《人体损伤致残程度分级》中部分条款的探讨

葛志强，葛建荣，徐志松，高贵山，郑长武，隋玉军，任博，严镇东，宋可辉，诸仁祥

绍兴文理学院司法鉴定中心，浙江 绍兴312000

最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部发布的《人体损伤致残程度分级》（以下简称《分级》）自2017 年1 月1 日正式实施以来，已成为残疾程度评定的最新技术标准。但在实践中，当涉及标准内或标准外诸如关节置换，肘、腕关节部分缺损，脊柱损伤，骨不连，肾移植，排便障碍等情形时，对该标准相关条款在理解和把握上仍存在一些疑问或争议。为了促进统一业内对相关标准的准确理解与适用，实现统一标准、统一原则、统一方法、同伤同残[1]，提高司法鉴定的科学性、规范性及可操作性，保证鉴定质量，维护司法鉴定公信力。笔者就部分存疑或易引起争议的条款，提出个人见解，愿与同行商榷。

1 关节假体置换相关问题的探讨

关节假体置换，也称人工关节置换，属于关节成形的范畴。人工关节置换的目的是通过手术缓解关节疼痛，改善关节活动与功能[2]。临床上将四肢大关节的置换，分为全关节置换（如股骨头和髋臼、肱骨头和关节盂均假体置换）、半关节（如单纯股骨头、肱骨头假体置换）或部分关节置换（复合关节的部分组成成分的置换，如桡骨头置换、腕关节月骨或舟骨置换、膝关节单髁置换等）、关节表面置换（置换时，切除骨量较少的轻型假体置换，如全髋关节表面置换）等。而在《分级》5.9.6 5）“四肢任一大关节行关节假体置换术后”的条款中和《＜人体损伤致残程度分级＞适用指南》（以下简称《分级指南》）中，没有区分全关节置换、半关节或部分关节置换[3]。在实践中，当遇到半关节或部分关节置换的情形时，如膝关节单髁置换、肘关节桡骨头置换、腕关节月骨或舟骨置换的案例，就产生了两种不同意见。如桡骨头置换，一种意见认为，因肘关节的主要构成是肱尺关节，虽然肱桡关节也是肘关节的组成部分，但并非主要部分，故桡骨头置换不宜视为肘关节置换，应比照关节功能丧失条款评残。另一种意见则认为，该条款为标准中的独立条款，不属于附则6.1 所指的“分级系列中未列入的致残情形”。而且在《分级指南》中也无相关解释，故无比照的依据，应执行该条款。实际上，桡骨头置换后，可保留肘关节大部分功能，若按实际测量的关节功能丧失程度，很有可能达不到致残程度。相比之下，桡骨头粉碎性骨折畸形愈合者，若按实际测量的关节功能丧失程度，则有可能达到致残程度。然而，桡骨头置换时，不仅切除了桡骨头（致器官部分缺损），而且又有假体植入，若不视为关节置换，仅按关节功能丧失程度而不予定残，则显失公平。笔者认为，各种类型关节置换的损伤病理基础、手术适应证及其预后各不相同，且四肢六大关节各具有其相应的解剖结构和生理功能，相互之间不存在任何可比性。任一关节损伤假体置换后，都存在一定的致残基础。而且，关节置换的假体材料（金属、陶瓷、超高分子聚乙烯、硅胶）繁多，假体固定方法（骨水泥固定、生物固定）不同，假体类型及性能（如限制型、半限制型、非限制型）复杂多样，因此，很难通过一个条款涵盖六大关节各种置换情形，除非今后针对每一关节、每一类型的关节假体置换再制订专门的条款。基于此，就四肢大关节中任一关节而言，无论是全关节置换还是半关节或部分关节置换，均属于关节置换的范畴，目前均应严格执行现行标准。

