压力性损伤风险评估工具的研究进展

2021-12-05马玉霞蒋梦瑶韩苏雯

上海护理 2021年1期

黄灿，马玉霞，蒋梦瑶，胡琳，韩苏雯，韩琳

（兰州大学，甘肃兰州 730000）

压力性损伤（pressure injury，PI），曾被称为褥疮、褥疮性溃疡、缺血性溃疡、压力性溃疡、压疮等。 2016 年美国国家压疮咨询委员会（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）将压疮更名为压力性损伤，并更新了其定义，即由于剧烈和（或）持续存在的压力或压力联合剪切力导致的发生在皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处,与医疗器械或其他设备使用有关，表现为局部组织受损，表皮完整或开放性溃疡并伴有疼痛［1］。 PI 严重威胁患者的生命健康，给社会带来了沉重的经济压力与医疗负担［2］。因此，加强PI 的预防至关重要。研究表明预防PI 的第一步是使用合适的风险评估工具（risk assessment scales，RAS）对患者进行精准评估［3］。目前，国内外已有 57 个RAS 可供选择使用［4］，其中 Braden、Norton 和 Waterlow 3 个量表使用的时间较长、范围较广，但缺乏精准评估，且各有局限性。在临床实践中部分医院对PI 评估甚至统一使用一种评估量表，其评估结果的针对性较差。本文将从现有57 个量表中选出适合不同人群情况的9 个量表，分析其可靠性和临床应用情况，以期为减少住院患者压力性损伤的发生与发展提供参考。

1 通用的压力性损伤风险评估工具

1.1 Braden 评估量表该量表由美国的Braden 和Bergstrom 博士于 1987 年编制［5］。量表包括 6 个最主要危险因素, 即感觉、移动、活动能力、皮肤潮湿、营养状况以及摩擦和剪切力。除“摩擦力和剪切力”得分为1～3 分，其他各项得分均为 1～4 分，总分为 6～23 分。不同研究者对该量表的诊断界值持不同看法，最常用的诊断界值为 16 分［6］。香港理工大学学者于 1998 年对Braden 量表进行修订［7］，删除“营养状况”条目，增加“体型/身高”“皮肤类型”条目，除“摩擦力和剪切力”条目，各条目得分均为 1～4 分，总分为 7～27 分,诊断界值为19 分。以上两种量表得分越低，表明发生PI 的危险性越高。Braden 量表在国内外应用最广泛，且已被译成日语、汉语、荷兰语等多种语言。有研究表明Braden 量表对 PI 的预测合并敏感度（sensitivity，SN）为 72%,合并特异度（specificity，SP）为 81%，SROC 曲线下面积（area under the curve，AUC）为 0.84［8］，提示 Braden 量表预测PI 的有效性为中度。此外，也有研究显示Braden 量表用于重症、外科手术及姑息性治疗等患者的预测效度不高，不能作为临床各科室通用的RAS［9-11］。因此，在临床工作中，普通内外科患者可以采用Braden量表预测PI 的发生风险，但特殊科室需根据科室特点，选择信效度更优的RAS。

1.2 Norton 评估量表由英国的Norton 于1962 年在调查关于老年人问题时编制，是第1 个用于结构化评估PI 的量表［5］。该量表包括 5 项评估内容，即一般身体状况、精神心理状况、活动、运动、大小便失禁。每项评分 1～4 分，总评分为 5～20 分［12］，16 分为诊断临界值。最新修订版 Norton 量表增加了食物摄入和液体摄入2项评估内容，量表共7 个条目，总分为7～28 分，得分越高表示发生 PI 的危险性越高［13］。 Norton 量表在临床应用广泛，而最新修订版 Norton 量表则应用相对较少。有研究比较了 Braden 量表、Norton 量表、Waterlow 量表在老年患者中的应用效果，结果显示3 个量表的SN 分别为 72%、76%、53%，SP 分别为 63%、55%、84%，AUC 分别为 0.79、0.84、0.81，表明 Norton 量表最适用于评估老年患者［14］，同时也适用于评估中青年患者［15］。另外，Norton 量表也用于评估老年人疾病的预后［16］。但是，该量表未对导致PI 发生的最重要的危险因素（压力、剪切力和摩擦力）进行评估，且参数缺乏操作定义，使得评估结果的准确性受到影响［17］。因此，使用 Norton 量表进行PI 风险评估时，为了达到内部的统一性，应先界定每项评估内容具体的评估要求，这样得到的评估结果才具有临床参考价值。

