创新医护一体化谵妄干预模式病房实践

张婷 岳冀蓉 张雪梅 赵栩曼 高浪丽

随着我国老龄化进程的加剧和老年医学的发展，原有的老年医学照护模式已不能满足老年人的健康照护需求。我院老年医学中心从2016年开始尝试和探索构建急速老龄化进程下我国老年人全程健康照护模式，建立了国内首家老年医学模式病房[1]，包括营养管理病房、老年人急性期快速恢复病房(acute care for the elderly unit，ACE单元)、生活品质促进病房、缓和医疗病房。2017年，我院在ACE单元组建了谵妄团队，创新性地构建了医护一体化谵妄干预模式病房，并取得较好效果，现报道如下。

1 模式构建策略

1.1 模式简介 医护一体化谵妄干预模式是ACE单元针对老年谵妄病人的一种特殊照护模式，由老年医学专家和老年护理专家共同主持，强调医护一体化和多学科团队参与。该模式构建得到美国圣路易斯大学老年医学专家Flaherty教授的指导，即在ACE单元设置一个有3张病床的大房间作为谵妄病房(delirium room，DR)，内设小型护士站和独立卫生间。已诊断为谵妄的病人被集中收治于此。

1.2 人员设置及岗位职责 谵妄团队在不改变原有病房医护人员配置的情况下组建。团队主要成员为经验丰富的老年医学专家和老年护理专家，其余成员还包括康复医师、临床药师、营养师和护工。老年医学专家负责对谵妄团队成员进行培训，制定谵妄治疗方案，协调、督导各团队成员工作；老年护理专家由6名老年专科护士(从事老年护理工作15年以上的主管护师、副主任护师)担任，完成每日谵妄评估、实施谵妄干预措施、指导DR的责任护士和护工工作等；康复医师指导和协助谵妄病人早期下床活动；临床药师负责病人用药评估和用药方案的调整；营养师完成营养评定，制定营养干预方案；护工辅助病人进食、帮助病人早期活动、协助认知功能训练等。

1.3 管理方案

1.3.1 全面评估谵妄：DR对谵妄病人的评估从以下3个方面进行，即评估病人是否存在谵妄、谵妄危险因素、精神行为异常的表现及其对病人和照顾者的影响。责任护士采用中文版3分钟谵妄诊断量表(3D-CAM)[2]每班对病人进行评估，记录病人是否存在谵妄；责任护士通过复习病历资料、参与多学科团队查房、采用询问和观察的方法收集资料，每日评估记录病人存在的谵妄危险因素，如疼痛、水电解质紊乱、感染、活动受限、睡眠障碍、营养不良、低氧血症等。当谵妄病人出现言语或行为活动增多、易激惹、不合作、有攻击暴力倾向等激越行为时，责任护士需评估以下内容：病人是否有过攻击性行为？激越行为出现的频率是多少？一天或一周内会发生多少次激越行为？激越发作的周期有多长？在激越行为发作之前发生了什么事？是否有特定的人接近病人的时候才会出现激越行为？是否只在白天或晚上的特定时间发生，病人是否对你表现出悲伤或焦虑？当出现激越行为时病人是否有幻觉或妄想？医护人员是怎么处理这种行为的？病人对处理措施有什么反应？病人变得激越时会发生什么？病人有攻击行为吗？病人可能会受到哪些伤害？以上评估内容涵盖了谵妄诊断、预防及治疗的全过程，是对谵妄病人进行的全面评估，有助于谵妄团队制定和实施精准、有效的干预措施。

1.3.2 消除谵妄危险因素：谵妄的治疗取决于病因，一旦发生谵妄，应尽可能、尽早地改善易患因素，去除诱因[3]。因此，DR责任护士每日评估病人存在的谵妄易患因素和诱因，在多学科团队查房中分享信息，共同制定消除谵妄危险因素的干预措施。责任护士每天为谵妄病人实施的共性干预措施有：(1)每天至少站立或行走3次，每次不少于15 min；(2)在保证病人安全的前提下，鼓励并协助病人自己穿衣、洗漱、沐浴；(3)进行时间定向、人物定向、地点定向训练；(4)提倡家人探视和陪伴。其他个性化干预措施如缓解疼痛、改善睡眠障碍、改善低氧血症、预防和治疗感染等只针对个别谵妄病人，由多学科团队成员共同完成。

