培养性讲课解读诊疗指南或专家共识对眼科住院医师规范化培训的作用

张 菁，黎 智，柯 敏

(武汉大学中南医院眼科，湖北 武汉 430071)

住院医师规范化培训(简称“规培”)是医学生毕业后教育的重要组成部分，对于培养临床高层次医师，提升医疗质量极为重要[1]。特别是像眼科学这种专科特色明显、本科教学学时较少、毕业后又需快速胜任临床工作的学科而言，住院医师规培就显得尤为重要和难得，这一阶段是大多数临床专科医师逐渐形成临床感官、职业素养和职业习惯的必不可少的关键时期。而目前国家卫生健康委员会(简称“卫健委”)对住院医师规培的要求仅仅包括教科书中的基本概念、基本诊断和基本治疗，没有涵盖近年来新发表的临床诊疗指南或专家共识，而这些指南及专家共识才是目前临床诊疗决策的重要依据和理论水平的重要体现，因此，在住院医师规培中应将此内容适时纳入[2]。武汉大学中南医院是国家级住院医师规培基地，其眼科也一直承担眼科学住院医师的规培工作，积累了一定经验，现在此探讨培养性讲课解读临床诊疗指南或专家共识对眼科学住院医师规培的作用。

1 眼科学住院医师规培中存在的问题

目前，眼科学住院医师规培的内容和考核基本遵循国家卫健委颁布的《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》(简称《内容与标准》)眼科学培训细则部分，虽有此内容作为引导和要求，但实际操作仍存在一些问题，现总结如下：①住院医师规培的内容不能满足临床工作实际需求。《内容与标准》中已有明确的眼科学培训细则，但此部分以疾病的基本解剖、机制、诊断和治疗为主，虽说基本理论学习很重要，但临床工作中概念更新、理念更迭、治疗方法日新月异的现象比比皆是，仅掌握书本中的理论知识已经不能满足实际工作的需求。②不是所有住院医师都能遇到《内容与标准》中所需掌握的所有疾病。眼科学是一个独立的综合性学科，内容繁杂、亚专业众多，目前，在全国大型的三甲医院中，规模越大、培训越规范的眼科其亚专业分支越细，也就是说，住院医师在培训时需要在不同的亚专科进行轮转，而对于一些发病率低的疾病很有可能在其轮转期间无法遇到，那么对于这些发病率低但又必须掌握的疾病仅凭临床学习就无法达到其要求，如脉络膜黑色素瘤、视网膜母细胞瘤、Leber遗传性视神经病变等，这就要求大家必须以集中学习的方式来互相弥补。③《内容与标准》不足以满足临床工作对住院医师能力的要求。三年规培的目的是培养完全能够胜任眼科临床工作的住院医师，但《内容与标准》中只对专业知识和医德医风进行了量化和等级评分，而对于一名临床医师所必须具备的提出问题和解决问题的能力、文献搜索能力、自主学习能力、个人表达能力和医患沟通能力等方面均未提出要求，而后者才是对临床医师综合素质的更高要求。

2 临床诊疗指南或专家共识的解读对眼科学住院医师规培的重要作用

一方面，既往临床医生的诊治经验多来自个人或者他人所接触的个案资源，但由此做出的判断不免有些孤立和片面，这就类似于“盲人摸象”，无法看到疾病的全貌。另一方面，近年来随着循证医学的快速发展，国内外权威学会根据高级别循证医学证据、综合众多专家观点总结出最新、最全面的具有指导性的临床诊疗意见即为“临床诊疗指南或专家共识”[3]，与教科书或者教学大纲相比，其具有理论更全面、临床可操作性更强、更新速率更快及时效性更强等特点，是目前临床诊断和治疗的重要依据，对于临床实际工作的指导十分重要。基于上述原因，我科认为对眼科学规培学员进行相关临床诊疗指南或专家共识的详细解读是与时俱进地学习当下最权威、最先进理念的最直接、最有效的方法。

