早产儿袋鼠式护理实施现状及对其家庭影响的研究进展

2021-12-05尹永田张小满陈莉军

上海护理 2021年1期

王博，尹永田，张小满，张苹，陈莉军

（山东中医药大学，山东济南 250000）

早产儿指胎龄不足37 周的新生儿［1］，易出现智力低下、生长发育迟缓等问题［2］，令其父母承受巨大的精神压力和经济负担。 2013 年的数据显示，我国早产率排名位于世界第 2 位［1］。袋鼠式护理（kangaroo care，KMC）作为一项基于证据、拯救早产儿生命的干预措施，不仅能缓解早产儿不良刺激，降低败血症、低血糖、低体温及死亡率风险，还能促进早产儿神经、体格发育加强亲子感情交流［3］。有研究显示，照护者（如父亲、母亲、家庭其他成员等）是早产儿医疗活动的主要决策者，是决定采用 KMC 的重要影响因素［4］。因此，实施KMC 过程中，医护人员不仅要关注早产儿的健康状况，还要满足患儿父母及家庭其他成员的需求。目前，袋鼠式护理的相关措施及研究在国外已日益成熟，而国内相关研究起步较晚，研究领域也较局限。本文通过综述国内外KMC 的实施现状及其对早产儿父母与家庭其他成员的影响，分析KMC 在我国实施的障碍，以期为KMC 在我国顺利开展提供参考。

1 KMC 的概述

1.1 KMC 的定义KMC 是指为住院或较早出院的低出生体质量儿在出生早期即开始同母亲进行一段时间的即时、持续和间歇的皮肤接触，并将这种方式持续到校正胎龄 40 周［5］。KMC 一般包括新生儿与照护者之间的皮肤接触、纯母乳喂养、早期出院及院后随访4 部分［6］。皮肤接触（skin-to-skin care，SSC）是 KMC 的主要组成部分［7］，但大部分研究将 KMC 与SSC 的概念混为一谈。为加快KMC 在全球范围内的实施和推广，后续研究有必要对其定义或实施细则制订统一标准。

1.2 KMC 的实施

1.2.1 KMC 的实施者目前，国内KMC 的主要实施者为早产儿的母亲，而国外除早产儿母亲外，还有其他人员担任，如父亲、其他无血缘关系的妇女等［8］。研究发现，由母亲实施KMC 时较父亲实施KMC，早产儿足跟釆血疼痛评分更低，且其心率恢复到基线的时间更短［9］。但也有研究显示，父亲实施 KMC 的效果与母亲一致，且母亲希望在其疲惫时能得到同伴（如父亲）的轮替，以保证适当休息，进而为婴儿提供更持久的KMC［10］。还有研究显示，鼓励家庭其他成员共同参与KMC，可以为母亲提供更多的生活支持［11］。研究发现，虽然无血缘关系的女性与母亲相比在减轻早产儿疼痛反应方面差别较小，但该群体和父亲相比，人们更倾向于让父亲参与早产儿的KMC，这提示无血缘关系的女性替代父亲开展KMC 不是很理想的选择［12］。

1.2.2 KMC 的实施时间WHO 建议实施KMC 的开始时间为婴儿生命体征平稳后尽快实施，至胎龄40 周或胎儿体质量2 500 g 结束［13］。但在早产儿出生体质量1 200～1 799 g，孕周 28～30 周，且出现与早产相关的并发症，如呼吸窘迫综合征及其他并发症等特殊情况下，待婴儿情况稳定后方可实施KMC。早产儿出生体质量＞1 800 g，孕周≥30 周，少部分会出现与早产相关的并发症，但大部分婴儿出生后即可实施KMC［14］。关于KMC 实施的持续时间，则与患儿及家属的耐受程度相关，一般 1 次/d 或每日多次，每次 0.5～3 h［15］。此外，相关研究中均没有涉及实施KMC 的最佳时间［8］。

1.2.3 KMC 的实施场所选择实施KMC，不仅取决于早产儿母亲的意愿，还取决于家庭、社区和卫生团队的支持。目前，关于KMC 的研究多数在医院进行，尚缺乏充足证据支持在社区开展KMC，以针对在家出生或提前出院的低出生体质量儿。但有研究显示，通过对城市、农村社区干预发现，若从母亲怀孕开始至婴儿出生期间，给其家庭提供实施KMC 的相关信息，则会提高家庭对 KMC 的接受度，增加 KMC 在家中实施的时长［11］。研究显示，KMC 最初推广阶段，专业人员的帮助比社区人员的帮助可产生更好的效果，但社区人员对后续跟踪支持的提供至关重要［16］。

