眶内电针治疗缺血性脑卒中后外展神经麻痹的疗效分析

2021-05-11段春晓刘铁镌栗雪梅苏畅魏鑫甜刘畅周凌云

神经损伤与功能重建 2021年4期

段春晓，刘铁镌，栗雪梅，苏畅，魏鑫甜，刘畅，周凌云

外展神经麻痹以复视、眼球外转障碍为主要临床表现。老年人缺血性脑卒中后眼运动神经麻痹发病率近18%，其中外展神经麻痹占58%[1]。外展神经滋养动脉主要来自脑桥前外侧穿动脉、小脑下前动脉和脑桥下外侧动脉[2]。缺血性脑卒中发病后，如果短暂或永久性的局部脑血流减少或展神经滋养动脉狭窄、闭塞时可造成展神经麻痹[3]。缺血性脑卒中主要对病因进行药物治疗，眼部病症通过遮挡患眼、眼肌训练等方法恢复[4]。近年来，眶内电针治疗眼运动神经麻痹疗效显著[5-7]。本研究通过整理近6年接受眶内电针治疗的缺血性脑卒中后患有外展神经麻痹患者的病例资料，分析可能影响眶内电针疗效的相关因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月至2019年6月哈尔滨医科大学附属第一医院针灸科眼球运动障碍专科门诊或病房收治患者，均以“复视”为主诉，查体单眼外展受限、无眼震，完成视力、复视像、血常规、生化系列、凝血功能、头部CT 或MRI 等常规检查，必要时行C 反应蛋白、甲状腺功能、风湿免疫系列、脑脊液检查、肌电图、眼眶CT、头部磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、CT 血管成像（computed tomography angiography，CTA）、胸腺CT、新斯的明试验等检查排除相关疾病后，经神经内科诊断为缺血性脑卒中并接受眶内电针治疗。

纳入标准：单侧外展神经麻痹；头部影像资料显示新发脑缺血病灶；经专科诊断缺血性脑卒中；基础病接受专科指导治疗；接受眶内电针治疗。排除标准：伴有糖尿病；脑出血、先天性疾病、颅内占位性病变、脱髓鞘病变、多发性硬化、颅脑外伤等；神经肌肉接头病变、眼肌病变；合并其他眼运动神经麻痹；接受眼外肌手术、斜视矫正术；病例资料不全。

1.2 方法

1.2.1 缺血性脑卒中治疗针对缺血性脑卒中的原发病因[8]，给予抗血小板聚集、改善循环、神经保护治疗。治疗脑血管危险因素，包括控制血压、血脂、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）等。

1.2.2 外展神经麻痹治疗采用眶内针刺结合电刺激的方法，以外展神经所支配的外直肌肌腹的体表投影为进针部位，将直径0.20 mm，针长25 mm微细毫针沿眼球和眼眶之间刺入眶内约20 mm，同时取同侧风池穴和上肢外关穴。通以眶内电针[9]，参数为电压9 V，频率1.5 Hz，电流1.5 mA，时间40 min，进行眶内电刺激。

1.2.3 指标评价 ①外展神经麻痹程度：参照眼运动神经麻痹量表中外展神经评分方法[10]，以眼位评分界定病症的严重程度，分为：轻度（0～1分），中度（2～3分），重度（4分）。②卒中严重程度[11]：基于美国国立卫生院脑卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分判定，轻度卒中（NIHSS评分≤8分）、中重度卒中（NIHSS评分≥9分）。③痊愈标准：基于前期临床观察研究结果[12]以患者复视症状消失，水平最大复视角度≤5°[13]判定为临床痊愈。

1.3 统计学处理

采用SPSS 24.0 软件处理数据。符合正态分布以及方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本均数t检验或配对t检验；偏态分布的计量资料以中位数及四分位间距表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验或连续性校正χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共收集缺血性脑卒中后外展神经麻痹患者228例，其中接受眶内电针治疗197例，数据完整的纳入本次研究112 例。其中男67 例（59.80%），女45 例（40.20%）；平均年龄（64.20±9.54）岁；患眼为左眼55例（49.10%），右眼57 例（50.90%）；发病时间15.00（7.25，30.00）d；治疗次数17.00（9.25，28.00）次；外展神经轻度麻痹26 例（23.20%），中度麻痹66 例（58.90%），重度麻痹20 例（17.90%）；卒中为轻度卒中83 例（74.10%），中重度卒中29例（25.90%）；脑血管的危险因素有高血压64 例（57.10%），高脂血症61 例（54.50%），缺血性心脏病32 例（28.60%），既往卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）39 例（34.80%），吸烟46 例（41.10%），饮酒54 例（48.20%），高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia，HHcy）38例（33.90%）。