另外，对于关节假体置换术后遗留关节疼痛、僵硬致关节功能严重障碍或翻修（二次关节置换）术后的情形，是否也执行该标准，也易引起争议。造成关节置换术后关节疼痛、僵硬的原因较多，如应力遮挡性假体旁骨吸收、骨溶解、假体松动、双下肢不等长、异位骨化（约80%全髋关节置换者和4%～26%全膝关节置换者可并发[2]）等。翻修术则是针对关节置换术后并发症（如感染、假体植入的位置不良，假体折断、脱位、严重松动、假体周围骨折等）而进行的补救治疗措施。因此，笔者认为，上述情形的严重程度，大于该标准所指的“关节置换术后”正常预后情形的严重程度。可依照附则6.1，参照5.9.6 5），比照5.8.6 8）“四肢任一大关节功能丧失75%以上”综合评定为八级残疾。

2 肘、腕、膝关节部分（切除）缺损相关问题的探讨

2.1 关于肘关节桡骨头（切除）缺损

桡骨头粉碎性骨折或陈旧性脱位，行桡骨头切除可缓解疼痛，并获得良好的肘关节活动度。然而，桡骨头对稳定肘关节起到重要作用。生物力学证明，在肘伸直位时，60%的负荷通过肱桡关节[4]。在抗外翻应力时，桡骨头起力臂支点作用，可减少肘内侧结构的张力性应力[4]。切除桡骨头后可减少对抗外翻力量的20%～30%，桡骨头切除后，肘和腕关节可因生物力学的变化而发生畸形，肘关节活动时桡骨远端前后滑动，甚至导致下尺桡关节脱位或半脱位[4]，并引起握力减退、前臂旋转能力减退，以及由于桡骨短缩而导致腕关节疼痛等[5]。

2.2 关于腕关节月骨、舟骨或近侧列腕骨（切除）缺损

腕关节是一个最特殊的复合关节，内含腕中关节、桡腕关节、桡尺远侧关节及腕骨间关节。其结构复杂，包括腕骨（8 块），桡、尺骨远端，三角纤维软骨复合体，关节囊及韧带诸多成分，相互连接和依托，共同维系腕关节的稳定和运动功能[6]。除了具有掌屈、背伸、桡偏、尺偏、前后旋转和环绕运动功能之外，还负责手与前臂间的负荷传导，作用甚为重要。由于腕关节解剖结构、生物力学及运动学机制的特殊性，造成损伤后固定难度大、康复时间长、运动功能障碍重[6]。为了缓解关节疼痛，恢复部分关节活动功能，切除部分腕骨是临床常用的治疗方法。如对月骨骨折、脱位，腕舟骨骨折或缺血性坏死多行月骨、舟骨切除术[2]。但骨切除（缺损）后也存在腕关节稳定性下降、肌力减弱及不同程度的前臂及手功能减退等缺点。

综上分析认为，桡骨头、月骨、腕舟骨等切除后，存在致残的损伤病理基础。但由于关节部分骨切除后，其关节活动功能较易恢复，如仅依据关节活动功能丧失程度评定，一般都达不到致残程度。而相比之下，桡骨头、月骨、腕舟骨假体置换与切除的手术适应证相仿，置换后，关节活动功能得到了改善，并保持了关节稳定性，且不论关节活动功能如何，可直接评定九级残疾。因此笔者建议桡骨头、月骨、腕舟骨等切除后，可根据《分级》6.1、附录A.10 条a）“组织器官部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，并造成明显影响”，并比照5.10.6 5）“一侧髌骨切除”综合评定为十级残疾。

2.3 关于膝关节髌骨部分切除

临床上对严重的髌骨粉碎性骨折，常行全髌骨切除或部分髌骨切除。全髌骨切除后可保留相当部分膝关节活动功能，但可致伸膝肌力减弱、膝关节失稳等，相对而言，部分髌骨切除可保留更多伸膝力量和膝关节稳定性。当遇到髌骨部分切除的案例时，是否依照《分级》5.10.6 5）“一侧髌骨切除”评残存在分歧。一种意见是按膝关节功能评残，另一种意见则依照上述标准评残。笔者认为，如直接根据关节功能，一般达不到致残程度，且《分级》标准和《分级指南》中并未区分全髌骨切除和部分髌骨切除。两种髌骨切除方式均属“髌骨切除”，故一侧部分髌骨切除应视为“一侧髌骨切除”。鉴于前述两种手术方式和预后存在差异的实际情况，建议在标准修订时，可对部分髌骨切除作出明文规定，如该条款不包括部分切除等。

