结核病防治可持续发展之路——回顾“十三五”展望“十四五”

王黎霞

2021年是开启“十四五”规划的第一年，距离实现联合国“2030年可持续发展议程”结核病控制目标和“2035年终止结核病流行”目标，只剩下10年和15年的时间，也将是结核病防治迈上新台阶的一年。

“十三五”期间结核病防治取得长足发展

党中央、国务院高度重视结核病防治工作，将结核病防治战略写入了2016年中共中央、国务院印发的《健康中国2030规划纲要》，这是我国履行对联合国“2030可持续发展议程”承诺的重要举措。2017年国务院印发了《“十三五”全国结核病防治规划》，2019年八部委印发的《遏制结核病行动计划(2019—2022年)》，细化了实现结核病防治长远目标的近期路线图和时间表。

为全面落实结核病防治策略和措施，国家卫生健康委员会(简称“国家卫生健康委”)编制了相关的标准和技术指南。2018年下发的《WS 288—2017 肺结核诊断》和《WS 196—2017 结核病分类》标准，将分子生物学技术作为结核病诊断的重要手段写入其中；2020年下发了《中国结核病预防控制工作技术规范(2020年版)》(以下简称“《规范》”)。新《规范》增加了7个方面的“新”内容，一是细化了新型防治服务体系的职能和任务；二是采纳了新诊断及分类标准；三是规范了新诊断技术的应用；四是增加了包含新药的耐药治疗方案；五是推行了“互联网+”手段辅助患者治疗管理模式；六是首次从规划层面明确了高危人群预防性治疗策略(全新举措)；七是强化和更新了重点人群的防控措施。

2016年以来，我国结核病防治工作取得了长足进展，主要指标呈现以下5个特点：一是普通肺结核治疗率及治疗成功率保持较高水平；二是确诊患者病原学阳性比例明显提升；三是利福平耐药/耐多药结核病的发现及治疗覆盖率逐年提高；四是2015—2019年结核病发病率年递降率明显高于全球平均水平；五是死亡率保持较低水平并持续下降。

“十三五”期间的一项重要使命是探索结核病防治可持续发展机制。国家卫生健康委与比尔及梅琳达·盖茨基金会在第一期和第二期项目合作的基础上，于2016—2019年开展了第三期项目合作，在我国东部、中部和西部各选择了一个省，全面推广结核病控制综合模式。围绕传染源控制这一核心策略，实施“三新一加强”一揽子措施。一是应用新的诊断技术；二是运行新的治疗管理模式，制定了诊疗服务包并应用新的患者管理技术；三是采用新的筹资支付模式，建立多渠道筹资机制并改革支付方式，降低患者经济负担；最后是加强新型的结核病服务体系，明确了疾病预防控制机构、定点医疗机构和基层医疗卫生机构的职责分工、合作机制及其工作流程。通过项目的实施，全面提升了项目地区结核病防治工作实施质量，3个省份均提前实现了《“十三五”全国结核病防治规划》核心指标，积累了可复制、可推广、可持续发展的经验，起到了示范引领作用。

困难及挑战依然严峻

尽管“十三五”期间结核病防治取得了显著的成效，但是在以下4个方面依然存在问题及挑战。

一、技术策略的落实方面

几十年来，我国重点实施“治疗即预防”的结核病防治策略，通过早期发现和规范诊疗及管理治愈患者来控制传染源，这是结核病控制最核心的策略。但是在有些地区，这方面的基础性工作尚存在问题，体现在诊断、治疗、随访、管理各个环节实施不规范、落实不到位。新诊断技术的应用需进一步加强和规范。

耐药结核病防治工作依然是难点问题。尽管耐药结核病防治工作在“十三五”期间进展显著，但“三低一高”(即耐药患者发现率低、纳入治疗率低、治疗成功率低和耐药率高)问题依然没有实质性改变。

针对潜伏性结核感染者的预防性治疗工作，《规范》中提出要优先在5岁以下密切接触者、HIV感染/AIDS患者和与肺结核患者密切接触的学生等新近感染者等重点人群中开展潜伏性结核感染预防性治疗工作。据不完全统计，全国先后有21个省开展了不同程度的潜伏性结核感染预防性治疗工作，还有10个省尚未开展。在实施过程中遇到的主要困难是没有这方面的政策和经费支持，其次是供需双方对此项措施的认知和接受还存在一定的问题。

二、结核病防治体系方面

各级、各类结核病防治队伍人员数量不足，防治能力需要进一步提高；与职责履行相适应的保障和激励机制尚不健全；疾病预防控制机构、定点医疗机构和基层医疗机构之间尚未完全实现结核病“防、治、管”的有机配合和无缝衔接；感染控制措施不到位，医务人员感染结核病的风险高，相应的保护及激励政策缺失。

三、供需双方的保障方面

对于结核病患者来说，中央财政提供了初诊的痰涂片和胸片检查、一线抗结核药品费用。由于结核病治疗主要以门诊治疗为主，基本医疗保险门诊覆盖率低，报销水平低。尽管住院患者的报销比例相对较高，但由于部分诊疗项目及二线抗结核药品未纳入医疗保险报销范围，或仅为乙类和丙类项目，导致患者的实际报销比例也不高。基于上述情况，患者的直接医疗费用负担不轻，再加上患者诊疗期间发生的直接非医疗费用及间接费用，结核病患者的经济负担较为严重，这与到2020年要实现不能有一个家庭因结核病而发生家庭灾难性支出的目标还有很大差距。

对于提供结核病防治服务的供方而言，各地的结核病防治经费投入参差不齐，越是西部欠发达地区，疫情越重，工作经费越不足。经费不足必然影响各级、各类结核病防治机构，导致其不能按照要求完成结核病防治工作任务。结核病定点医疗机构承担公共卫生职责的补偿机制没有落实。

