咽喉部鱼刺迁移致颈部26例临床分析

欧阳天斌，王耀文，唐世雄，陈旭东，李春林

鱼刺是咽喉最常见的异物，是耳鼻咽喉科最常见的急诊，绝大多数的咽喉部鱼刺通过普通检查和处理即可取出。但是有极少数患者因为没有及时就诊导致病情延误，异物穿破咽喉或食管黏膜进入颈部间隙或颈部软组织，以至形成颈部迁移性异物或合并颈部软组织感染，甚至出现更为严重的并发症，如损伤颈部重要神经及血管。本文回顾性分析咽喉部鱼刺异物迁移致颈部26例患者的临床特点、诊断及手术入路，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2008年10月至2020年10月在宁波市第一医院住院手术治疗的颈部迁移性鱼刺患者26例，男15例，女11例；年龄22～61岁，平均（42.6±7.1）岁。所有患者术前均行颈部CT、B超及喉镜检查。26例中19例有明确异物误咽史，误咽异物至颈部出现症状的平均时间为（48.5±12.3）d，另外7例因颈部不适就诊，误吞异物史不详。

1.2 术前喉镜、超声及CT检查 2例异物位于咽后间隙合并感染，有咽后壁局部隆起表现，其他患者喉镜均未见明显异常。14例颈部CT平扫有阳性征像，22例鱼刺位于颈前及颈侧，其中术前CT阳性10例；4例鱼刺位于咽后间隙，术前CT检查均阳性。22例鱼刺位于颈前及颈侧的患者B超提示阳性征像，鱼刺位于咽后间隙的患者术前B超均阴性。

1.3 鱼刺位置分布 25例经手术取出颈部迁移性鱼刺，鱼刺位置分布区域：7例位于口底及颌下间隙；4例位于颈浅筋膜（颈阔肌）与颈深筋膜浅层之间的间隙，6例位于颈深筋膜间隙内（甲状腺、气管食管、颈鞘及甲状腺周围），4例位于颈部带状肌及周围间隙，4例位于咽后间隙。

1.4 手术结果 25例通过手术找到异物并顺利取出，5例连同异物炎症反应形成的异物巨细胞肉芽肿一并切除，8例借助术中B超定位才取出，8例术中寻找异物过程中，鱼刺断开为两段或三段，最后对照术前B超或CT提示长度后全部取出。手术过程耗时在30～240min，平均（82±35）min。21例鱼刺位于颈前及颈侧的患者通过颈外侧入路手术成功取出异物，有1例术前B超提示异物3 mm，手术探查寻找到对应部位软组织感染灶，清理出较多的黏脓性分泌物，但未发现异物，术中、术后复查B超未见明显异物，术后随访1年无特殊不适。4例鱼刺位于咽后间隙的患者通过支撑喉镜下或开口器内镜辅助下切开咽后壁寻找到鱼刺并取除。

2 讨论

咽部解剖呈前后扁平、上宽下窄及漏斗状，鱼刺多细长且尖锐，进食过程中容易随食团进入下咽或食道，极少数鱼刺刺破咽侧壁或食管壁进入颈部咽周间隙[1]。咽周间隙有丰富的疏松结缔组织，当异物进入咽周间隙后，异物可随吞咽活动、食管蠕动、血管搏动或颈部肌肉活动而游走于颈部各个间隙，形成颈部迁移性异物，该疾病较为少见[2]。颈部迁移性异物游走于颈部，损伤颈部软组织，轻者引起局部感染及脓肿，严重者可至周围血管及神经损伤，进而出现严重并发症或生命危险。

颈深部异物成功取出的关键在于术前及术中对异物的解剖定位，检查方法主要包括颈部X线、CT、B超及MRI等方法[3]。X线主要适用于X线阳性异物（如金属、鸡骨等）。李然等[4]报道CT薄层扫描及三维重建可以多角度观测头颈部异物，准确显示异物的形态、大小、位置及与邻近结构的关系，对异物性质和是否伴发血管损伤的判断也比较可靠，但该报道统计的多为金属异物，颈部鱼刺仅一例。本文结果显示CT检查对颈部迁移性鱼刺的阳性率并不高（14/22），即便CT阳性也多数是提示颈部感染灶而非发现鱼刺本身。鱼刺较细长，且属于X线阴性异物，误咽鱼刺到颈部出现症状时间较长，鱼刺经过长时间炎症反应，部分吸收、机化，必然会影响颈部CT的阳性率，但本研究未采用薄层扫描也降低了颈部CT的阳性率。颈部B超操作方便，对人体无辐射，价格低廉，适合于金属和非金属异物，对颈部异物定位准确，可判断异物头端和尾端距离体表距离，以及异物与周围血管的关系。本研究表明B超在颈部迁移性鱼刺的诊断中具有非常高的阳性率，当然由于气管、食管等的影响，B超对于咽后间隙的异物的诊断明显受到限制[5]。另外术中如异物寻找困难，则可借助B超实时探查，术中可探查异物与舌骨、颈鞘、甲状软骨等固定解剖结构的关系，也可用小弯血管钳尖端进行定位，了解异物的大体方向及位置。本文有8例患者术中借助B超最后成功寻找并取出鱼刺。颈部MRI在了解异物所致软组织炎症范围及颈部血管、神经等重要比邻结构方面具有优势，但对异物不敏感。颈部B超与颈部三维CT在颈部迁移性鱼刺诊断方面各有优势，两者相结合能大大提高颈部迁移性鱼刺的检出率，从而降低漏诊率。

颈部迁移性鱼刺属于异源性异物，进入颈部软组织后会引起局部炎症反应，形成相应的软组织间隙感染，因此明确诊断后要及时取出异物。本研究误吞异物史到颈部出现症状的时间多在4～8周，平均（48.5±12.3）d，这与国外报道基本一致[6]。手术取出异物主要采取颈外入路及经口内镜下手术，对于颈侧、颈前及颌下异物均采取颈外切口入路手术，首选颈阔肌下翻瓣，到达术前B超或CT所提示异物所在位置或区域，然后仔细分离寻找到炎症组织，注意保护周围重要神经及血管，在炎症区域内仔细寻找异物，如局部异物肉芽肿形成时，可将肉芽肿整体切除，之后在肉芽肿内寻找鱼刺。对于咽后间隙的鱼刺，本文4例患者均采取经口高清内镜辅助下取出异物，根据之前CT所见异物位置及咽后壁局部隆起情况，纵行切开咽后壁黏膜，用显微喉钳仔细分离寻找异物。颈部迁移性鱼刺经长时间炎性反应，质地较脆，术中分离时经常会再次断裂，术中要特别注意对比术前检查提示的异物长度，同时观察取出异物是否完整，异物两端是否有新鲜断面，如发现长度不符或有新鲜断面，则需在发现异物附近区域进行仔细检查，直至取出全部异物为止[7]。

因颈部解剖结构复杂，潜在的腔隙较多，手术过程中的挤压及肌肉的牵拉，可能使迁移性异物移位，加之术前局部炎症及术中出血导致局部视野欠清晰，位于颈深部的迁移性异物有时寻找起来非常困难。手术成功的关键在于术前对异物的精准定位、合理的手术入路、术者丰富的临床经验及熟练掌握颈部解剖结构[8]。