肌少症的诊断与治疗研究进展

张 音，沈宏华，许轶明，任 蕾

（上海市第四康复医院（上海市静安区老年医院）呼吸康复科，上海 200042）

肌少症是以骨骼肌肌力减退、肌量减少及肌肉功能下降为主要特点的综合征，主要与年龄增长相关，极大地影响老年人的活动、营养摄入、心肺功能等，加剧了多种慢性疾病和癌症发生的风险，进一步增加残疾率及死亡率[1]。人口老龄化日益严峻，肌少症将成为全球性健康问题之一。目前肌少症的发病机制仍未完全明确，本文将对其研究进展作一综述。

肌少症概述

肌少症一词由Rosenberg[2]于1989年首次提出以来，历经多年不断深入的研究，目前将肌少症定义更新为一种渐进性和广泛性骨骼肌疾病。其表现为骨骼肌数量及质量下降、肌肉功能减退，身体机能低下，并与跌倒、骨折、机体残疾和死亡等不良后果发生可能性增加有关。肌力减退、肌肉功能下降比肌肉量的减少更重要。肌少症可发生于年轻人，但仍更多见于老年人[3]。自2016年以来世界卫生组织将肌少症认定为一种疾病，已将其列入《国际疾病与相关健康问题统计分类》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，ICD）第9版和第10版，编码为M62.84[4]。目前在世界范围内，65岁及以上人群中肌少症的发生率为4.4%～23%[5-8]。国内肌少症流行病学调查结果亦在前述范围内，成都市3个社区中，老年人肌少症的患病率约为10.4%[9]，上海市社区老年人肌少症患病率为14.29%[10]。随着老龄化的加剧，肌少症的发病率将呈上升趋势，很可能成为危害老年人健康的常见疾病。

近年来，研究还发现部分患者肌肉减少同时合并体脂过度积聚，被称为肌少性肥胖症（sarcopenic obesity，SO），由Heber等[11]在1996年首次提出。SO亦常见于老年人，患病率亦随年龄增长而增加。诸多研究显示，肥胖会加重肌少症，增加肌肉内脂肪浸润，降低老年人的体能，增加患慢性疾病的风险，致残率和致死率进一步上升[12]。

肌少症的发病机制

肌少症的发病机制尚未完全阐明。从目前的研究看，多数情况下仍与增龄相关，因而衰老仍是引发肌少症的主要原因。肌少症可继发于各种全身疾病，尤其是可引发炎症过程的疾病，如恶性肿瘤、多种慢性病、器官功能衰竭等。此外，活动减少、内分泌系统功能变化、氧化应激、肠道菌群紊乱、骨骼肌去神经支配、能量或营养摄入不足、吸收不良、不合理饮食致营养过剩/肥胖、遗传等皆可导致肌少症的发生[13]，且各种因素间往往相互影响，导致疾病的进展[3]。

肌少症的临床表现和评估方法

肌少症主要表现为四肢骨骼肌质量、功能下降及肌力下降[14]。30～70岁男性和女性的肌量分别减少了23%和22%，老年女性股四头肌横截面积较年轻女性低33%，老年男性大腿中部的横截面积则减少了25%[15]。随着年龄增加，肌腱硬度下降、肌束缩短、羽状肌的羽状角降低，肌肉功能下降[16]。虽然在41～50岁时肌力水平相对保持得很好，但在51～60岁和61～70岁时肌力每10年下降约15%，之后肌力每10年下降约30%[15]。下肢力量下降较上肢力量更明显。部分患者，特别是慢性阻塞性肺疾病患者亦表现为呼吸肌群受累[17]。

除前述与骨骼肌直接相关的表现外，肌少症患者还表现出更明显的衰弱、失能、失智，更高的跌倒率，更差的日常生活能力，故骨折发生率、致残率和致死率明显升高[18]。根据肌少症最新的定义，肌力、肌肉数量及质量的评估为肌少症诊断的重要环节。

