五谷虫生物清创包联合中药软膏治疗糖尿病足溃疡1 例护理

李 寒，邢爱婷，孙晓红，王 妮

（大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连 116001）

糖尿病足溃疡（diabetic foot ulceration，DFU）是由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变导致足部感染、溃疡，进而造成深部组织的破坏，是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，给家庭和社会造成沉重的负担［1］。 近年来，随着细菌耐药现象日益突出及溃疡性创面的复杂化，具有快速清创、抗感染、促进创面愈合等特性的五谷虫生物清创治疗受到关注［2-3］。 研究证实，五谷虫生物清创治疗慢性感染性创面安全有效、操作简便，且成本低［4-7］。 同时，五谷虫提取物具有抗菌、免疫调节、促进血管再生及组织重建等作用［8-9］，在治疗慢性创面中具有较高的价值。 我科于2019 年6 月28日收治1 例老年糖尿病足溃疡患者， 应用五谷虫生物清创包联合五谷虫提取物制成的抑菌软膏治疗后，创面完全愈合，未再发生溃烂，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料患者，女，92 岁，既往糖尿病30 年，空腹血糖 9～18 mmol/L，餐后血糖 13～22 mmol/L，高血压20 年，给予胰岛素降血糖及络活喜降压治疗。 半年前患者右股骨颈骨折，给予保守治疗。1 月前发现患者右足跟部皮肤破溃，在外院治疗未见好转，于2019 年6 月28 日转入我院。 入院前检查：体温 37.1℃，脉搏 84 次/min，呼吸 16 次/min，血压 137/86 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），BMI 17.36；右足跟部溃疡创面1.8 cm×2 cm，深度0.8 cm，伴大量黏稠脓性渗出液，恶臭，细菌培养提示肠球菌感染；胫后及足背动脉搏动减弱；糖尿病足分型为神经缺血性溃疡，Wagner 分级为2 级。 入院后行血管彩超检查，结果显示患者双足背动脉内中膜增厚，伴多发小斑块形成，遂请血管外科医师会诊，并给予降血糖、抗凝、营养支持等治疗。经患者及家属知情同意后，创面使用五谷虫生物清创包换药及创面周围皮肤涂擦抑菌软膏治疗。

1.2 预后及转归根据患者足部溃疡创面大小，使用2 cm×2 cm 五谷虫生物清创包换药共 8 次， 第 4 次换药治疗后，创面面积缩小为1.5 cm×1.5 cm，伴中量稀薄渗出液，一般细菌培养结果显示无细菌生长；第6 次换药治疗后，创面面积缩小为1.2 cm×1.2 cm，渗出液明显减少，且疼痛缓解；第8 次换药治疗后，创面完全愈合，且虫包内的虫卵无生长迹象。患者于2019 年8 月6 日顺利出院。

2 护理

2.1 创面护理

2.1.1 评估创面及定制五谷虫生物清创包评估创面： 治疗前由1 名国际伤口治疗师和1 名伤口专科护士根据患者伤口面积、 伤口边缘及周围皮肤情况及细菌培养结果等对创面进行全面评估并定制五谷虫生物清创包。 本例患者右足跟部皮肤破溃面积为1.8 cm×2 cm，深度为0.8 cm，创面组织为黄色腐肉，并伴大量黏稠脓性渗出液，创面边缘浸渍、卷边，周围皮肤干燥、色素沉着明显。一般细菌培养结果提示肠球菌感染，采用疼痛数字模拟评分法［10］评估局部疼痛为2 分。 定制五谷虫生物清创包：根据创面评估结果，定制五谷虫生物清创包。清创包有不同规格，大小主要根据创面面积而定，而放置虫卵的数目主要与清创包大小有关，究其原因为五谷虫生长需要足够的空间和氧气， 空间太小或放置虫卵太多会导致其缺氧而死亡［11］。 清创包规格一般为：2 cm×2 cm， 内置 15 ～20 条虫卵；3 cm×3 cm，内置 20～30 条虫卵；4 cm×4 cm，内置 40～60 条虫卵；5 cm×5 cm，内置80～100 条虫卵。本例患者采用最小清创包2 cm×2 cm，内置20 条虫卵，共进行了8 次换药，每次换药前、后均需评估创面，并根据创面情况定制清创包。

2.1.2 五谷虫生物清创治疗本例患者应用五谷虫包进行生物清创治疗。具体操作方法如下。①治疗前创面准备： 经过培训的护士先用含生理盐水的纱布软化创面坏死组织，再用无菌钳清除局部脓液包裹物。研究发现， 过硬的脓性包裹物会阻碍五谷虫的口钩与创面接触，使其不能紧密贴附于创面上发挥清创治疗作用［12］。因此， 需使用含生理盐水的纱布或水胶体敷料软化坏死组织，如有过硬的脓液包裹或分泌物，应尽量用无菌钳或刀片刮除，以利于清创。 ②换药：用无菌生理盐水冲洗创面2 次，然后将五谷虫清创包从无菌瓶内取出，置于创面处，并均匀铺开；使用抑菌软膏涂抹于创面周围皮肤， 用含无菌生理盐水的纱布覆盖于创面及周围皮肤表面；用无菌剪剪出2 cm×2 cm 大小的泡沫敷料，覆盖于创面中央， 将其固定好后再用一块干纱布覆盖于表面，然后用胶布固定纱布上沿，利于浸润内置纱布及观察蛆虫生长情况，最后用弹力网套固定。

