加速康复外科在前列腺癌根治术中的应用进展*

史率克 彭珠峰 宋攀 综述 董强 审校

(四川大学华西医院泌尿外科，四川 成都 610041)

前列腺癌(prostate cancer, PCa)是男性泌尿生殖系统中最常见的恶性肿瘤，在男性癌症相关的死亡中位居第二[1-2]。据估计,美国在2020年有191,930例新诊断PCa患者和33,330 例因前列腺癌死亡病例[3]。有文献统计，我国前列腺癌发病率约为9/10万，且近年来呈现“快增长、年轻化”的特点，严重威胁了广大男性的健康。前列腺癌根治术(radical prostatectomy,RP)是对于前列腺癌手术治疗的最主要方式[4-9],对于局限性前列腺癌可明显改善患者预后。随着近年来手术日益精细化和微创化，腹腔镜下前列腺癌根治术已成为治疗前列腺癌最常用的手术方式。加速康复外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)策略是建立于循证医学基础上，通过外科、麻醉、护理、营养等多个学科协作，对围术期各个管理项进行正向干预，优化临床路径，达到缩短患者住院时间、减少并发症、加速患者术后康复等目的[10-11]。目前，ERAS策略正逐渐得到越来越多学者的认可[12-17]。在泌尿外科领域，ERAS策略已经逐步应用于如前列腺癌根治术等手术的围术期管理，明显提高了患者术后恢复时间和医疗资源的运转效率。本文主要就ERAS在前列腺癌根治手术的应用进展进行综述。

1 术前准备

1.1 术前宣教 大部分患者在术前存在不同程度的焦虑与不安情绪, 个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪, 可能会导致不良的应激反应, 影响手术的顺利进行与术后的康复。术前向患者进行相关病情、手术及麻醉情况的详细宣教，可减少患者的恐惧和焦虑, 促进术后康复, 加快患者出院时间[18]。

1.2 术前预康复 术前预康复指在术前针对有可能影响术后康复的状态进行调理，以减少术后并发症的发生，是ERAS的重要措施之一。术前戒烟2周以上，可减少肺部及切口并发症的发生。术前戒酒亦有利于减少出血、伤口并发症、心脑并发症等。根据欧洲营养与代谢协会(ESPEN)提出的术前营养状况评估指标，重度营养不良的患者应在术前纠正如低蛋白血症、贫血、电解质紊乱等，可有效改善预后、减少并发症。对于患有慢性呼吸系统疾病的患者，应于术前在指导下进行呼吸训练，并给予雾化吸入治疗，在术后可持续进行雾化吸入。为减少术后尿失禁的发生，可于术前指导患者开始盆底肌锻炼。患者术前均应进行血栓风险评估并进行机械性抗血栓预防，血栓高风险患者可使用低分子肝素进行药物性预防[19]。对于老年患者，可采用间歇性充气压力泵[20]。术后继续低分子肝素抗凝治疗证据不足。

1.3 术前肠道准备 传统观点认为, 前列腺癌根治术前必须行肠道准备, 主要原因在于术中可能引起肠管损伤, 便于术中行I期肠修补。但随着手术技术的进步，现有的腹腔镜下、机器人辅助下手术部位放大倍数高, 术野清晰,术中直肠损伤的几率大大下降。Mahajha等[21]研究结果证实, 机械性胃肠道准备不会减少肠道中的细菌。也有研究[22]认为术前不进行肠道准备，并未增加其胃肠道并发症的发生。并且，术前的机械性肠道准备可能会引起肠壁水肿、水电解质丢失，加重患者术后机体的应激反应,延长胃肠道功能恢复时间。也有研究者尝试在前列腺癌根治术前应用肠道微生态调节剂进行肠道准备，患者术后胃肠道功能恢复及早期康复均优于传统肠道准备[23]。但是，目前缺乏进一步的研究来论证术前应用肠道微生态调节剂与不进行肠道准备相较是否存在优势。也暂无研究证实术前肠道准备是否会对其行一期肠道修补的成功率产生影响。

1.4 术前禁饮食时间 术前长时间的禁饮禁食会引起饥饿、焦虑、低血糖等生理、心理上的不良反应，且并不能减少术后并发症的发生。欧美麻醉协会推荐术前6h禁固体食物，术前4h禁流质食物，术前2h禁清水。有国外研究已证实其安全性及可行性[24-25]。但由于国内传统手术观念、医疗条件的差异，在该方面仍缺乏相关研究，患者实际术前禁饮、禁食时限可能较上述有所增加。但应注意的是糖尿病患者亦缺乏相关证据支持。

2 术中

2.1 手术方式 随着科技的进步，腹腔镜前列腺癌根治术和机器人辅助前列腺癌根治术因其创伤小、出血少、住院时间短等优势，正逐步取代传统开放手术。如今机器人辅助前列腺癌根治术已成为欧美等发达国家最主要的手术方式，我国则以腹腔镜手术为主。国内外已有多个研究证实ERAS策略分别应用于机器人辅助前列腺癌根治术、腹腔镜下前列腺癌根治术，均可加速术后患者康复, 缩短住院时间, 降低住院费用[22,26-31]。不过也有研究者认为，在ERAS策略下，行机器人辅助前列腺癌根治术仅术后首次排便时间得到缩短[32]。一项回顾性研究显示[33]机器人前列腺癌根治术与腹腔镜前列腺癌根治术相比,在手术时间、膀胱颈-尿道吻合时间、术中出血、术后留置尿管时间、术后住院时间等方面均具有明显优势，且降低了术后尿失禁发生率。目前普遍认为，机器人手术治疗前列腺癌在术中操作及术后恢复等方面略优于腹腔镜手术，是ERAS策略的推荐手术方式。但在我国，庞大的患者数量、医疗资源的分配、机器人高昂的手术使用费可能限制了部分患者的使用。