一、肌力测定

目前肌力评估方法较少。临床上最常用的是握力测定法，该方法简便、便宜、重复性好，被各肌少症工作组推荐为首选的肌力评估方法。握力与下肢肌力、下肢肌肉量有良好的相关性[19]，且肌力减退能强烈提示患者的预后差[20]。若手部有疾病如骨关节炎、类风湿关节炎或卒中等无法进行握力检测时，可使用等长扭矩方法测定下肢肌力[21]；其他如椅立试验亦可用来评估腿部肌力，该方法简单易行，通过测定在无双臂帮助下，患者从坐姿变为站姿5次所需要的时间。另外，如膝关节屈伸试验[22]需要特殊的检测设备及专业的操作人员，临床使用相对较少。

二、体成分测量

肌少症的肌量评估主要涉及体成分的测量。目前，用于测量身体成分的方法较多，如人体测量法、水下称重法、双能X射线吸收法（dual-energy X-ray absorptiometry，DEXA）、生物电阻抗法（bioelectrical impedance analysis,BIA）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、CT扫描法等。人体测量法中体质量指数（body mass index，BMI）、腰围、臀围或者腰臀比、皮褶厚度测量等方法简便快捷，被广泛使用。其中BMI是世界公认的营养状况、肥胖的筛查指标，但不能识别脂肪堆积的位置，不能很好地区分脂肪组织和去脂肪组织[23]，腰围、臀围、腰臀比和身高比仅间接反映内脏脂肪或皮下脂肪，准确度低。而皮褶厚度测量法不仅能测量局部的脂肪厚度，还能推算出体脂率和去脂肪体重，且其费用低廉，操作简单，因而是体成分测量的最为简便且相对全面的方法，目前在国内外仍被广泛应用。常用的皮褶厚度测量部位有肱三头肌、肩胛、腹部、髂部、大腿等[24]。

更为准确的评估身体成分的方法主要为DEXA、BIA、CT和MRI。前两者为欧洲老年人肌少症工作组（European Working Group on Sarcopenia in Older People,EWGSOP）及亚洲肌少症工作组（Asian Working Group for Sarcopenia,AWGS）推荐[3,14]。然而，尽管DEXA放射剂量低、精确，但操作复杂，设备昂贵，检查费用高；BIA价格低廉、无辐射，但在精度上仍有欠缺[14]。CT和MRI仍是目前最准确的测量方法，其通过对人体水平断层面图像的灰度值分析而进行肌量、肌肉密度测量，可作为肌少症肌量评估的“金标准”[25]。有报道称该方法能分析腰椎水平断层面的脂肪量，亦是评估腹部脂肪分布的“金标准”[26]。目前主要包括测量第3腰椎层面的肌肉横截面积（cross sectional area，CSA）及大腿中部层面的肌肉CSA 2种方法。第3腰椎水平肌肉面积总和与身高平方的比值计算出第3腰椎骨骼肌指数（skeletal muscle index，SMI），参考范围为男性＜50 cm2/m2，女性＜39 cm2/m2[27]。并有研究通过分析该层面测得皮下脂肪面积和内脏脂肪面积用于评估脂肪分布情况[26-27]。相较于MRI，CT成本相对较低，且随着低剂量CT的临床应用推广，可很大程度减少辐射的危害[28]。然而，目前腰椎断层面的确定仍欠统一，肌量评估时可选择第3腰椎椎间盘层面[29]，或第3腰椎下方延伸的2个连续平面[30]；脂肪评估时可选择不同腰椎层面[31]。

肌少症的诊断标准

目前较常用的肌少症诊断标准由EWGSOP于2010年提出：①肌量减少；②肌力降低；③肌肉功能下降，符合①项加②或③项中任一项即可做出诊断[32]。2011年国际肌少症工作组（International Working Group on Sarcopenia,IWGS）提出了肌量、肌力、肌肉功能不同的诊断标准[33]。2014年，AWGS在EWGSOP的定义及诊断基础上，提出了针对亚洲人群的参考范围[14]：推荐使用DEXA测定四肢肌肉量（kg）/身高2（m2）为诊断标准，男性＜7.0 kg/m2，女性＜5.4 kg/m2则考虑肌量减少；使用BIA测定标准为男性＜7.0 kg/m2，女性＜5.7 kg/m2，6 m步行速度试验＜0.8 m/s，握力的参考范围为男性＜26 kg，女性＜18 kg。