1.3 Waterlow 评估量表由英国的 Waterlow 等于1985 年基于PI 流行病学调查结果研制。该量表包含体型、控便能力、皮肤类型、年龄、性别、移动度、饮食食欲、组织营养、神经缺陷、手术、特殊用药等11 个测评指标［5］。总分为 45 分，10 分是诊断临界值，0～9 分无危险，10～14 分轻度危险，15～19 分高度危险，≥20 分极高危险性，得分越高，发生压力性损伤的风险越大［18］。Waterlow 量表在欧洲应用较多，主要用于外科患者。有研究显示，Waterlow 量表预测住院患者发生PI 的SN 为86%，SP 为 33%，AUC 为 0.54［19］。该量表的 SN 较高，表明预测能力较好，但Waterlow 量表SP 较低，用该量表进行PI 风险评估时，误诊率较高。因此，护理人员在应用该量表进行PI 风险评估时，应结合自身的临床知识和经验进行判断。

2 评估特定人群的压力性损伤风险评估工具

不同的压力性损伤风险评估工具其评估重点及适应人群均不同。以下对危重症患者、围术期患者及老年患者等特定人群的PI 风险评估工具进行介绍。

2.1 危重症患者PI 风险评估工具

2.1.1 Cubbin ＆ Jackson 评估量表由英国的Cubbin 和 Jackson 于 1991 年编制，主要用于评估 ICU 患者的 PI［5］。该量表包括 10 个条目：年龄、体重状况、皮肤状况、精神状态、活动力、血流动力学状态、呼吸、营养、失禁及个人卫生自理能力。各条目均采用1～4 分评分法，总分为 10～40 分，诊断临界值为 24 分。 Jackson于1999 年对原量表进行完善，形成改良版Cubbin &Jackson 量表，该量表新增“既往病史”及“氧需求状况”2 个条目，除此之外，手术或扫描检查、输血及低温也会增加患者发生PI 风险。改良版Cubbin & Jackson 量表共包含 12 个条目，总分为 9～48 分，诊断临界值为29 分，得分越低表明发生 PI 的危险性越高［20］。 Cubbin& Jackson 评估量表内容全面、概念明确、条理清晰、针对性强，且易于掌握。研究表明Cubbin & Jackson 量表SN 为 95%，SP 为 82%，AUC 为 0.90，常用于 ICU 患者PI 风险评估，且评估效果最有效［21］。 2017 年国内学者将Cubbin & Jackson 评估量表进行汉化，并将其与Braden 量表比较，结果显示该量表更适合用于ICU 患者压力性损伤风险评估［22］。此后，有学者分别在临床中验证Cubbin & Jackson 量表的预测效果，结果均表明在 ICU 使用该量表评估 PI 效果更优［20，23］。然而，该量表在国内大多数医院的ICU 并未广泛使用，建议在后续的临床工作及研究中，可以考虑将此量表引进并应用，以验证其在我国ICU 病房使用的有效性。

2.1.2 Suriadi and Sanada (S.S.)评估量表由日本的Suriadi 和Sanada 于2008 年针对印度尼西亚ICU 患者研制［24］。该量表包括 3 个方面：界面压力、体温和抽烟情况，3 个方面的评分范围依次为 0～3 分、0～4 分、0～2分。总分为0～9 分，4 分为诊断临界值，得分越高表明发生 PI 的危险性越高。 Suriadi［24］研究表明 S.S.评估量表的 SN 为 81%，SP 为 83%，AUC 为 0.89。 S.S.评估量表创新之处是将接触面压力传感器和温度计用于PI的风险评估，通过传感器内气压的变化来测量界面压力，根据压力值大小为患者制订防护措施，以降低PI的发生风险。但是，本量表的局限性为由于传感器尺寸问题及不同国家人群抽烟习惯不同，此量表并不完全适用于亚洲以外的国家。但是国内可以借鉴该量表的评估思路与方法，可以将PI 风险评估工具量化，进而提高PI 评估的准确度。

2.1.3 Song and Choi 评估量表由韩国的 Misoon Song 和 Kyung Sook Choi 于 1991 年基于 Braden 量表编制［21］。该量表在Braden 量表原有条目基础上，新增2 个条目：体温和药量（镇痛药、镇静剂和抗凝血的药量），共8 个条目。新增2 个条目的评分范围均为1～4 分，其余各条目评分标准与Braden 量表相同。 Song and Choi 评估量表总分为 8～31 分，21 分为诊断临界值，得分越高表明发生PI 的危险性越高。研究表明Song and Choi 评估量表的 SN 为 95%，SP 为 69.2%，AUC 为0.89，阳性预测值为40.8%，阴性预测值为98.4%［21］，其阳性预测值较低，说明该量表诊断PI 的正确率较低，建议在临床中应谨慎应用。

2.1.4 其他量表除上述量表外，Douglas 量表、Fragmment 量表及Gosnell 量表等亦可用于ICU 患者PI 风险评估，建议后续研究可以将相应的量表进行汉化并应用于我国ICU 患者PI 的评估，以使PI 风险评估结果更加客观及精准化。