3 培养性讲课对眼科学住院医师规培的重要作用

许多国家在教学活动中十分重视学生的主体地位，主张个性化发展，调动学生学习的积极性和主动性，提高学生的自主学习能力。后者是适应医学发展所必需的一种能力，在住院医师规培中显得尤为重要[4]。眼科专业性强、结构精细，存在“看不见、摸不着”的困惑，导致住院医师在参加规培后仍有很多疾病难以掌握。因此，我们将“角色转换教学法”的理念引入眼科临床教学中，不效仿通常的“医-患”角色互换，而是让“讲解者-听众”角色互换，让参加规培的学员担任讲解者，让曾经的讲解者——带教教师作为听众，教师只提供讲解主题，不提供内容和完整课件的制作，让学员充分感受到上台讲课的尊严感和惶恐感，促使其主动利用各种线上、线下工具学习新知识、新技术，不仅能提高其自学能力，还有助于培养其自我表达能力。

4 培训的方式、内容及效果

4.1 培训方式

我科于2019年1月-2019年12月期间在完成《内容与标准》中规定的规培任务的同时，增加与眼科相关的临床诊疗指南或专家共识的学习与培训，每次由1位眼科规培学员上台进行一个内容的PPT讲解，可适当加入病例汇报以加强理解，其他规培学员和带教教师作为被授课人进行聆听，并在讲解结束后进行提问和交流，针对讲解的优缺点进行点评，结束后颁布下一次讲解内容，每周一次，每次至少持续1小时。

4.2 培训内容

我科搜集了近5年(2015-2019年)国内外新出的眼科相关临床诊疗指南或专家共识，共38个，其中眼表疾病9个、糖尿病性视网膜病变和屈光与斜弱视各6个、青光眼4个、白内障和视神经疾病各3个、葡萄膜炎2个、黄斑病变、眼外伤、眼放射学检查、眼流行病学研究及眼科手术管理各1个，将相同亚专业内容集中在同一时间段制定表格，例如将ResidentcomplicancewiththeAmericanAcademyofOphthalmologypreferredpracticepatternsforprimaryopen-angleglaucomasuspect(2016年)《我国选择性激光小梁成形术治疗青光眼的专家共识(2016年)》《我国房水流出通路重建术专家共识(2017年)》和《我国青光眼引流阀植入手术操作规范专家共识(2016年)》等几个关于青光眼亚专业的内容放在同一时间段进行集中讲解，又如将《糖尿病视网膜病变防治专家共识(2018年)》《基于眼底照相的糖尿病视网膜病变人工智能筛查系统应用指南(2019年)》ResidentcomplicancewiththeAmericanAcademyofOphthalmologypreferredpracticepatternguidelinesfordiabeticretinopathy(2016年)Diabeticretinopathyclinicalpracticeguidelines:customizedforIranianpopulation(2016年)Updateondiagnosisandtreatmentofdiabeticretinopathy:aconsensusguidelineoftheworkinggroupofocularhealth(SpanishsocietyofdiabetesandSpanishvitreousandretinasociety)(2017年)和Intravitrealinjectionofanti-vascularendothelialgrowthfactoragentsforocularvasculardiseases:clinicalpracticeguideline(2018年)等几个关于糖尿病性视网膜病变亚专业的内容放在另一时间段集中讲解，每次以一个临床诊疗指南或专家共识为内容制作PPT进行讲解；同时，对于讲解者自身在临床上接触到的与讲解内容有关的病例可以适当加入以加深理解，讲解结束后其他规培学员必须对其进行提问和点评。

4.3 培训效果

经过12个月的培训，我科规培学员出科考核合格率为100%，结业考核合格率为100%。通过此种培训，规培学员无论在临床思维能力、个人表达能力、自主学习能力及医患沟通能力等方面的综合素质均有大幅度提高，有利于眼科住院医师独立完成临床工作。