2019年，EWGSOP2对肌少症筛查与诊断进行更新和完善，规范了肌少症的诊断流程[3]。首先使用肌少症5条目（sarcopenia-five,SARC-F）问卷，可初步评估肌力、辅助行走、由座位站起、爬楼梯和跌倒的情况；然后使用握力或椅立测试测量肌力（特殊患者可使用如膝关节屈伸试验等方法测量）；推荐使用DEXA、BIA测量肌肉，确认肌量或肌力降低；最后推荐使用步速评估体能。其他方法如简易体能状况量表（short physical performance battery，SPPB）更多用于科研，亦可使用起立-行走计时测试（timed-up and go test，TUG）和400 m步行时间预测疾病的预后。

并且EWGSOP2更强调肌力下降是肌少症的关键特征，肌量及功能降低是诊断依据，体能减退用于评判严重程度。仍推荐DEXA及BIA用于评估肌量，但实际临床运用时由于患者条件受限或经济成本等原因，2种方法在基层医院肌少症评估使用可能性有限。而CT检测规避了前述缺陷，且精准度高。目前，CT对第3腰椎层面图像分析已显示该层面肌量与全身肌量显著相关[30]；CT对大腿中部肌肉成像亦能很好预测全身骨骼肌量[34]，相较于DEXA及BIA仅评估四肢骨骼肌，CT显得更为全面，且EWGSOP2亦有推荐[3]，故在肌少症筛查中推荐采用。

最新流程中肌量的评估对于同为骨骼肌的呼吸肌的评估手段有限。Kera等[17]对427例老年非气流受限肌少症患者的研究指出，呼气流量峰值（peak expiratory flow，PEF）可以很好地预测肌少症。但相关研究数据仍十分有限，且不能独立用于肌力评估。该指标亦不能直观地反映呼吸肌量及肌力。经口最大吸气压（maximal inspiratory pressure,MIP）及最大呼气压（maximal exspiratory pressure,MEP）容易测量且无创，是评估呼吸肌无力的有用指标，Ohara等[35]研究显示MIP及MEP还能用于鉴别老年人肌少症，可作为呼吸肌肌少症的重要参考指标。超声作为新型的呼吸肌功能评估方法，因其非侵入性、便携、价格低，适于患者床边检测等优点，有良好的临床应用前景。目前对于呼吸肌的评估最主要针对膈肌，有研究采用超声测量慢性阻塞性肺疾病患者的膈肌活动度，发现膈肌活动度降低与气道阻塞严重程度呈正相关[36]。然而，目前该方法用于评估肌少症患者呼吸肌功能的研究少见。

此外，由于肌少症评估方法及诊断指标的切点更多是基于欧美等发达国家的研究结果，我国目前研究还较少。因种族、地域、体型等差异，有必要进行更多及更深入的临床研究，从而制定出适合国人的肌少症诊断标准。

肌少症的预防与治疗

肌少症的防治措施主要包括营养疗法、药物治疗、康复治疗（运动疗法和物理因子治疗）。

一、营养疗法

营养疗法主要为补充蛋白质并限制热量。营养不良是肌少症的病因之一，补充蛋白质，特别是优质蛋白与氨基酸能促进肌肉蛋白合成，维持肌量和肌力。肥胖患者摄入优质蛋白可预防体重减轻导致的肌少症。我国老年人蛋白质的摄入量应维持在1.0～1.5 g/（kg·d），其中优质蛋白（如乳清蛋白、酪蛋白）占50%，且需适量增加富含亮氨酸等支链氨基酸的优质蛋白[37]。

