《望诊遵经》之舌诊述评

王 萌，李岩琪，戴永娜，王 卫，于志峰

(天津中医药大学 临床实训教学部，天津，301617)

《望诊遵经》[1]一书成书于清光绪元年，由清代汪宏编撰。《望诊遵经》书名为“遵经”，是指遵《黄帝内经》《难经》《金匮要略》等之道。作者汪宏依遵经义，采众家之长，整理历代著名医家及专著中关于望诊的论述，参入个人见解，结合自身临床经验，形成了这本较为系统的中医望诊专著。《望诊遵经》分为上、下两卷，上卷总写望诊的整体法则，《难经·六十一难》言：“望而知之谓之神。”《灵枢·本脏》言：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”可见，望诊在四诊中的重要性，可谓四诊之首。下卷分望各部形态，对《黄帝内经》形态望诊发挥的淋漓尽致，下卷除论述人体各部如眼、口、舌、鼻、耳、头、面，以及排出物如汗、血、便、痰等外，还对人体动态及日常生活举止均作了不同程度的阐述与讨论，可见其望诊内容之详尽，既有提纲挈领，又有分别论述及四诊合参的内容，很好地体现了中医整体观念，对于后世学习中医望诊及培养中医思维有重要参考价值。

1 《望诊遵经》舌诊原则及提纲

1.1 望舌原则

1.1.1 望舌常以“平旦”“定静” 汪宏在《望诊遵经》开篇即针对望诊的方法与原则展开论述。《素问·脉要精微论》有论：“诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉”[2]。汪宏触类旁通，将脉诊“诊法常以平旦”的原则应用于望诊中，认为清晨时人的阴阳平和，用来诊察疾病最为准确，望舌是望诊的重要内容之一，故望舌诊法亦可遵循于此。但临床常条件受限，达不到“平旦”的要求，故《望诊遵经》第二章又提出“望色常宜定静”，与脉诊中需平息的原则相通，且望舌色及苔色是舌诊的重要环节，要求医者安神定志，呼吸调匀，注意力集中，且还应考虑光线等环境因素的影响。

1.1.2 三因相合，以常衡变 汪宏指出：“凡欲知病色，必先知平色。”即中医诊法的原则需以常衡变。正常的舌象为“淡红舌，薄白苔”，但常受内外环境的影响，如四季气候变化、所处地域环境变化及体质禀赋、年龄性别等差异。《辨舌指南》言：“无病之舌，形色各有不同，有常清洁者，有稍生苔者，有鲜红者，有淡白色者……此因无病时各有禀体之不同，故舌质亦异也。”因此，望舌时须因时、因地、因人，三因结合，才能知常达变[3]。

1.2 望舌诊法提纲

心与舌的关系十分密切，《望诊遵经》言：“其窍开于舌，其经通于舌，舌者心之外侯也。”舌为心之苗窍，手少阴心经与舌本相连，且舌的脉络十分丰富，舌质及舌色的形成依赖于气血的充盛与运行[4]。汪氏言：“盖闻道原于天，而具于心，心者生之本，形之君，至虚至灵，具众理而应万事者也。”心为五脏六腑之大主，在人体生命活动中地位重要，且心主血脉，而舌体的运动又受到心神支配，脾、胃、肝、肾、肺亦通过经络与舌产生联系，故“是以望舌，而可测其脏腑经络寒热虚实也”。

汪氏将望舌诊法大纲分为5部分，一曰形容、二曰气色、三曰苔垢、四曰津液、五曰部位。望舌之形容即指望舌的形与态，汪氏在提纲中拟有舌的点刺及裂纹的有无、舌裂舌烂，舌的肿大与萎缩，舌偏斜、缺陷、战动、舌纵舌缩、舌卷舌短、舌强舌硬、弄舌啮舌。望舌之气色，则包括舌的光泽与舌色。视其苔垢即指苔的有无与颜色及苔色的变化。审其津液即指舌的滋润与滑涩。而部位指心、肾、肝、脾均通过经络与舌相连，在观察舌的色形态及舌苔变化时，当与部位联系起来。在此，汪氏虽分别论述望舌的具体条目，但强调“五者分论，则其体明，五者合观，则其用达矣！”即望舌时不可忽视整体观，以及舌神的有无，“得神者昌，失神者亡”。

2 《望诊遵经》望舌之条目

2.1 望舌之形容

汪氏论述望舌的形态条目众多，其中包括舌生刺者3条、舌肿大者10条、舌萎缩者10条、舌裂舌烂者8条、舌偏斜者3条、舌强者10条、舌卷短者12条、舌吐弄或舌出数寸者8条、弄舌4条、啮舌3条、舌战动1条、舌缺陷1条等。汪氏认为脏腑的病证有虚实寒热之分，从舌的形态及其气色的深浅亦可辨别。如舌点刺的有无反映了人体气血的盛衰，点刺大而颜色深表明邪气充盛，点刺少而颜色淡表明正气亏虚，无刺则表明气衰，如《望诊遵经》言：“满舌黑苔而生大刺，干燥底红者，实热也”“舌上无刺而津润者，中寒也。”此外，汪氏认为望舌的形态可推测疾病所在脏腑经络，舌肿胀者病在血分，舌萎缩者病在肉，舌有偏斜病在经，舌有缺陷病在脏，舌战动病在脾脏，舌纵舌缩病在心，舌卷短与心、肝之证有关，舌强硬与心脾之证有关。《望诊遵经》中数条直指舌的形态变化与部位的关系，如“舌萎，人中满，唇反者，足太阴气绝，肉先死也”“吐舌伸长而收缓，面红烦躁，口渴溺赤者，心经有热也”“舌木硬者，厥阴病也。”汪氏认为从望舌的形态上可判断疾病预后及凶吉，如“舌红而干瘪不能言者，死证也。舌红而干瘪能言者，因症治之，或可救也。”即当舌红干瘪萎缩时，以语言功能正常与否判断疾病预后，因语言功能主要反应心神的病变，而舌体的运动又受心神的支配，故可以能言与否推测吉凶[5]。