1.3.3 运用“TADA”原则管理谵妄病人：“TADA”原则的核心理念是对谵妄病人的精神行为异常表现要容忍(tolerate)、预测(anticipate)、避免激怒(don’t agitate)、鼓励病人活动(ambulate)[4-6]。具体内容包括：(1)当病人变得激越时，医护人员要容忍、冷静对待、持续观察病人行为以探究其需求。当病人四处行走时，要评估病人是否有如厕、饮水、进食需求，夜晚躁动时是否有疼痛、体位不适、幻觉、恐惧等问题。(2)预测可能出现的情况，如非计划拔管、跌倒、意外伤害等，需停用或避免不必要的检测或输液，提前采取预防措施，随时注意调整照护方案。(3)不要试图去纠正不恰当的言行、不要询问和近期记忆有关的问题如“您今天中午吃了什么菜”、不要和病人有过多肢体接触、不要阻止、不要强迫、不要呵斥，允许病人活动但需要有人陪伴，根据评估情况检查是否有尿潴留，缓解疼痛，提供食物和水等，使其感受住院环境安全友善。(4)鼓励病人下床活动：白天减少卧床和睡眠时间，调整睡眠周期以正常化；开展娱乐活动如听音乐、看电视、玩纸牌、做手工；采用怀旧疗法如欣赏老照片、唱老歌、回忆往事等安抚病人情绪。

当谵妄病人变得激越时，医护人员和病人的沟通变得异常困难，严重影响原发疾病的治疗，不利于消除谵妄危险因素。责任护士在“TADA”原则指导下应用特殊沟通技巧，和有激越行为的谵妄病人进行有效交流。沟通技巧包括：(1)允许病人有足够的个人空间；(2)如果谵妄病人的眼神流露出敌意、紧张、防备，医患不应有触摸，且避免近距离接触；(3)避免引发谵妄病人敌意或攻击性的争执或讨论；(4)参加查房或床旁交接班人数不超过3人，以避免谵妄病人产生被围攻的感觉；(5)沟通时始终保持微笑、礼貌和尊重。

1.4 管理原则 谵妄病人夜间吵闹、游荡、重复某个动作、有攻击性行为等精神行为异常时，DR不常规使用抗精神病药物和躯体约束，而是由护士和护工或家属陪伴、安慰和照顾病人。如果因为治疗需要不得不使用身体约束时，护士需每日常规评估约束的必要性、约束对病人的影响、约束使用的时间，争取早日解除约束。除了身体约束，其他医疗措施如长期导尿管、氧气管、心电监护仪、静脉输液管道等，也不同程度限制了谵妄病人的活动。医护人员评估病情后需尽快调整治疗方案，尽早解除各种医源性约束，从而实现零管道、零约束的非药物管理目标。因此，慎用或不使用约束是DR的管理原则。

1.5 管理流程 老年病人入院24 h内，责任护士将对病人进行评估。如果被评估为谵妄，则将其转入DR进行管理；无谵妄则在普通病房接受常规治疗和护理。在DR，责任护士每日评估病人的谵妄危险因素和是否存在谵妄，并将评估结果分享到DR微信群。谵妄多学科团队每日查房，每周一、三、五召开会议，每次会议时间不超过30 min，团队成员在会上分享信息，调整干预方案，制定出院计划并达成一致意见。

2 成效

2.1 缩短了病人谵妄持续时间 DR建立前，老年医学中心共有101例谵妄病人，其谵妄持续时间的中位数为12 d；DR建立后，老年医学中心共有62例谵妄病人，其谵妄持续时间的中位数为3 d，说明病人的谵妄持续时间明显缩短。

2.2 丰富了老年护理教学内容 谵妄团队对新入职护士开展专题培训4次，对参加规范化培训的医生、护士共50余人开展专题培训6次，对DR护理人员制定系统培训计划并实施培训30余次，对老年专科护士270余人实施培训6次。谵妄团队制作了谵妄APP线上培训软件，培训人员达800余人；编写谵妄干预手册并在四川省12家医院应用；制作了谵妄教学培训视频，将谵妄学术成果进行推广应用。