2.2 创面周围皮肤护理患者入院时足部溃疡创面边缘浸渍、卷边，周围皮肤干燥，使用五谷虫提取物与天然蜂蜡制成五谷虫抑菌软膏 （MAGIC 麦琪克TM 中国有限公司），并涂抹于创面周围皮肤。 五谷虫提取物具有生物活性，能广谱抗菌、促进创面愈合［8,13］；同时，因其可清热解毒，对于“红、肿、热、痛”具有阳证特征的疮疡有治疗作用［14］。 因此，联合使用五谷虫抑菌软膏，不仅强化五谷虫生物清创治疗作用， 而且能缓解清创期创面周围皮肤的不适症状。 本例患者在第2 次换药后，创面周围皮肤出现红、肿、热痛症状，给予五谷虫抑菌软膏治疗；第3 次换药时，创面周围皮温及疼痛症状较前缓解；第4 次换药时，周围皮肤肿胀症状缓解；第5～6 次换药时，周围皮肤红、肿、热痛症状明显缓解。 此外，因每日使用生理盐水浸润清创包，患者创面周围容易出现渗液，加上其右股骨颈骨折后，长期卧床，足跟部处于受压状态，因此创面表面使用泡沫敷料覆盖，以吸收创面渗液及保护受压皮肤。经皮肤护理后，患者创面边缘无浸渍，周围皮肤转为红润，不适症状缓解。

2.3 全身支持治疗与健康教育本例为老年糖尿病患者，存在营养不足、胰岛素治疗依从性较差、血糖控制不佳等问题。 入院后根据患者病情， 适当控制其血糖。同时，进行相关健康教育，内容包括：对患者及家属进行糖尿病足相关知识及五谷虫生物清创治疗相关知识教育；指导患者进食高蛋白、低糖、低盐等食物；落实功能锻炼计划；教会患者及家属血糖监测方法，并监督其按时服药；指导患者每日进行足部自查，防止足跟部皮肤再次受损。经对症及支持治疗后，患者空腹血糖为7～10 mmol/L，餐后血糖为 11～15 mmol/L，未发生其他并发症，且其自我管理和治疗依从性有所提高。

2.4 心理护理因活体蛆虫给人印象不好，患者及家属不易接受用其治疗，加上五谷虫清创治疗过程中，患者可能出现周围皮肤红肿、疼痛等不适症状，使其易产生恐惧甚至厌恶的心理。 相关研究认为，治疗前向患者及家属解释五谷虫清创疗法的效果、 机制及治疗过程等，可以增加其接受度［15-16］。 本病例中，治疗前护士先向患者及家属详细介绍五谷虫清创疗法的效果、 机制及治疗过程；换药时与患者及家属进行沟通交流，鼓励其主动表达自己的感受，并耐心解答其疑问；换药后及时向患者及家属反馈治疗效果，增强其治疗信心。本例患者在换药初期，创面周围皮肤出现红肿、皮温升高、疼痛现象，护士主动与其沟通，告知这是五谷虫清创的表现，并嘱其抬高患肢，减少活动，局部涂抹五谷虫抑菌软膏， 同时还安排治疗效果良好的患者分享治疗体验。 经过上述措施，患者及家属忧虑情绪得到改善，治疗信心逐步增加，顺利完成了生物清创治疗。

3 讨论

3.1 五谷虫生物清创包治疗糖尿病足溃疡的机制传统药材“五谷虫”，又称蛆虫，是丽蝇科丝光绿蝇、大头金蝇的幼虫。 《本草求源》和《本草蒙筌》记载“该虫性寒、无毒，入脾、胃经，可治疗臁疮、唇疔等”［17-18］。现代研究应用无菌活体五谷虫治疗感染性创面， 称为五谷虫生物清创治疗， 其治疗机制主要与虫体对伤口的清创及促进伤口愈合有关［19-21］。 五谷虫与伤口接触后，用其口钩和躯体蠕动，选择性地吞食坏死、腐烂组织，其还能分泌蛋白水解酶帮助消化坏死组织，达到“祛腐”和快速清创效果［21］。同时，五谷虫分泌物中含有活性抗菌肽，其通过破坏或穿透细菌细胞膜起到高效杀菌、抗感染作用，且不易产生耐药性［19］。 另外，五谷虫还可促进创面成纤维细胞的运动和血管内皮生长因子的表达，促进组织再生，加快创面愈合［15，22］。 五谷虫生物清创的最新临床应用是将医用五谷虫卵用特制多孔特性的生物袋包装制成“蛆包”，即生物清创包，放在创面上食腐生长为幼虫，在发挥清创、抗感染及促进愈合效果的同时，避免了散在五谷虫治疗存在的外观不雅、五谷虫逃逸风险［5,7］。

3.2 五谷虫生物清创包治疗注意事项①治疗前，创面及其周围皮肤避免使用油状药膏、碘伏、酒精消毒液等可能会影响蛆虫生长的药物［23］。 ②五谷虫生长需要潮湿有氧的环境［15］，因此，在换药和治疗中均需使用生理盐水浸润五谷虫包，同时创面包扎不宜过紧，留给五谷虫有氧的生存空间。③在清创高峰时期，因活体五谷虫吞食创面腐肉， 可能会出现创面边缘扩大， 局部红肿，皮温升高，疼痛感增强的症状，这是五谷虫清创的标志［21］，告知患者不必惊慌。 ④经常检查虫包位置，保证虫包始终位于创面处，创面如有液体渗出，及时更换外层敷料。⑤每日用无菌生理盐水浸润纱布2～3 次，以保持虫包湿润及创面的湿性环境［15］。⑥每 3～4 d 更换1 次虫包。 更换虫包时先移除网套、敷料，用镊子取出虫包，并确定虫包完整性和包内五谷虫数目，然后评估创面，取分泌物做一般细菌培养，再放置新的五谷虫包。