非神经科住院患者颅内静脉窦血栓形成临床和影像特征分析并文献复习

秦丽，才丽娜，孙智千，李继来

颅内静脉窦和脑静脉共同构成了脑的静脉系统血管，其发生的静脉血栓称为颅内静脉窦血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）。CVST 是特殊类型的卒中，主要有发生率低、常见于青年患者、更常见于青年女性患者、起病形式多样（通常为非卒中样发作）等特点[1]。因CVST 临床表现多样，危险因素（如感染、妊娠/产褥期[2]、口服避孕药等）和病因（蛋白C、蛋白S 缺乏[3]、肿瘤、白塞氏病[4]、肾病综合征[5]等）多样，其早期极易误诊、漏诊，延误治疗。特别是在合并CVST 危险因素的非神经科住院患者中，其识别和早期诊断更为困难。本研究旨在对两家医院近5 年非神经科住院患者发生的6 例CVST 患者的临床和影像学特征进行分析，并进行相关的文献复习，以提高非神经科临床医生对该病的认识和管理能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年01月至2020年08月于北京四季青医院和航天中心医院因非神经科疾病于其他科室接受住院治疗，并于住院期间确诊的CVST病例。

1.2 方法

1.2.1 资料收集及分析 详细收集患者相关临床、实验室和影像资料，包括一般人口学资料、症状、体征、入院诊断、基础疾病、病因和诱发因素等临床信息，血常规、凝血指标等实验室资料、头颅CT、CT 静脉成像（computed tomography venography，CTV）、MRI、磁共振静脉成像（magnetic resonance venography，MRV）及数字减影血管造影（digital subtraction angiogram，DSA）等影像学资料，CVST确诊时间以及治疗方案和预后等。患者CVST 形成的诊断符合《中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南2015》的诊断标准[6]。

1.2.2 文献复习 检索Pubmed 数据库，输入相关关键 词“pregnancy、glomerulonephritis、antiphospholipid antibody syndrome、posttraumatic cerebral venous sinus thrombosis、leukemia、cerebral venous sinus thrombosis”，收集上述疾病相关CVST病例报道。对符合条件的所有病例相关临床及影像学的表现和特征进行统计总结，汇总报道。

2 结果

2.1 临床资料

共纳入符合条件的CVST的患者6例，其中男3例，女性3例；年龄32～65岁；其中因肾病综合征、肾小球肾炎在肾内科住院2 例，因妊娠生产在妇科住院1 例，因白血病在血液科住院1 例，因抗磷脂抗体综合征在风湿免疫科住院1 例，因多发伤在外科ICU 住院1 例；患者的神经系统的症状为头痛4 例，肢体抽搐1 例，视物不清1例。确诊时间分别为1、2、3、5、5和150 d；6例患者均接受了标准的抗凝治疗方案，无静脉溶栓或血管内取栓和（或）支架治疗；出院时改良Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）评分为3 分为1 例（预后不良），0分为5例（预后良好）。

2.2 实验室资料

6 例患者均无明确感染表现，其中D-二聚体高于正常值（735～9750 μg/L）4例，正常1例（为抗磷脂抗体综合征患者），未测1 例。仅1 例抗磷脂抗体综合征患者接受了腰椎穿刺检查，脑脊液压力420 mmH2O。

2.3 影像资料

6例均经MRV检查确诊CVST。表现为多发血栓形成4例，单发血栓形成2例，血栓累及横窦5例，累及上矢状窦3 例，累及乙状窦3 例，累及直窦2 例。接受头颅CT 检查2 例，均发现蛛网膜下腔出血；接受头MRI 检查4 例，表现为右侧颞枕部静脉性脑梗死影像学表现1 例，未见明显异常2 例，表现为右侧额顶部静脉性脑梗死1例。