4.4 学员评价

学员自我评级发现培训后与培训前相比在临床思维能力(76.92%)、分析问题能力(69.23%)、个人表达能力(84.62%)、自信心(92.31%)、学习主动性(76.92%)、改善学习氛围(61.54%)和医患沟通能力(76.92%)等方面均有所提高，但同时也提出问题：①在繁忙的临床工作之余要进行临床诊疗指南或专家共识的解读、整理、PPT制作和讲解，需要牺牲一定的时间；②具体临床诊疗工作中某些个体化情况可能与专家共识或指南不相符的地方，这种个体化差异还是需要带教教师进行指导，不能一概而论。

5 讨论

学员进行培养性讲课解读临床诊疗指南或专家共识的整个过程包括前期准备工作、现场讲解和课后总结三部分，环环相扣、层层推进。

首先，让尚未结束规培的住院医师对近5年最新的眼科临床诊疗指南或专家共识进行解读实际上是对他们提出了更高的要求，毕竟这些指南或专家共识都是最新的理念、最新的讯息和最新的诊疗动态，这其中势必有他们不懂的知识点和全新的观念，要想把这些知识点和观念能够通过浅显易懂的方式讲解给学生听，就迫使他们必须首先自己要理解和梳理所要讲的内容和知识点，要求他们通过各种方法(包括文献搜索、专业平台咨询及线下请教等)解答疑问、整理逻辑以及融会贯通，同时还需要扩充知识面来解答课后学生可能提出的问题，所以，对于眼科规培学员而言，培养性讲课在前期准备工作中就比既往听课需要准备更多的内容，同时还能大大培养自己发现问题、解决问题及自主学习的能力。

再则，在现场讲解过程中，学员必须流畅地、用同学们听得懂的方式把内容表达出来，需要讲课前反复演练，务必做到主干明确、逻辑清晰、思路敏捷，同时必须考虑到讲课时可能发生的各种突发情况并做好预案，例如有学员担心讲课时紧张忘词就会早早将演讲稿打印好，并在开场、起承转合和结束时标记好语言，反复多次这样实战练习后我科越来越多的学员能够自如地在市内、省内甚至于国内的专科会议上进行现场发言，不得不说这种培养性讲课在培养规培学员个人表达力上起到重要作用。同时，在整个过程中，我们鼓励学员将自己接触到的与讲课内容相关的病例放入PPT中，体现了活学活用、举一反三的特点，也让听众能更形象、更牢固的记住该知识点，这也与以病例为基础的学习方法在医学生学习过程中效率更高的观点[5]不谋而合。另外，我们也发现当学员的表达能力提高时其医患沟通能力也会随之提高。

最后，在课后总结过程中，一方面，提问环节是必不可少的，也是最考验讲解者水平的，在讲课之前讲解者必须根据其他学员可能提到的问题进行大量的文献阅读准备，无形中提高了对所讲内容的认识深度，同时，不可避免地仍然会有问题是讲解者现场无法解答的，那么我们允许其课后继续查阅资料待下次解答，这也无形中促使其养成了“有始有终”的学习习惯、提高了学习兴趣；另一方面，我们要求每位听众对讲解者既要指出优点，将其发扬光大，也决不能只讲“好话”，必须指出缺点，促使其改正，才能使其不断进步，我们要求大家畅所欲言，并充分尊重每位学员的建议，大家既能互相对比又能互帮互助，促使形成融洽的学习氛围。

综上所述，培养性讲课解读临床诊疗指南或专家共识对于眼科学住院医师规培不仅能让住院医师圆满完成出科考核和结业考核，还能提高其临床思维能力、个人表达能力、自主学习能力、医患沟通能力等各方面的综合素质，值得推广。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明：张菁：提出论文构思、实施研究、撰写论文；黎智：设计实验、采集数据、对文章的知识性内容作批判性审阅；柯敏：总体把关、指导、对文章的知识性内容作批判性审阅。