3 关于骨折后骨不连相关问题的探讨

在实践中，对部分骨不连或骨折愈合不完全的情形，如何确认其骨不连存在困惑。部分骨不连多由于骨折局部骨缺损、感染，病程迁延所致。骨折愈合不完全本身就是一种病理状态，其坚固性远不及完全骨愈合。若遇一定程度的外力，则较完全骨愈合更容易发生再骨折。一旦再发生骨折，则为病理性骨折。况且完全骨不连和部分骨不连均属骨不连。故认为，满足骨不连评残条件（见《分级指南》）的部分骨不连应进行评残。

另外，在《分级指南》“针对骨折不连接已行至少一次手术，难以手术的也已采取适当治疗，仍不愈”的骨不连评残条件中，其“适当治疗”可理解为，系统疗程的促进骨愈合的局部电刺激疗法，正规疗程的局部注射骨生成蛋白、骨生长因子或全身注射骨肽药物等治疗。

4 关于椎骨骨折相关问题的探讨

脊柱损伤主要存在椎体压缩性骨折和粉碎性骨折2 类情形，条款也规定了骨折椎体的数量（表1）。但也存在一些标准没有涵盖的损伤情形，有待补充完善。

4.1 椎板骨折相关问题

《分级》5.10.6 3）“四处以上横突、棘突或椎弓根骨折，影响功能”，但未提及椎板骨折的情形。而椎板是椎弓的重要组成部分，与椎弓根形成椎管的侧、后壁。椎板骨折与椎弓根骨折的损伤后果相似，不仅影响脊柱稳定性，而且也可破坏椎管完整性，损伤脊髓或神经根。故认为椎板骨折符合附则6.1 所指的“分级系列中未列入的致残情形”，应依据附则6.1 规定，比照5.10.6 3）条款中的“椎弓根骨折”评残。

4.2 椎体骨折相关问题4.2.1 关于2个椎体骨折

损伤致“二椎体骨折，其中一椎体压缩性骨折，压缩程度达1/3，另一椎体为粉碎性骨折”的情形，符合附则6.1 所指的“分级系列中未列入的致残情形”，由于椎体粉碎性骨折多来自纵轴的垂直暴力或联合矢状轴屈曲暴力作用所致，其稳定性较差，损伤的严重程度及其后果不亚于椎体1/3 压缩性骨折，故认为该损伤情形应依据附则6.1 规定，比照5.8.6 1）评定为八级残疾。

损伤致“二椎体粉碎性骨折，有轻度压缩征象，但均未达1/3 压缩”的情形，该损伤较少见，根据上述情形的分析，应依据附则6.1 规定，比照5.8.6 1）评定为八级残疾。

4.2.2 寰、枢椎骨折相关问题

《分级指南》指出，寰椎骨折、寰枢关节半脱位可依据附录A 致残程度等级的划分，并依据枢椎骨折等具体分级系列条款评残。显然，寰椎骨折或寰枢椎双骨折的情形，也符合附则6.1 所指的“分级系列中未列入的致残情形”。

（1）寰椎骨折占颈椎骨折的7%～10%，单纯寰椎骨折大多是两处或多处前后弓骨折，可分为7 种类型[4]。寰椎骨折多由颅骨向颈椎轴向传导的垂直暴力所致。由于寰椎的特殊解剖结构，寰椎无椎体及关节突，由两侧块及前后弓组成。当轴向应力转化为离心向的水平应力时，寰椎呈爆裂（Jefferson）骨折；当暴力方向不正时，应力可能作用于一侧，导致一侧椎弓或侧块骨折；如同时伴有两侧块外移之和＞6.9 mm，提示横韧带撕裂，为不稳定Jefferson 骨折。当颈椎过伸时，颈长肌对抗屈肌，强烈收缩可致寰椎水平骨折、前结节撕脱骨折；当颈椎过伸时，直接暴力可致寰椎后弓骨折；寰椎前弓孤立性骨折可能为齿状突撞击前弓所致[4]。