2.4 文献复习

通 过 检 索“pregnancy 和cerebral venous sinus thrombosis”共获得妊娠相关CVST 个案报道18 例，其中法语、葡萄牙语各1 篇，西班牙语、日语各2 篇，英语12 篇。CVST 主要发生在孕8 周至孕34 周，在生产过程中出现癫痫大发作而确诊1 例；其中70%以上的患者以头痛（伴或不伴恶心，呕吐）为首发临床症状，30%的患者以偏瘫，言语障碍，复视等局灶性神经功能缺损的症状起病，2 例以癫痫起病，2 例以意识障碍起病。横窦为妊娠相关CVST最易累及的部位（＞80%），其次为上矢状窦（50%）。患者死亡1 例，其余均预后良好。通过检索词“posttraumatic cerebral venous sinus thrombosis”共获得外伤相关CVST 个案报道7 例。双侧髋臼骨折1例；其余6例均存在头外伤病史；3例为外伤术后行硬膜下颅内压监测发现难治性颅高压，进一步行头MRV 或CTV 检查而确诊；2 例初诊头CT 直接确诊；1 例为住院期间意识水平改变而确诊；1 例为出院后2周发生复视表现而检查确诊。受累部位最常见为乙状窦和颈内静脉，共3 例。接受去骨瓣减压术3例，其中因难治性颅内压升高，接受了扩大的去骨瓣减压术2 例。患者死亡1 例，存活6 例。检索“antiphospholipid antibody syndrome、 leukemia、glomerulonephritis” 和 “cerebral venous sinus thrombosis”，获取抗磷脂抗体综合征相关CVST 2 例（表现为广泛的脑静脉窦血栓及皮质静脉血栓形成1例，表现为视乳头水肿后10个月确诊CVST1例），肾小球肾炎相关CVST 2例（1例为抗肾小球基底膜抗体及抗中性粒细胞胞质抗体双阳性新月体肾炎，以偏瘫起病；1例为特发性膜性肾病患者，以头痛、癫痫起病），白血病相关CVST 3例（2例为急性淋巴细胞性白血病，1例为急性髓系白血病；其中1 例因接受门冬酰胺酶药物治疗发生CVST，1例接受了嵌合抗原受体T-细胞治疗发生CVST；3例均有头痛；2例累及横窦，1例累及上矢状窦）。

3 讨论

CVST临床表现缺乏特异性[7]，尤其是因原发性疾病在非神经科接受住院治疗的患者发生的CVST更容易漏诊或误诊。肾脏科、风湿免疫科、血液科、妇产科及外科ICU等科室住院诊疗的患者和CVST的发生更为密切，这与CVST 的特点密切相关[1,8]。本研究6 例CVST 患者中3 例在出现神经系统症状的3 d 内确诊CVST，其他3 例确诊时间均在5 d 以上，最长的1 例是发病后5个月确诊。其原因一方面和非神经科医生缺乏对该病的认识有关，另一方面也和患者原发疾病的临床表现复杂、且与CVST 的临床表现存在一定程度的重叠有关。提高上述科室医生及神经内科医生对CVST的认识具有重要的临床意义。

CVST 的病因和危险因素复杂多样，目前已有的报道有：妊娠、雌激素替代治疗、白血病、系统性红斑狼疮[9]、抗磷脂抗体综合征[10]、脑外伤[11]。本研究即有2例是常见肾小球肾炎疾病，1例为临床较罕见的抗磷脂抗体综合征，1例为白血病，1例为产后，1例为多发伤。

CVST 的临床表现多样，以头痛最为常见，可见于70%～90%的患者[1]。本研究中6 例CVST 患者中有4 例以头痛作为首发或主要症状。痫性发作可见于30%～40%的患者，本研究中有1 例患者出现癫痫发作。视乳头水肿见于30%～60%的患者，本研究中有1 例以视物不清，视乳头水肿作为首发症状。局灶性运动功能缺损可见于30%～50%的患者，本研究中有1 例出现运动功能缺损的表现。昏迷可见于5%～15%的患者，本研究中无病例出现昏迷。本研究中诊断时间较长的抗磷脂抗体综合征的患者，其CVST 的表现为单纯的视物模糊，与原发性疾病的眼球玻璃体浑浊导致的视物模糊存在一定的重叠，导致的CVST诊断的延迟，在非神经系统疾患的患者中CVST 识别的难度较高。本研究中多发伤的患者，早期CT影像表现为蛛网膜下腔出血，因患者同时存在CT低密度表现进一步行头MRV 检查明确了CVST 的存在。提示当患者出现头痛症状或外伤性蛛网膜下腔出血时不要忽略对CVST 的识别和必要的筛查。，除临床表现外，血浆D-二聚体升高，可能是CVST 的识别和诊断的潜在指标[12,13]。本研究中接受血浆D-二聚体检测的5 例患者中的4例存在不同程度的升高。抗磷脂抗体综合征患者的D-二聚体未见明显升高，不排除和CVST 诊断延迟，血栓部分再通，患者为静脉窦血栓降解期有关。临床上除全脑血管造影外，对于疑诊CVST 患者常采用头颅CT 静脉成像或头颅MR 静脉成像以协助明确诊断[14]。研究也显示MR 黑血血栓成像技术正逐步成为CVST诊断的一线成像方法[15]。

抗凝治疗是目前CVST 的主要治疗手段[16]。并未证实血管内治疗较标准抗凝治疗可以更好的改善CVT患者的功能预后，因此目前不推荐血管内治疗作为CVST 的常规治疗手段。大型国际研究[17]提示绝大多少CVST 患者长期预后良好，＜4%的患者在CVST 急性期出现死亡事件。

综上所述，CVST 病因复杂，临床表现多样，常见于青年患者。头痛是其最常见的临床表现，其临床表现和患者原发性疾病可存在一定程度的重叠。非神经科医生，尤其是肾内科、风湿免疫科、妇产科及外科ICU医生提高对该病的认识，具有重要的临床意义。