2.2 望舌之气色

汪氏在论述舌之气色时指出，其需与舌的形态相结合，共同判断疾病的病变脏腑及寒热虚实。《望诊遵经》中提出的色诊理论内容丰富精当，且应用于正常人之气色及面部望诊对应的部位，如面色、眼目、舌、鼻、唇等[6]。汪氏认为望色应先知平色，才能辨识出病色，而气色中“气”指色的润泽程度，“色”指颜色，汪氏非常重视望色的润泽程度，“有气不患无色，有色不可无气”，即气是色的关键，亦是色诊理论之根本。汪氏将《黄帝内经》中的“相气”理论发展为“相气十法”，且将其应用于望诊之中，即浮沉、清浊、微甚、散抟、泽夭[7]。汪氏强调望舌色时当辨浅深明暗，且指出色的润泽与疾病预后密切相关，《望诊遵经》言：“辨其色之明润枯暗，可判其病之顺逆吉凶也。”[8]望舌的颜色有赤白青黑之分，舌色赤为热，赤而鲜艳紫红者则病在血分，赤之深者为实热，赤之浅者为虚热。舌色淡白为虚证，舌色青者为寒证，阴证。舌色青紫、青黑者为瘀血、疫气内陷或中毒。舌色纯黑，为死证。可见，舌色越深，病越重，舌色由红转棕黑为热极，由淡白转青黑为寒极，而色的明暗尤为重要，即“明润之深者，虽病重而可生，枯暗之浅者，虽病轻而当死”。

2.3 望舌之苔垢

汪氏认为望舌苔需与望舌之气色相结合，舌苔的形成与人胃气强弱、病邪性质有关，故汪氏言：“夫苔因病生，病以苔著，察色而不观苔，究难辨其虚实，观苔而不察色，安能测其盛衰。”《望诊遵经》中收集源自《伤寒论》的舌苔论述共36条，均结合临床病证进行辨析。舌苔有薄厚之分，苔色有白黄黑之别，平人常有舌苔，无苔者为虚证，苔薄者正气不足，苔厚者邪气有余。白苔多属表证，如《望诊遵经》中“舌有白沫白涎，头项强痛者，太阳病也”“白苔干厚，恶寒体痛者，表未解也。”黄苔多属里证，苔色由白而黄，为病邪入里之表现，原文举《伤寒论》中阳明病为例：“舌苔初微黄，次深黄，甚则焦黄，身热汗自出，不恶寒，反恶热者，阳明病，胃家实也。”苔色可由黄逐渐变黑，甚至焦干，苔色越深即邪热越深。如若苔色灰黑，则病在少阴。苔色白黄黑之间互相转化，反应病情进退，苔由白而黄进而黑，则为病进，苔由黑而黄进而白，则为病退。

2.4 望舌之津液

《望诊遵经》在前文论述望舌苔时即提出舌苔之气色需与津液相结合。汪氏认为：“肾主津液，内溉脏腑，经系舌本，外应病症”，即通过望舌之津液可知人体肾气是否充盛。而舌的润燥也反应了人体津液的盈亏，其与病邪的寒热性质相关，汪氏认为：“舌色淡红，苔薄而滑者，内寒也。舌色深赤，苔厚而滑者，外寒也。苔薄而涩，舌淡红者，虚热也。苔厚而涩，舌深赤者，实热也。”因此，在望舌时需将舌之气色、形态、舌苔颜色、薄厚及舌的润燥结合起来进行辨析。

2.5 望舌之部位

汪氏认为气色诊法当与脏腑部位相参，在望舌中当明确脏腑部位，在前文望舌诊法提纲中已有论述，手少阴心经通舌本，足少阴肾经夹舌本，足厥阴肝经络舌本，足太阴脾经连舌本、散舌下，可见舌面变化可反应五脏六腑之病。在望诊时还需结合部位之内外、上下、左右，即“舌本在下，舌尖在上，舌中在内，舌边为外，左病者应在左，右病者应在右”，由此可判断疾病的病位、病情进退及吉凶[9]。现代医家参考古代文献中舌体各部位的病理变化，对舌象部位有了新认识，认为舌的脏腑分区基本符合全息生物学的全息胚效应，对诊治现代各科疾病有重要参考价值[10]。

3 结语

汪氏认为：“故治病必须知诊，诊病必须遵经。”《望诊遵经》系统总结了望舌的方法及细目，从舌的气色、形态，舌苔的苔质、苔色及部位等对舌象进行望诊，是中医诊断的重要技能之一，对指导现代临床实践意义重大。随着中医舌诊客观化与现代化，目前运用现代化仪器已能对舌象的舌质及舌苔进行准确提取及分析[11]，但人是一个整体，仪器则未能从整体望舌神，对于疾病的吉凶及预后无整体判断，因而临证时还需整体与局部相结合。中医诊断讲究望、闻、问、切四诊合参，汪氏亦重视其他三诊，强调“理不明则证莫能辨，证不辨则治莫能分。”可见，诊断及中医思维在临床中的重要性，在学习中医诊断时，当“欲知其诊之所当然，究其诊之所以然。”