2.2 围手术期患者PI 风险评估工具Munro 评估量表由美国西雅图地区手术室实践委员会、华盛顿大学医疗围术期压疮预防中心联合研发，美国于2016 年正式将其用于评估围手术期患者发生 PI 的风险［25］。该量表评估患者术前、术中及术后3 个阶段，用累计得分判断PI 的发生风险。 ①术前评估内容包括6 项：现存并发症、年龄、减轻体质量、BMI、营养状况以及移动能力。评分标准：分值≤6 分为无风险，7～14 分为中度风险，≥15 分为高风险。 ②术中评估内容包括7 项：手术体位、手术移动情况/体位改变、皮肤潮湿程度、低血压、术中体温、麻醉方式及麻醉分级。评分标准：分值≤13 分为低风险，14～24 分为中度风险，≥25 分为高风险，术前和术中累计总分为12～42 分。③术后风险评估内容包括2 项：出血量及手术时间。评分标准：分值≤15 分为低风险，16～28 分为中度风险，≥29 分为高风险。术前、术中及术后3 个阶段累计总分为14～48 分。Munro 评估量表专门用于围手术期患者的PI 风险评估，能够连续、动态地评估患者PI 的发生风险。有研究表明汉化版 Munro 风险评估表的术前、术后SN 和SP均处于均衡状态，整体上优于自制量表与 Braden 量表［26］。但也有研究显示 Munro 量表的 SP 较差，需要与麻醉医师合作评估，且个别项目不是手术室常规监测指标［27］。因此，该量表是否适用于国内围术期患者的PI风险评估，还有待进行多中心、大样本的临床研究加以佐证。

2.3 老年患者PI 风险评估工具因老年人感知觉功能与营养状况下降，皮肤脆弱，且合并多种慢性病，因此，该类人群是发生PI 的高危人群。目前，临床上常使用Braden 量表、Norton 量表和Waterlow 量表对老年患者PI 风险进行评估。其中，只有Norton 量表是专门针对老年患者设计的，但该量表存在缺陷性，即其评估内容不能完全涵盖老年人群患PI 的全部危险因素［28］。此外，Andersen 量表、 Knolls 量表、Douglas 量表、Medley量表、Gosnell 量表、Lowthian 量表、Pritchard 量表、Jones& Millman 量表等也可用于老年患者PI 发生风险的评估［29］。但鉴于老年患者的特殊性，未来的研究亟需形成一套适合于中国老年患者PI 风险评估工具。

2.4 儿童患者PI 风险评估工具Braden QD 量表由美国的Curley 等于 2003 年根据 Braden 量表提出，专门用于儿童患者PI 发生风险评估。该量表包括7 个条目：移动度、活动度、感知觉、浸渍、摩擦与剪切、营养、组织灌注与氧合。各条目均采用1～4 分评分法,总分为 7～28 分, 得分越高表明发生 PI 的危险性越低［30］。临床研究发现, 以16 分为分界值时, Braden Q 量表的SN 和 SP 分别为 83%和 58%［31］。 2018 年 Curley 等在Braden Q 量表基础上增加了 “患者使用医疗器械的数目”和“定时轮换设备的位置”2 个条目，形成Braden QD 量表。有研究显示，当诊断临界值≥13 时，Braden QD 量表的 SN 为 86%，SP 为 59%，AUC 为 0.72［32］。目前，Braden QD 量表在美国、英国、巴西、韩国等国家广泛使用，但该量表在进行信效度检验时，纳入验证的人群未包括先天性心脏病患儿，究其原因为考虑到慢性低氧血症对压力性损伤发展的作用机制不清楚，因此，建议后续应进一步验证Braden QD 量表是否可以应用于先天性心脏病患儿PI 发生风险的评估。目前，国内已将Braden QD 量表应用于患儿PI 发生风险的评估，但对该量表信效度的验证较少，建议后续应关注这一问题。 Braden QD 量表因形成时间较短，并未在我国广泛使用。除 Barden QD 量表外，NSARS 量表、Starkid Skin 量表、PPUPET 量表、Glamorgan 量表、PRUSRAS 量表等也用于患儿PI 发生风险的评估，未来研究建议对比不同RAS 的信效度，并借鉴Braden QD 量表，形成一套较为全面的、适用于儿童的PI 风险评估工具。

3 展望

临床实践指南指出：风险评估是临床实践的重要组成部分，其目的是确定高危人群，以便采取适当的干预措施预防 PI 的发生［33］。目前，国内外已经研制出适用于不同人群的PI 风险评估工具。但国内临床上使用的大多是汉化的RAS，因人种的差异性及PI 发生机制不同，上述PI 风险评估工具并不能全面评估患者PI发生风险，因此，目前亟须形成一套适合我国不同人群且量化的PI 风险评估工具，并将其应用至临床工作中，为PI 的风险评估提供一定的理论基础。