由于寰椎无椎体，不存在“椎体骨折”，一旦骨折，可视为“椎体骨折”。若寰椎单纯侧块、前弓、后弓骨折，可比照5.10.6 1）评定十级残疾；若两处以上骨折[7]，或侧块粉碎性骨折，可比照5.10.6 2）评定十级残疾；若骨折块突入椎管，则可比照5.9.6 1）评定九级残疾。

（2）由于枢椎的特殊解剖结构，枢椎椎体骨折罕见，如确有发生，应依照相应条款评残。

（3）临床上有44%的寰椎骨折合并枢椎骨折[4]。鉴于寰、枢椎解剖结构特殊性，骨折的损伤部位危险性高，如遇“寰椎骨折合并枢椎骨折”的情形，建议依据附则6.1 规定，比照5.9.6 2）评定九级残疾。

5 肾移植相关问题的探讨

输尿管断裂继发肾积水、肾周尿性囊肿等，临床予自体肾移植，肾功能基本正常。依照《分级》5.5.4 3）“肾移植术后，肾功能基本正常”，可评定为五级残疾。另一种观点则认为，第5.5.4 3）条只适用于异体肾移植，并根据附录A.5 条b“存在一般护理依赖”的情形，比照第5.7.4 2）条“一侧肾切除手术后”及第5.7.5 3）条“原位肠代膀胱术后”，评定为七级残疾。

临床上将肾移植分为自体肾移植和异体肾移植。虽然两种肾移植的病理基础及预后存在差异，但在《分级指南》中，未区分自体肾移植和异体肾移植。笔者认为自体肾移植和异体肾移植均属于肾移植，且第5.5.4 3）条为独立条款，不属于附则6.1 所指的“分级系列中未列入的致残情形”，没有必要比照其他条款评残。但后一种观点并不无道理，可为以后标准修订（如对自体肾移植降级处理）作为参考，而目前严格执行该标准条款不存在过错。

6 排便障碍相关问题的探讨

《分级》B.10 将排便障碍（大便失禁）分为：a）重度。大便不能控制，肛门括约肌收缩力很弱或者丧失，肛门括约肌收缩反射很弱或者消失，肛门注水法测定直肠内压＜2 kPa（20 cmH2O）。b）轻度。稀便不能控制，肛门括约肌收缩力较弱，肛门括约肌收缩反射较弱，肛门注水法测定直肠内压2～3 kPa（20～30 cmH2O）。因目前多数医院已不做肛门注水法予直肠内压测定，使执行该标准出现困难。有部分医院代之以肛管直肠测压法（可评价肛管和直肠的运动和感觉功能），但该法目前尚缺乏统一的排便功能障碍轻重程度评价标准[5]。鉴于实际情况，笔者认为可根据损伤基础、临床神经定位体征、肛门括约肌收缩反射表现、肛门括约肌收缩强弱（肛门直肠指诊检查），并结合盆底肌电图和诱发电位（可以反映阴部神经等支配肛管肌肉的神经、肌肉功能）等综合判断排便障碍轻重程度。同时期待肛管直肠测压法相关评价标准的出台，以取代肛门注水法测定直肠内压。

由上，不难看出，标准的合理性是相对的。任何一种评残标准都不可能穷尽所有的致残情形，也都需要在实践中不断完善，《分级》也一样，在没有出台新修订标准或补充规定以前，《分级》标准中已有的条款，不应再使用附则6.1 条款，否则就有“标准外另定标准”之嫌。应以现行标准规定为原则，合理应用附录A 和附则6.1 条款，严格执行《分级》标准的各项现行规定。