2.2 手术入路 目前国内进行前列腺癌微创根治手术时通常采取腹膜外入路，也有部分患者采取经腹腔入路，近年也有学者尝试探索了经膀胱入路。杨逢生等[34]的研究显示:经腹膜外途径组与经腹腔途径组相比较估计出血量、住院时间、术后切缘阳性率、术后尿控率及术后吻合口狭窄无明显统计学差异，但手术时间及术后进食时间均缩短[35]。可认为腹腔镜前列腺癌根治术经腹膜外途径与经腹腔途径相比对腹腔器官影响小、术后胃肠道功能恢复较快。经膀胱入路作为与传统入路不同的又一手术路径，目前仅有少量学者进行了探索尝试，国内亦有报告说明该路径的可行性与其术后尿控的优势[36-37]，但是现有的接受经膀胱入路手术的患者及相关研究都十分有限，将ERAS策略应用其中的安全性及有效性有待证实。

2.3 留置盆腔引流管 国际上有学者认为，前列腺癌根治手术后无需常规留置盆腔引流管，或在术后第1天直接拔除，并不增加术后伤口或吻合口并发症的发生[38]。国内许多机构进行前列腺癌根治手术时倾向常规留置盆腔引流管。根据ERSA中国专家共识暨路径管理专家共识(2018)[18]，前列腺癌根治手术可选择性留置盆腔引流管，术后若证实无并发症，经腹腔入路引流量低于100mL以内可以拔除，经腹膜外入路引流量低于50mL以内可以拔除。不过术后引流量多少是否会影响伤口并发症发生率目前尚缺乏研究结果。

2.4 留置导尿管 前列腺癌根治手术中需要进行膀胱颈和尿道的吻合，术后需要常规留置导尿管。目前，国内的中心术后尿管保留时间多为1-3周。但有国外研究表明[39-40]，行腹腔镜前列腺癌根治手术后1周左右即可拔除尿管，并未增加尿道吻合口并发症。也有国外报道最早术后5天拔除尿管，目前国内尚缺乏前瞻性研究结果。

3 术后

3.1 术后胃肠道功能恢复及营养管理 传统观念认为，肛门排气、排便标志着术后胃肠功能的恢复，是术后恢复口服营养的信号。其实术后早期进食, 可促使肠蠕动, 防止肠内菌群失调, 有研究表明[41-42], 早期恢复饮食可减少腹部手术后的感染并发症。ERAS策略下前列腺癌根治术建议采取腹膜外入路，对胃肠道影响较小，术后6h麻醉清醒后可进少量清水, 术后12h～24h可闻及肠鸣音后可少量进流质食物, 无明显不适,可增量并逐步过渡到半流质饮食至普食[43]。经腹膜外手术入路、减少阿片类药物用量、早期下床活动等，都可对促进术后胃肠功能恢复。

3.2 术后镇痛 术后疼痛多由伤口疼痛、留置引流管、留置尿管等因素引起，剧烈疼痛会影响睡眠及术后活动，可能会造成紧张和焦虑等负面情绪，延迟患者康复。ERAS策略建议术后至少每8h进行一次疼痛评估，推荐常规进行多模式镇痛，如切口局部浸润麻醉镇痛、静脉输注或口服NSAIDs药物；按照疼痛评估量表，疼痛大于7分视为重度疼痛，可适量应用阿片类药物，但同时应注意其对胃肠道功能的影响[18-44]。

3.3 早期活动 术后早期下床活动与ERAS的成功与否显著相关。术后长期卧床将增加肺炎、肌肉萎缩、深静脉血栓形成的风险[45-46]。早期下床活动可促进胃肠蠕动，加快术后胃肠功能恢复。除了疼痛，患者术后下床活动还受到留置管道、心电监护、基础身体状况等因素制约，故若非必要可尽早去除留置引流管，进行多模式镇痛，加强营养，一般建议患者术后第1天开始下床活动并逐日增加活动量。

3.4 出院标准及随访 ERAS的出院标准包括：可正常下床活动、口服镇痛剂时无痛、恢复口服营养、排除并发症风险、有照护的条件且患者愿意出院。患者出院后1～2天内应进行电话随访及指导，术后7-10天门诊进行回访，如进行伤口拆线、拔除尿管以及制定后续治疗方案等[18]。建议术后第1、3、6、12月门诊随访。

4 小结

在前列腺癌根治手术中应用ERAS方案, 对促进患者术后康复, 提高围手术期安全, 降低医疗成本具有促进作用，值得临床推广。但同时应注意因人而异、因地制宜, 尊重患者个体差异, 以人为本地制定最适宜的治疗决策。加速康复外科(ERAS)作为一个理念和一种趋势，正逐步应用于越来越多的学科及领域。其不仅一项策略，更是一种探索与实践。要求我们实事求是、不懈进取、总结经验，不断优化临床路径，将其更好地应用于实际，为患者、医务人员、医疗机构、社会创造多方面的获利。