1.2.4 KMC 实施过程中的辅助工具有研究建议，KMC 实施期间，为维持早产儿体温稳定可用包巾或小毛毯等覆盖婴儿头部，但实际临床操作中，该做法并没有被很好地执行，且覆盖婴儿头部产生热效应的结果不明确。有研究显示，实施KMC 过程中，给婴儿戴羊毛帽的做法是安全的，帽子有助于减少婴儿出生后热量的损失，但其对维持体温的作用尚待验证［17］。另外，监测体温的仪器，如创新远程生物监测装置（可穿戴的传感器）可连续实时监测婴儿及母亲的体温及位置，且应用该设备后，母亲无不适症状，但极少数婴儿会出现短暂且轻度皮炎症状［18］。体温检测工具虽尚不完善，但可作为在家中监测婴儿体温的辅助工具。尼泊尔1 项研究显示，与传统长3 m 的法兰绒裹布相比，父母更愿意选择经人体工程学改造的新型裹布，该裹布包括1 个肩带和1 个腰带，有如下优点：裹布可在使用者身后交叉固定，无需他人帮助，易于穿脱和母乳喂养，安全性高、活动范围大；可减少夏天使用时的出汗和闷热感；可避免父亲在实施 KMC 过程中的尴尬［19］，增加父亲实施KMC 的可能性和兴趣。

1.2.5 KMC 的具体实施方法KMC 实施过程对环境的要求：维持室温24～26℃，避开通风口，以避免早产儿体温散失过快［20］。 KMC 实施过程对早产儿姿势的要求：早产儿需穿纸尿裤，头部抬高30°，脸偏向一侧，以俯卧位的姿势放置于照顾者裸露的胸前，使二者肌肤以最大面积直接接触。另外，操作过程中可播放舒缓的音乐，母亲可借助镜子观察婴儿［21］。有研究显示，KMC操作中配合音乐可减轻母亲的焦虑程度［22］；也有研究显示，该方式对减轻母亲焦虑程度并没有显著作用，但音乐会将母亲的注意力从消极刺激物转移到满意、暖心的事物上［23］。鉴于国内外文化差异，我国应根据国内具体情况决定是否实施音乐疗法。同时，对病情不稳定的早产儿进行间断性KMC 操作时，医护人员应协助家属正确摆放早产儿头部位置，以确保气管插管、动静脉通路等设备稳定。操作过程中早产儿若出现皮肤冰凉、肤色改变等异常征象时，应立即结束操作并通知医师。

2 实施KMC 对早产儿家庭的影响

2.1 实施KMC 对提高父母喂养技能的影响有研究显示，实施KMC 能提高父母的喂养技能，延长首次母乳喂养持续时间及坚持母乳喂养时间［24］。但有研究显示，实施KMC 过程中，母乳喂养问题可致早产儿母亲压力增加，早产儿母亲希望护士在母乳喂养方面给予她们更多的帮助［25］。

2.2 实施KMC 对减轻父母精神压力及家庭经济负担的影响

2.2.1 减轻父母精神压力，促进亲子关系发展研究证明，实施KMC 能促进母婴情感交流，加强婴儿对父母的依恋及父母与婴儿的联系［26］。另有研究显示，KMC 能帮助早产儿父母情感和身体上得到恢复，并促进其建立家庭纽带［27］。有报道表明，早产儿与父母皮肤接触60 min 后，其父母的焦虑水平有所下降，两者的唾液催产素水平升高，父母与婴儿互动中表现出更多的同步性和反应性，提示KMC 有利于亲子关系的发展；但关于唾液催产素在父母和早产儿互动之间所起的具体作用仍有待进一步研究［28］。另外，KMC 可为母亲提供照顾早产儿的机会，能有效激发产妇的自我效能，减轻母婴分离性焦虑及抑郁情绪，促进建立良好的亲子关系［29］。此外，有研究显示，在国内 NICU 接受治疗的早产儿，其母亲创伤后应激障碍（PTSD）阳性率为33.1%，而在国外NICU 接受治疗的早产儿，其母亲创伤后 PTSD 阳性率达 23%～35%［30］；且多数早产儿母亲认为KMC 有助于其缓解压力，降低产后抑郁［31］。

