍为阳性者；(2)肺部病变广泛、产生空洞者；(3)血糖控制差、对治疗的反应不明显者。推荐化疗方案：2H-R-Z-E/7～10H-R-E[6]，抗结核药品治疗总疗程应为9～12个月。但已有研究提示，在不改变药品组合的情况下，适当延长抗结核药品治疗疗程(9个月)较标准疗程(6个月)在某些状况下可能更有效[7]。由此看来，目前仍没有更多循证医学证据表明9～12个月的治疗方案明显优于6个月的标准治疗方案。因此，有必要进行大样本前瞻性随机队列研究，以回答这一科学问题。

2.耐药结核病治疗方案：由于我国同样没有开展糖尿病患者人群并发耐多药结核病的治疗方案随机对照研究，故也没有针对此类患者人群特点的标准化治疗方案。现仍然建议参考2020年《WHO耐药结核病整合指南》[8]和中国防痨协会《耐药结核病化学治疗指南(2019年简版)》[9]等相关指南制定抗结核化疗方案。众所周知，由于糖尿病本身易引起脏器功能损伤，以及治疗过程中较易导致不良事件发生；因此，制订耐药结核病化疗方案时需要进行可能的风险评估并注意规避可能发生的风险。

3.降糖治疗：降糖药物的选择应根据循序渐进的原则，并注重个体差异。根据《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[10]，由于二甲双胍有广泛的使用经验、极低的低血糖风险、效果好、低成本，且有独立于血糖外的抑制结核分枝杆菌效果，可改善结核病预后，故对于2型糖尿病(T2DM)，如无禁忌建议起始首选二甲双胍治疗。如果应用二甲双胍仍不能取得满意效果或者有应用二甲双胍禁忌的患者，可以选择或加用糖苷酶抑制剂(AGI)、促泌剂、噻唑烷二酮类(TZD)或磺脲类衍生物。使用磺脲类衍生物需注意低血糖风险，以及与利福平的相互作用[11]。而目前国内在结核病与糖尿病共病患者的降糖治疗上，多数学者建议在抗结核药品治疗的强化期首选胰岛素，在胰岛素降糖效果不佳时再联合使用口服降糖药，以利病情控制、病灶吸收和减少不良反应。这些传统观点的科学依据不足却一直沿用至今，然而国外较多文献和The Union[4]2019年指南都提出了降糖治疗的不同指导意见，即首选二甲双胍等口服药物，若降糖效果不理想时再使用胰岛素。综上所述，我国目前在应用降糖药物的选择上仍没有统一建议，而本期《中国防痨杂志》发表的《结核病与糖尿病共病的治疗管理专家共识》可进一步规范其临床应用。

4.营养治疗：合理的营养供给是影响疾病进程和预后的重要治疗措施。对于结核病与糖尿病共病患者而言，均应根据其营养状态提供合理的营养咨询，制定营养治疗处方，并贯穿整个疗程。但我国营养治疗在结核病与糖尿病共病患者中起步较晚，还没有形成专科特色，还有相当部分结核病专科医院没有设立营养科或专职营养师，尚难以保证对患者实施合理科学的营养治疗。

二、我国结核病与糖尿病共病的管理现状

目前，结核病与糖尿病共病患者的管理主要是强调对纳入治疗的活动性结核病患者进行规范化管理，较少强调在结核病专科医院实施糖尿病的综合管理模式。例如，在结核病的传染期与非传染期、血糖控制不佳、出现糖尿病并发症时应该如何进行规范管理仍然没有路线图。结核病与糖尿病共病患者的管理内容应包括：开展治疗前进行结核病与糖尿病共病方面的健康教育；在治疗过程开始时即确定治疗管理方式；积极开展患者治疗管理；按照不同的管理方式，结核科和内分泌科需同时对患者在治疗过程中进行不同频度的随访评估，以及治疗结束后继续进行定期随访和监测[12]。关于血糖管理，需要考虑到结核病本身的特点，结核病与糖尿病共病患者在结核病治疗期间的血糖控制目标值定为：糖化血红蛋白(HbA1c)<8.0%。空腹血糖<10 mmol/L，非空腹血糖<11.1 mmol/L。强调血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，建议优先推荐HbA1c作为血糖控制的金标准，降糖治疗之初每3个月检测1次，血糖达标后可每6个月检测1次。但我国相当多数的结核病定点医疗机构医务人员目前仍未对此类患者进行规律的血糖管理和监测，需要进一步加强宣传教育并提高认识。

有研究显示，通过对结核病与糖尿病共病患者进行多学科团队参与的规范化和标准化管理——结核科医生对患者进行结核病诊治；内分泌科医生准确分析血糖情况，正确指导饮食和用药控制血糖；皮肤科、血管外科等相关科室的医生指导控制一些常见的潜在性并发症的发生。如此进行多学科团队参与的规范化管理，可增强患者对疾病和健康的认知能力，改善患者的不良心理状况，提高患者的治疗依从性，促进康复，从而提高患者的生活质量[13]。但要实现多学科团队参与的规范化管理结核病并发糖尿病患者是个系统性工程，需要多学科间相互协调、加强沟通，及时会诊，医患配合，才能提高管理效率。然而，目前在我国结核病专科医院或定点医疗机构中还难以实现上述管理模式，这同样是一个现实问题，需要加以研究，探索并创新管理模式。

三、我国结核病与糖尿病共病治疗管理的方向

结核病与糖尿病共病患者预后欠佳，与无糖尿病的结核病患者相比，具有更高的治疗失败率、复发率和死亡率。有研究显示，结核病与糖尿病共病患者的死亡率、治疗失败率和复发率分别为无糖尿病患者的6倍、2.5倍和3.89倍[14]。基于现状，笔者认为多学科参与、共同诊治和管理结核病与糖尿病共病患者是今后努力的方向。只有这样，才能提高我国结核病与糖尿病共病患者的治疗和管理水平。然而，我国结核病与糖尿病共病患者的治疗管理目前仍缺乏更高级别的循证医学证据，未来应在临床试验和大型队列基础上进行深入研究，将基础研究、临床决策、政策实施有效地结合起来，为科学制订我国结核病与糖尿病共病的治疗管理策略提供重要的依据。 总之，结核病与糖尿病共病的治疗与管理还存在许多问题与挑战，目前大多数研究是在流行病学基础上进行的，而许多与优化治疗和管理的相关问题仍未得到解决[15]，上述问题需要包括随机临床试验在内的更多研究才能进一步得到解决。