维生素D是调节钙磷代谢的重要因子，不仅对维持骨骼健康很重要，而且对肌肉功能有直接影响，补充普通维生素D对增加肌肉强度、预防跌倒和骨折很有意义[38]。我国对肌少症患者维生素D的补充剂量推荐为15～20μg/d（600～800 U/d）[39]。一项荟萃分析提示超量摄入维生素D能降低老年人跌倒的风险[40]。此外，患者应同时检测25（OH）D，其与腿部力量及肌量相关，推荐维持在50 nmol/L以上[39]，增加户外活动有助于提高老年人血清25（OH）D水平。

此外，补充长链多不饱和脂肪酸及抗氧化营养素如维生素E、维生素C、硒，以及近年来诸多研究证实的口服营养补充等亦有提高肌量、肌力、身体活动能力的作用。其中口服营养补充需要对患者的基础疾病进行综合评估，并结合消化吸收情况进行个体化的配方制定，以免出现各种不良反应而影响疗效[39]。

二、药物疗法

目前并没有针对肌少症的适应证药物。药物治疗集中在促肌肉蛋白合成激素与调节蛋白质代谢方面，包括性激素、生长激素、活性维生素D、β肾上腺受体激动剂、血管紧张素转化酶抑制剂等，但现有的药物疗效并不理想。此外，中药的防治作用有待深入研究[13]。

三、康复治疗

运动疗法是肌少症治疗的基石。目前的证据主要集中在主动运动训练方面。肌肉抗阻训练及肌力训练均可有效预防并治疗肌少症。抗阻训练可对神经和肌肉产生积极影响，增加骨骼肌蛋白质的合成，从而促进增肌及提高肌力，提高步速及日常生活能力，降低跌倒风险，减脂，降低原发病及并发症发作的风险[41]。

至今尚无公认的运动处方。建议制定锻炼计划，长期持续进行，定期锻炼应每周至少进行3次，最少持续30 min，持续至少6个月。肌肉抗阻训练在改善肌量及肌力方面效果佳，且较少引起呼吸困难[42]。建议针对不同肌群，每次进行约7组锻炼，每组重复10～12次，在每周非连续日进行2～4次，肌力增加可能在10周左右[43]。可采用主观用力程度分级（rating of perceived exertion，RPE）量表，从2～3分至5～6分来调整训练强度[44]，但高强度抗阻训练能否改善肌量与肌力仍有争议。有氧运动训练能减少脂肪比例，减轻慢性炎症，降低代谢性疾病的危险因素,提高心肺功能与活动能力,提高机体耐力[45]；若运动强度及处方剂量合适，有氧运动亦可能增加肌量与肌力[46]。合并呼吸肌受累的患者，加强呼吸肌训练能增加呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸困难，进而提高运动耐力，但该训练可能不适用于急性加重患者[47]，故训练前需谨慎评估基础疾病严重程度。

然而临床上相当一部分老年人因身体条件受限而难以进行主动运动，近年来研究发现通过一些物理因子等被动治疗，肌少症患者亦可能获益。如神经肌肉电刺激疗法（neuromuscular electrical stimulation,NMES）可通过低频电流作用于相应的神经或肌肉，诱发骨骼肌收缩，从而治疗患者骨骼肌功能障碍。已有报道，NMES在提高患者骨骼肌肌力、耐力，改善运动能力等方面能够取得类似运动锻炼的效果，对于运动受限的慢性阻塞性肺疾病患者具有重要意义[48-49]。此外，其他物理因子，如水疗、全身震动、电磁场、超声等在肌少症的防治中也有一定作用，但具体作用机制和应用条件还有待进一步证实。

综上，目前对于肌少症的病因及发病机制仍在探寻中，更全面的诊断标准及评估方法仍有待完善及展开研究。康复治疗，特别是运动疗法，辅以营养支持确实有效，应进一步优化治疗方案，针对不同健康状况、性别、年龄等制定个体化方案。