2.3 促进老年护理学科发展 DR建立以来，团队成员已在国内核心期刊发表16篇谵妄相关论文，1篇SCI论文；获批15项省部级课题；培养硕士研究生10名；受邀参加院内外讲座20余次；参加中华护理学会等主办的学术交流会16次。ACE单元接受全国各地的进修医护人员100余人；接待来自国内外参观人员1000余人，扩大了团队影响力，提升了学术知名度。

3 讨论

3.1 医护一体化谵妄干预模式病房是一种创新性探索 目前我国对谵妄的研究主要集中在麻醉科、骨科病房、普通外科病房和ICU病房。虽然近年来有老年内科住院病人谵妄的相关研究报道，但这些研究主要集中在预防和评估2个方面，专门针对老年谵妄的干预研究还未见报道。2016～2017年，我院建立了我国首个ACE单元和DR，创新性构建了医护一体化的谵妄干预模式病房，从预警、诊断、干预的角度全方位多维度管理谵妄病人，为预防住院老年病人的功能丧失起到了积极作用。医护一体化的紧密协作、深度融合，不仅体现在临床工作一线方面，还体现在病房管理、医疗和护理教学、科学研究和学科建设方面。与国外DR相比，我院医护一体化谵妄干预模式病房的创新主要体现在以下几个方面：(1)早期预警：责任护士在病人入院时24 h内完成谵妄危险因素评估，早期识别谵妄高风险病人，及时应用住院老年病人生活项目干预方案(hospital elderly life program，HELP)[7]实施预防干预。(2)早期诊断：谵妄团队对谵妄3D-CAM评估量表进行了汉化和信效度研究[2]。责任护士使用中文版3D-CAM能快速准确地诊断出老年谵妄病人。(3)家属参与治疗决策：应用非药物治疗谵妄病人时，谵妄团队邀请家属陪伴谵妄病人并参与非药物治疗方案的决策和实施。综上，医护一体化谵妄干预模式病房是创新老年照护模式的一种有益尝试和探索，这种探索对促进我国老年医学的发展具有一定意义。

3.2 面临的问题和努力方向 虽然目前我院医护一体化谵妄干预模式病房取得了一些成效，但在实践过程中，还面临一些问题。由于谵妄病人的病程波动呈日轻夜重的特点，有些老年谵妄病人白天嗜睡，夜晚精神亢奋，需要照顾者(护工或家属)24 h不间断有效陪伴看护，防止病人发生非计划拔管、跌倒、坠床等不良事件，使照顾者身心疲惫，难以坚持，不得不更换照顾者。而新更换的照顾者不了解病人的生活习惯和疾病特点，对谵妄病人来说是一种不良刺激，容易诱发激越行为，加重症状。如何提高照顾者的照护技巧，留住照顾者并使其坚持照护谵妄病人，是困扰医护人员的难题，也是工作中亟待解决的问题。

谵妄好转后，根据病人疾病治疗进展，在多数国家是由医生和护士共同商议是否由DR转出到同病区的普通病床或出院，在美国是由护士单独决定的[8]。当病房内暂时无谵妄病人时，DR可用于收治需要24 h密切观察的危重病人或痴呆病人，将医疗资源发挥最大作用[9]。由于我院DR建设处于起步阶段，尚未建立谵妄会诊、转诊制度，DR常空置，使得谵妄团队的工作缺乏连续性，也使得DR的医疗资源不能被有效利用。针对以上情况，谵妄团队尝试通过护理会诊，将分散在各科室的谵妄病人转入DR进行集中管理。相信在不久的将来，谵妄护士将承担起谵妄护理会诊工作，充分发挥老年专科护士的作用，促进DR的发展。

4 结语

医护一体化谵妄干预模式病房是老年人急性疾病期照护模式的补充和丰富，是一种能节约医疗成本的谵妄照护模式。与常规谵妄照护相比，该模式的效果尚需一个设计科学的队列研究来评价。如何使谵妄评估、预防、干预达到标准化、规范化和同质化，如何建立健全的谵妄会诊和转诊制度及流程，推进DR高效、深入地开展工作是谵妄团队今后努力的方向。