关节镜下改进双Endobutton钢板治疗Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩锁关节脱位

朱杭 王坚 何永江 朱承跃 陈亦鹏 潘浩

创伤性肩锁关节脱位是临床上常见的疾病，发生率约占肩部损伤的12%［1］，临床上常用分型是Rockwood 分型，对Rockwood Ⅰ、Ⅱ型一般采用保守治疗，Rockwood Ⅲ型及以上，因合并喙锁韧带完全断裂通常建议手术治疗［2］。自2007 年，Struhl 首次报道采用开放技术的双Endobutton 钢板治疗肩锁关节脱位以来，采用Endobutton 钢板弹性固定肩锁关节已被骨科医师普遍认可。关节镜下治疗肩锁关节脱位有切口小，出血少，关节活动早，无二次手术取除内固定物等优势［3］。作者采用关节镜下改进双Endobutton 钢板内固定治疗24 例Rockwood Ⅲ～Ⅴ急性肩锁关节脱位，术后随访无肩锁关节复位丢失，患者满意度高，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2016 年8 月至2019 年1 月本院收治Rockwood Ⅲ～Ⅴ型急性肩锁关节脱位患者24 例，其中男18 例，女6 例；年龄21～55 岁，平均年龄（35.7±2.0）岁。左侧13 例，右侧11 例。Rockwood 分型：Ⅲ型14 例，V 型10 例。受伤至手术时间2～7 天，平均（3.4±1.2）天。临床表现：患侧肩锁关节处肿胀，压痛（+），外展前屈活动受限，琴键征阳性。术前均行双侧肩锁关节正位X 片、肩关节CT，MRI 检查，排除局部骨折肩袖撕裂等合并症。

1.2 手术方法 患者全身麻醉，取沙滩椅位，患侧前臂自然放置于腹部，显露患肩。常规消毒铺巾。标记患侧移位的锁骨外侧端、肩峰前后外侧角、喙突。体外按压锁骨外侧端复位，C 臂X 线机透视确认肩锁关节复位满意后用一枚直径2 mm 克氏针经肩峰固定肩锁关节，取患肩后方常规入路进镜观察，检查。后方监视下建立前方入路及前外侧入路。前外侧入路进镜观察，前侧入路操作。离子刀清理显露喙突基底部下表面，镜头监视下经锁骨前缘向喙突基底内外缘各穿入1 枚动脉穿刺针，镜下观察到内外两针头确定喙突基底范围，在锁骨表面切开2 cm 皮肤，血管钳钝性剥离软组织直至骨皮质并确定锁骨前后缘，使用“尖对尖”前叉重建导向器，一头放置于喙突根部下表面中点，一头放置于锁骨外侧头内侧约3 cm 处，使用2 mm 克氏针钻孔，喙突根部出针点满意后，选用直径为4.5 mm 空心钻沿克氏针方向建立经锁骨后1/3 和喙突根部中点的骨道，拔出克氏针，保留空心钻，通过空心钻尾穿入PDS-II 线一根，经前侧入路拉出PSD 线，使用带双股Orthocord线的Endobutton 钢板一块，用PDS 线牵引经前侧入路将线束及钢板拉入，钢板卡在喙突下，Orthcord 线经喙突锁骨隧道出锁骨上表面，在锁骨上方安放第二块Endobutton 钢板，Orthocord 线穿过第二块钢板的孔相互打结固定。拔出维持复位的克氏针，检查肩锁关节固定牢靠后，撤镜关闭切口。

1.3 术后处理 术后第1 天复查前后位肩锁关节X 线片，用三角巾悬吊上肢，固定4 周，术后第1 天行患侧肩关节钟摆锻炼，2 次/d，20 min/次，疼痛缓解后逐渐开始外展前屈外旋活动，但外展前屈活动避免>90°，第4 周结束后逐渐加大活动范围，术后3 个月基本恢复日常活动，12 个月后可以进行对抗性体育活动。

1.4 疗效评价 术后采用Bjerneld 肩锁关节脱位评价系统［4］进行疗效评价：优：患侧无疼痛，活动水平正常，患者满意；良：患侧偶尔轻微疼痛，活动水平正常，患者满意；可：患侧偶尔中度疼痛，活动水平轻微下降（包括体育活动），患者不满意；差：患侧持续疼痛，活动水平下降（包括日常活动），患者不满意。

