《心力衰竭通用定义和分类》将开启心力衰竭诊疗的标准化进程

徐 芬，周 洲

国家心血管病中心 中国医学科学院阜外医院实验诊断中心，北京 100037

定义和分类对于疾病的诊断和治疗至关重要。目前，文献、指南和临床实践中使用的心力衰竭(下文简称“心衰”)定义存在较大差异，缺乏明确的标准，一部分侧重于症状(运动时呼吸困难)和体征(肺循环充血、体循环充血)，一部分强调血流动力学和生理学方面特征[1- 2]。这些定义既不敏感亦不特异，许多患者因在心功能失代偿之前住院而未被诊断出心衰，尤其是射血分数(ejection fraction，EF)保留的心衰，即便是心脏病专家也可能出现误诊。利钠肽[如B型利钠肽(B-type natriuretic peptide，BNP)和氨基末端B型利钠肽前体(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)]在多数类型的心衰中升高，是临床诊断心衰的重要依据[3]。临床实践指南对于“采用利钠肽诊断或排除心衰”给出了最高级别(ⅠA)的建议，但利钠肽在大多数心衰定义中缺失[4]。这与心肌梗死通用定义形成鲜明对比，肌钙蛋白水平升高既是心肌梗死临床诊断的核心，又是心肌梗死通用定义的基础[5]。在此大背景下，美国心衰学会(Heart Failure Society of America，HFSA)、欧洲心脏病学会心衰协会(Heart Failure Association of the European Society of Cardiology，HFA-ESC)和日本心衰学会(Japanese Heart Failure Society，JHFS)联合发布了《心力衰竭通用定义和分类》共识[6]，并得到加拿大、印度、澳大利亚、新西兰与中国等多个心衰学会/协会的认可。

共识提出了全面的心衰通用定义[6]：首先，将心衰描述为一种“临床综合征”，并以“目前或过去存在心脏结构和/或功能异常(EF <50%，心腔异常扩大，E/E’>15，中/重度心室肥厚，或中/重度瓣膜狭窄、反流)的症状和体征”为基础；其次，心衰包含2个重要组成部分，即“利钠肽(BNP/NT-proBNP)水平升高”和/或“心源性肺充血或全身性充血的客观证据(通过胸部X线、超声心动图或休息/运动时血流动力学测量获得)”。简言之，心衰的通用定义不仅需要症状和体征，而且需要利钠肽水平升高和/或心源性肺充血或全身性充血的客观证据。由此，利钠肽为心衰通用定义提供了又一客观标准，成为继肌钙蛋白之后第二个被写入疾病定义的心脏标志物。心衰通用定义是一个简单但概念全面的标准化定义，兼具敏感性(症状和体征)和特异性(利钠肽和影像学)，不仅适用于左心衰和晚期全心衰，而且适用于右心衰。临床实践中，当患者出现由心脏异常引起的症状或体征，且存在利钠肽水平升高等客观证据时，依据上述定义右心衰也可以被诊断。此外，研究人员可利用心衰通用定义建立统一的临床试验纳入标准，用于识别心衰病例或收集感兴趣的终点事件。

对于心衰而言，“防大于治”。阻断导致心衰的各种危险因素，规范治疗相关心脏疾病，可有效预防心衰的发生。为使临床医生、患者及公众更好地理解和采纳生物标志物在确定心衰高危人群(结构性心脏病和亚临床心脏病患者)中的作用，《心力衰竭通用定义和分类》修订了心衰A～D分期：A期为心衰风险期，B期为心衰前期，C期为心衰期，D期为心衰晚期[6]。将A期和B期描述为心衰前阶段而非心衰阶段，既表达了心衰风险的连续性，又鼓励发现更多的心衰预防方法。值得注意的是，心衰通用定义中的客观指标(利钠肽和影像学)在病程早期即出现紊乱，与主观指标(症状和体征)分离，对于这些客观指标的检测将使心衰前阶段的干预治疗成为可能。当然，需要临床试验验证基于这样一个通用定义的干预措施是否可以改善A～B期(无症状或症状较轻)患者的预后。

不同类型的心衰治疗方案有所不同。目前，绝大部分临床实践指南均采用EF降低的心衰(heart failure with reduced EF，HFrEF，EF ≤ 40%)和EF保留的心衰(heart failure with preserved EF，HFpEF，EF ≥ 50%)对心衰患者进行分类和管理，但对于EF在41%～49% 的患者分类存在差异[1,7- 8]。HFA-ESC和JHFS指南将该部分患者定义为EF中间值的心衰(heart failure with mid-range EF，HFmrEF)[7- 8]。在许多心衰患者中，HFmrEF反映了EF的动态变化轨迹，或从HFrEF得到改善，又或从HFpEF恶化为HFrEF。基于EF的心衰分类已被证明在临床和流行病学上是有用的，如指南指导的管理和治疗可改善HFrEF患者的EF，逆转心肌重构[9]。《心力衰竭通用定义和分类》提出了基于EF的心衰新分类，即HFrEF、HFpEF、EF轻度降低的心衰(heart failure with mildly reduced EF，HFmrEF)和EF改善的心衰(heart failure with improved EF，HFimpEF)[6]。新分类进一步强调了EF变化轨迹的重要性，用“EF轻度降低的心衰”取代“EF中间值的心衰”，并增加了“HFimpEF”。HFimpEF作为新亚类具有非常明确的定义：即基线EF ≤ 40%，第二次测量时EF > 40%，且比基线增加 ≥ 10%。临床医生和研究人员需学习和应用该分类方法，并确保在临床诊疗和试验研究中使用相同的术语，以便于建立新的、适用于不同类型心衰的诊疗证据。

心衰的临床轨迹并非线性和单向的，患者的病情可能改善或缓解，也可能持续或恶化。《心力衰竭通用定义和分类》着重强调心衰的临床变化轨迹，建议描述患者病情时使用术语“缓解”或“持续”取代“恢复”或“稳定”，以促进心衰的最佳管理，防止过度治疗或不适当地停止治疗[6]。

总之，《心力衰竭通用定义和分类》具有广泛的适用性，是心衰诊疗标准化向前迈出的重要一步。临床工作人员在使用该定义和分类方案的同时，应积极进行科学研究以推动心衰诊疗的标准化进程。

作者贡献：徐芬负责文献查阅及文章撰写；周洲负责文章审校。

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