2.2 眶内电针治疗前后患者复视角度及眼位评分比较

治疗前患者水平最大复视角度中位数为18.25°，治疗后为7.03°；治疗前患者眼位评分中位数2分，治疗后降至1分，差异均有统计学意义（P＜0.01），见图1。

2.3 痊愈与未痊愈患者的组间比较

112例患者经眶内电针治疗后痊愈34例（30.36%）纳入痊愈组；有效55 例，无效23 例，共78 例纳入未痊愈组；总有效率79.47%。与未痊愈组相比，痊愈组患者的外展神经麻痹程度较轻，发病时间较短，治疗次数较多，高血压、高血脂、缺血性心脏病和HHcy患者比例较低（均P＜0.05），见表1、2。

2.4 影响疗效的因素的Logistic回归分析结果

图1 患者治疗前后水平最大复视角度及眼位评分比较

将痊愈与未痊愈组比较中存在统计学差异的因素进行Logistic多因素回归分析，结果表明，外展神经麻痹程度、发病时间、HHcy 是影响疗效的危险因素（β=－1.763，P＝0.001；β=－0.038，P＝0.013；β=－2.782，P＝0.000），治疗次数是影响疗效的保护性因素（β=0.060，P＝0.002）；但血管病变危险因素中的高血压、高脂血症、缺血性心脏病对疗效无影响无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

3 讨论

本研究纳入患者年龄偏高，平均为（64.20±9.54）岁，患者头CT 或MRI 示颅内有新发缺血性病灶，且病灶位置不局限于桥脑，可能是供血动脉出现了微小栓塞或闭塞导致展神经麻痹[14]。对症改善循环、营养神经药物治疗有益于症状恢复。前期研究表明，针刺对多种病因导致的眼运动神经麻痹恢复有明确的治疗效果，但其疗效受相关因素影响[15,16]。

高血压、高脂血症、缺血性心脏病、HHcy是缺血性脑卒中的危险因素[17]，可能影响缺血性眼运动神经麻痹[18]的恢复。本研究显示，高血压、高脂血症、缺血性心脏病是预后不良的危险因素，但对眶内电针治疗效果没有明显影响。HHcy对治疗结果有明显的影响，不伴HHcy的患者痊愈的可能性是伴有该病患者的2.782倍。研究中剔除了糖尿病的患者，因前期这部分患者已经完成了相关研究[12]。

前期研究表明，眼球运动障碍症状恢复先于复视角度，当复视角度接近正常人水平复视角度参考值[19]时眼球运动障碍症状消失。本研究以眼位评分评估外展神经麻痹程度，以复视最大角度值（≤5°）接近正常范围，复视症状消失为痊愈标准，量化了疗效评价标准，对预后评估可能有一定的参考价值。

本研究发现眶内电针的治疗次数与痊愈的结局呈正相关，这可能与眶内电针潜在有效机制相关。课题组前期研究表明[20]，眶内电针是根据眼外肌解剖关系，将针直接刺激麻痹直肌肌腹周围，机械刺激靶器官并加以小电流的疗法，可以使麻痹的肌肉产生兴奋，同时促进局部血液循环及淋巴回流，增强其营养代谢促进修复，从而使神经纤维再生。电针作为一种干预神经再生的措施，在神经损伤研究方面潜力较大，目前认为针刺其有效机制是多途径多靶点共同作用的结果[21]，而眶内电针在缺血性卒中后的具体外展神经修复的作用途径有待更为深入的研究。由于受病案和影像学资料限制，本研究无法对脑梗死部位、梗死面积进行讨论，没能对缺血性脑卒中和外展神经麻痹发生的相关性做进一步研究，有待今后高质量临床研究或前瞻性研究进一步探讨。

表1 痊愈与未痊愈患者临床特征比较（±s或[M(Q25%,Q75%)或例）

组别痊愈组未痊愈组检验值P值例数34 78男/女21/13 46/32 0.077 0.782年龄/岁63.21±10.82 64.63±8.97 1.217 0.272患眼左/右12/22 43/35 3.727 0.054外展神经麻痹轻/中/重14/18/2 12/48/18 11.003 0.004卒中程度轻/中重26/8 57/21 0.142 0.706发病时间/天10.00(6.75,20.25)15.00(9.75,30.00)－2.141 0.032治疗次数/次18.00(11.00,35.50)15.00(6.75,26.00)－2.175 0.030