2.2.2 减轻家庭经济负担有研究显示，在波哥大KMC 的开展占主导地位，因其有效，且节省成本，在低收入、中等收入国家中可能具有更好的成本效益［32］。研究显示，父母喂养婴儿的时间越早、KMC 开始的时间越早、婴儿完全经口喂养时的年龄越小，其住院时间越短，住院费用也越少［18］。因此，KMC 作为一种低成本的替代方案，可减少对昂贵医疗技术的需求，进而更合理地利用医疗资源，值得在我国推广实施。

2.2.3 完善家庭角色当早产儿入住NICU 时，因无法接受父母的抚养而易产生亲生父母是养父母的错误认知。有研究证明，KMC 能减少母婴分离时间，提高父母的感知，响应婴儿的暗示，进而促进育儿过程［33］。父母在KMC 过程中，受到医护人员鼓励，通过给早产儿更换尿布、看护管路、记录体温等，会觉得承担了早期照顾者的角色和责任，进而将良好的照护技能延续到家庭护理中［34］。此外，参与 KMC 的父亲表示，其在照护新生儿的过程中感受到被需要及自身角色的重要性，进而强化了其作为丈夫和父亲的角色［34］。

3 实施KMC 中存在的问题

3.1 父母及家庭成员对KMC 的认识不足我国传统的“坐月子”观念对实施 KMC 造成一定阻碍［7］。一些长辈如不认同KMC，则不会给早产儿父母提供更多的支持与帮助。研究显示，照护者对新生儿进行早期沐浴、灯下睡觉、涂油脂等做法会阻碍 KMC 的实施［35］。另外，早产儿父亲表示，若现场有旁观者观看或护士仔细检查KMC 实施效果时会使其感到不舒服［36］。若早产儿父亲的参与度不高则会增加其母亲的压力，进而造成KMC 的质量不高。此外，有研究显示，部分父母因对早产儿感到恐惧、耻辱、内疚，会放弃实施KMC［34］。因此，医护人员要做好早产儿父母及其家属成员的心理工作，打破文化习俗及陈旧观念，推动KMC 在国内顺利实施。

3.2 硬件设施不到位有研究指出，医院环境和医疗资源问题，如环境拥挤、吵闹、暴露隐私，及床单位不舒适等，是实施 KMC 的主要影响因素［37］。持续实施KMC会中断母亲正常的睡眠周期，影响其舒适感［38］，建议在NICU 设立家庭病房，为早产儿母亲提供相对独立且私密的环境，以保证其充足休息。另外，设立家庭病房还能为处于相同处境的父母提供沟通交流的机会，给实施KMC 的父母提供了一个支持途径。此外，KMC辅助工具的缺乏也阻碍了其开展。但有研究显示，不同的辅助工具，如袋鼠育儿袋、Thari 裹布和传统长条织布袋等，不会对母体的舒适度产生影响［39］。建议医院提供充足的辅助工具，并加强硬件设施建设，如设置母婴接触室或家庭病房，还应增加KMC 项目的资金投入，以确保 KMC 活动的开展和推广［8］。

3.3 专业知识及人才缺乏护士的专业知识、态度等均会影响早产儿父母对KMC 的选择。入住NICU 的早产儿需接受各种治疗与护理，其父母实施KMC 时必须得到专业人员的帮助和指导。但有研究显示护士相关知识比较欠缺，需接受系统的KMC 培训［37］。另外，目前国内护理人员相对紧缺，护患比严重偏离，也成为阻碍专业人才培养的因素之一［21］。

3.4 科研成果缺乏，研究对象局限发达国家对KMC的研究已趋于成熟，且渐渐将其列为常规护理［6］。而国内关于KMC 的研究相对较少，研究对象主要是新生儿，对父母、家庭、社会等方面影响的研究更少，一定程度上导致对KMC 的认识不足，无法为KMC 的推广提供有力的证据支持。有研究指出，当母亲因特殊情况（如剖腹产、产后出血等）不能参与KMC 时，父亲的参与是非常有意义的，建议后续应重点研究父亲参与KMC 的优点及其对实施 KMC 的看法［40］。