2 结果

24 例患者均获得随访，时间8～24 个月，平均（11.6±2.4）个月。所有患者无感染排异，切口I/甲愈合。末次随访时所有患肩在日常活动中疼痛消失，肩锁关节处无压痛，琴键征阴性。复查X 线片示肩锁关节对合关系良好，无复位丢失，Endobutton 钢板无移位及松动，锁骨喙突无医源性骨折。根据Bjerneld 肩锁关节脱位评价系统评价术后关节功能：优20 例，良4 例。

3 讨论

肩锁关节脱位临床上应用范围最广的手术固定技术是以锁骨钩钢板为代表的刚性固定和以双Endobutton 钢板为代表的弹性固定。锁骨钩钢板固定术后易出现关节活动受限，肩部疼痛，骨溶解，肩峰撞击，肩袖损伤，应力骨折，脱钩等后期并发症［5］，愈合后需要二次手术取除钢板，因此临床应用不断下降。关节镜下双Endobutton 钢板治疗肩锁关节脱位是关节镜技术在非关节部位应用的拓展。作者曾在切开复位内固定术中采用双Endobutton 带袢钢板技术，但带袢Endobutton 钢板的环形袢长度规格相对固定，与个体喙锁韧带长度不匹配，因此临床上很难保证重建后绊的长度与喙锁韧带等长。袢过长则术后关节复位部分丢失，肩锁关节半脱位；袢过短导致术中锁骨上方Endobutton钢板的难以插入和固定，术后喙肩过紧，患者会感觉局部疼痛紧绷［6］，功能锻炼受到限制。

作者在关节镜治疗肩锁关节脱位的过程中针对双Endobutton 带袢钢板技术的不足进行改进：（1）手术开始将锁骨远端下压与肩峰端平齐复位关节，克氏针固定，电透提示复位满意后开始镜下操作。肩锁关节复位状态下建立的骨隧道复位后锁骨段与喙突段同轴，术后隧道内缝线不会因与骨道摩擦而断裂。手术结束时打结收紧缝线因肩锁关节已经固定，缝线打结张力可控，不会出现过度复位或复位不足的情况。（2）Orthocord 线张力强度达到245 N。线结强度达133 N，有研究［7］证明带袢钢板系统的聚酯纤维环线的强度约800 N，远高于人体喙锁韧带强度（500 N），而2 股Orthocord 线抗拉达到 490 N，12 周后仍能保持初始强度的85%。由于打结的线环不像商品袢长度规格固定，术中能够按照喙锁间隙的合适长度进行固定，可避免间隙过松或过紧引起的患者不适。Orthocord 线较硬，剪线需留1 cm 线尾以利线尾倒伏，常规长度的线尾会刺激皮肤产生症状。（3）采用30°镜前外入路经肩袖间隙观察，只暴露喙突下表面，喙突内外边界由细针探得，使用“尖对尖”的ACL 重建导向器，可以准确建立锁骨-喙突隧道，锁骨进针点靠锁骨后缘，隧道由后上向前下建立，拉紧固定线后产生水平向前和垂直向下的力，控制锁骨水平和上下方向的移位。（4）下位Endobutton 经前侧入路引入喙突下，不需经骨隧道拉入反转，操作简单，钢板位置直视下可调。（5）该技术类似单束前叉重建，仅重建锥状韧带亦可达到良好的效果。整个喙锁韧带周围组织丰富，血供良好，韧带的自我修复能力类似于后交叉韧带的体部断裂，4 周制动后局部稳定性已经由两钢板间“点对点”的稳定逐步过渡到修复韧带提供的“面对面”的稳定，所有患者未发现“雨刮器”效应所致隧道扩大，局部失稳，复位丢失情况。

通过上述技术的改进，关节镜下改进双Endobutton钢板内固定重建喙锁韧带断裂的RockwoodIII～Ⅴ型肩锁关节脱位，不仅具有传统双Endobutton 带袢钢板技术的优点，又改进其不足，具有微创操作，定位可视准确，关节功能恢复满意等优势，为治疗肩锁关节脱位提供一种微创的新方法。