四、药品供应问题

中央财政提供了一线抗结核药品的经费保障，而耐药结核病患者需要的二线抗结核药品的情况不容乐观，少数地区用地方经费采买分发，多数地区由定点医疗机构采买，患者的药费由医疗保险报销一部分。二线抗结核药品的供应存在四大问题：需求量小、价格高(尤其是新药价格太贵)、供应不畅、患者负担不起。药品问题直接影响到耐药结核病患者的治疗及转归，造成耐药结核病的广泛传播。

结核病防治措施得不到扎实、有序地落实，其根本的原因是体系支撑及保障不足造成的，这是需要破解的瓶颈问题。

新机遇和新发展

一、健康中国建设

党的十九届五中全会通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》(以下简称“《建议》”)，提出了“全面推进健康中国建设”的重大任务。结核病作为重点传染病被写入其中。《建议》明确指出，“建立稳定的公共卫生事业投入机制，加强人才队伍建设，改善疾控基础条件，完善公共卫生服务项目，强化基层公共卫生体系”“落实医疗机构公共卫生责任，加快建设分级诊疗体系，加强公立医院建设和管理考核，推进国家组织药品和耗材集中采购使用改革”，均是与结核病防治息息相关的战略。

二、《中华人民共和国传染病防治法》的修订

国家卫生健康委于2020年10月2日正式公布了《中华人民共和国传染病防治法》(修订草案征求意见稿)(简称“《征求意见稿》”)，向社会公开征求意见。其中，与结核病防治体系及保障相关的内容包括：一是要将传染病防治必需的药品、医疗器械、诊疗项目纳入医保支付范围并实行动态调整，对患有特定传染病的困难人群实行医疗救助，减免医疗费用；二是县级以上人民政府应当足额保障疾病预防控制机构的建设、设备、工作和人员经费，要足额保障医疗机构承担疾病预防控制任务所需经费；三是对从事传染病防控的人员以及在生产、工作中接触传染病病原体的其他人员采取有效的卫生防护措施和医疗保健措施，给予适当津贴等。

《建议》和《征求意见稿》作出的战略部署，都是结核病防治事业发展所需要的利好政策，是破解我国结核病防治面临的瓶颈问题的制胜法宝，是将结核病防治融入所有政策保障体系和结核病防治可持续发展的重大机遇。

三、新《规范》的出台

新《规范》对今后一段时间的结核病防治策略及措施做出了明确的要求，这是各级、各类结核病防治机构及人员的工作规范，应当予以全面、扎实地落实。

传染源控制仍然是结核病防治最核心的策略，同样是预防耐药结核病的策略。国家卫生健康委与比尔及梅琳达·盖茨基金会结核病控制项目的宝贵经验应该全面推广。在此基础上，还应当加强重点人群健康教育及主动发现。

在尚没有更有效疫苗的情况下，针对重点人群开展潜伏性结核感染的筛查和预防性治疗是快速降低结核病发病率、实现“终止结核病流行”的目标的关键措施之一。新《规范》中首次提出了对结核病高发人群开展预防性治疗的策略，在下一步的实施中，各地要根据当地的实际情况稳妥、有序地推进预防性治疗工作。尚未开展的地区，可试点先行，再逐步推广；已开展过的地区，要在总结经验的基础上推广实施。在预防性服药对象的选择上，将在学校等聚集性场所出现聚集性疫情时的近期感染者、病原学阳性肺结核患者的家庭密切接触者，特别是儿童密切接触者，以及HIV感染/AIDS患者等人群作为优先选择的人群。

四、公共卫生救治能力建设

2020年，国家发展和改革委员会、国家卫生健康委员会、国家中医药管理局印发了《公共卫生防控救治能力建设方案》，各地都在积极落实。如何将结核病的救治有机融入整个公共卫生救治这项系统工程？笔者认为，可以将《征求意见稿》提出的“病原学阳性肺结核患者需在传染期内进行规范隔离治疗”的新举措与之对接，作为“平战结合”中“平时”的常规项目，“战时”服从统一调度。

五、数字健康技术的蓬勃发展

随着“互联网+”技术的蓬勃发展，中国结核病防治人员抓住这个新机遇，在全球范围率先开展了应用电子药盒提高患者治疗依从性的科学研究。研究成果已成为世界卫生组织推荐电子药盒辅助患者管理决策的重要依据，引领全球“互联网+”患者管理新潮流。除了电子药盒，其他智能工具[如移动设备应用程序(APP)]也被应用于肺结核患者治疗管理工作中。这些工具在方便患者服药、方便医生督导，增进医患互动、提高患者治疗依从性上取得了丰硕成果，智能工具的应用呈现出了百花齐放的局面。

借助于医疗影像大数据及图像识别技术的发展优势，人工智能(AI)医学影像成为我国目前AI与医疗行业应用结合最成熟的领域。国内自主研发用于结核病医学影像辅助诊断的AI技术十分多样化，此类技术的应用在提高诊断准确度的同时，也提升了医务人员影像阅片的工作效率，深受基层医疗机构的欢迎。

同时，国家和各地区还利用远程医疗和远程教育网络，开展了大量的结核病防治技术指导和培训工作，不仅提高了结核病防治人员的能力，也节省了培训经费。

综上所述，可持续发展是实现“2030年可持续发展议程”结核病控制目标和“2035年终止结核病流行”目标的前提保障。笔者认为，可持续发展体现在“3个全面”上：一是结核病防治措施得到“全面”落实；二是“三位一体”体系“全面”融合发展；三是结核病防治“全面”融入所有政策保障体系。展望“十四五”，我国的结核病防治事业前景光明，是构建与确立可持续发展长效机制的最佳时期。