医师美德：可能、德目及其他

杜治政

笔者曾就美德伦理写过《美德：医学伦理学的重要基础》和《走出医学伦理的困境：要规则，也要德性》两文，但仍感言不尽意，想再就此作一讨论。

1 复兴医师美德何以可能

就当今以功利为中心的社会潮流而言，倡导美德、复兴美德，有一定困难，但有困难不见得是不可能的。细细探究起来，即使在现今，仍有美德生长的土壤和发挥作用的空间。

第一，是因为从古至今医学都是最适合美德生长的土壤。医学的服务对象是有血有肉的人，生命对任何人来说都是最宝贵的。将一个即将被病魔夺去生命的人挽救过来，使有可能失去父母、子女、夫妻、兄弟姐妹的人能够阖家团圆，是多么高尚和有意义的工作，而被救治过的患者，无不对医务人员充满敬爱和发自内心的感恩。医疗服务中医务人员付出的心血获得的成就和患者给予的反馈，必然催生一种鼓励医务人员的激情，这种激情不仅感染医务人员，而且使他们认识到医学的崇高性和道义性，从而推动从事医疗服务的医务人员奋不顾身地投入这一事业，创造出一个又一个感人肺腑的美德事迹。尽管今日因功利主义的盛行，医学事业的这种崇高性一时可能被遮蔽，医学美德炫耀夺目的本色有时或被淹没，但它始终会存活在人们的心中。即使在今天，无论是在大的医疗中心还是基层社区医疗机构，仍然有那么多优秀杰出的医务人员不断涌现并创造出那么多的美德故事，这足以说明医学这块催生医学美德的土壤是永远生生不息的。

第二，是因为美德最具有个人主体性和自主性的特性，而医学却是最需要和最能够发挥个人主体性和自主性的事业。美德伦理是完善主义的，具有美德的人，始终将至善至美作为自己要实现的价值目标，而医学则是展示这一特点最理想的场所。尽管当代医学拥有先进的技术装备，医学内部的分工也越来越精细，医疗保健服务，特别是其服务主体——大的医疗中心，已经形成为一种具有庞大组织结构且完备的体系，医生个人逐渐成为这一体系组成部分中的一颗螺丝钉。但由于医疗实践，特别是那些疑难病例的抢救或某些复杂的技术操作，仍然在很大程度上取决于医生个人技术水平和个人品德特质，如一丝不苟的敬业精神，对患者的关爱和体贴，稳准轻快的行动作风，相互协作的团队精神，这一切都会在实践中留下特别印记。“美德伦理必须最终落实到个体的道德实践，群体道德也是以个体的基本角色作为美德示范的基本表达形式而存在的。”[1]医学实践要想达到美满的效果，一刻也离不开美德，美德永不会在医疗实践中消失。

第三，美德先前赖以生存的古代城邦、家族共同体等社会结构现今虽然发生了很大的变化甚或不复存在，但新的社会结构和某些新共同体应运而生，为德性伦理提供了新的社会土壤。“希腊思想家认为，个体的德性是以城邦为基础的，个体的生活、行为、思想、意志自由都表现在城邦中，城邦是他的习惯和德性的现实。只有在正义的城邦中，个体德性才能获得表达和实现的机会。”[2]德性伦理与熟人社会有一定关联。在特定的共同体中，其成员被赋予不同的身份和地位，承担着不同的责任和义务，并且形成一定的习惯、风俗和交往规则，这一切在长期实践中沉积而养成的个人德性，成为凝聚共同体存在和发展的重要基础。现今，德性伦理先前的那种社会基础消失了，但人是社会的动物，总是结成一定的社会关系而生活和工作着。现今没有古代的城邦，曾经作为社会重要细胞的家族体系也基本瓦解，但新的社会共同体，如不同群体的组织(工会、工商联合会、合作社)，不同职业群体(医生的行业组织、学术交流组织、医院等)大量涌现。在这些大大小小、不同类别的共同体中，其成员彼此处于长期的交往和联系中，不仅形成了各种不同规范，而且也养成适应共同体活动需要的个人德性，个人的德性和那些规约共同支撑着共同体的运转，二者缺一不可。如医学学术共同体，为了学术的繁荣和发展，就必须有共同体成员的诚实、严谨、互助的品德，尽管市场诱惑了某些歪风邪气的滋生，但造假、剽窃成果等低劣的行为，是为同行所不齿的。贺建奎“基因编辑婴儿”事件，引起国内外科学家的强烈愤慨，受到社会舆论的普遍谴责，最终遭到法律的制裁，这是一次善与恶的博弈，它生动地说明，德性伦理远未泯灭，它永远是影响医学科研人员行为不可缺少的精神力量。现今各类共同体中，尽管有些歪风一时当道，但正义之风，高尚的德性仍在。这正是美德何以复兴的重要理由，我们不应对此过分悲观。

第四，美德满足了人们内在利益的需求。“德性与外在利益和内在利益有一种不同的关系。拥有德性就必然可以获得内在利益。”[3]248实践生活表明，人们实际上存在对两种利益的追求：一种是外在的物质利益，如财富、地位、名誉、权势等，这是出于人类对生存和维持生活享受的需要，也是人类社会发展的基础；但同时也存在一种内在利益。人是有思想的动物，人类不仅希望物质享受富有而充足，同时也希望精神愉悦和生活意义的充实，活得有意义，而这种生活意义不能仅依赖于物质的充实，同时也有赖于精神思想境界的高低。一位医生在辛勤劳累一天、疲惫不堪地倒卧于床上时说：“每天下班的时候，虽然有些疲劳，但心情特别好。疑难病患诊断有了眉目；重危患者有了起色。今天得到老师或上级医师的表扬、患者的赞扬、护士的称赞，这就是快乐的一天。”“每天下班离开医院时回味一天的工作，成就多多是一种无可比拟的快乐。”[4]这些表明内在利益的存在及其对于人生的意义。但是，这种内在利益并不必然与外在利益连在一起，“内在利益是这样一种利益，它产生于一个宏大的意愿”[3]239。美德有助于人们寻求、揭示自身的内在利益，而内在利益则使人生更丰富多彩，是比物质利益更高一级的享受。

第五，连续融贯的美德传统，也是复兴美德伦理的有利条件。麦金太尔[3]159-160说：“德性不是别的，只是传统的一部分；我们通过传统来继承德性，我们通过一系列的前辈们来理解这些德性。”早在春秋战国时期，中国就形成了以儒家为代表的美德传统。孔子的《论语》可以说是一部关于美德伦理的教科书，就为人、处世、治学、从政、交友等各方面的美德，作了极为精辟的阐述，成为阐述美德的世界经典；时间与孔子相近的老子、墨子等思想家，也有许多关于美德的论述；孔子的后辈孟轲继承和发扬了孔子的思想，尤其是对从政的美德、帝王将相的美德，阐明得十分透彻，对后代的帝王将相产生了深远的影响。特别重要的是，从春秋时代起美德传统的历史传承在以后的两千多年中没有中断，且不断发扬和丰富。中国近一二十年来出现的复兴传统道德热，这是世界少有的，同时也证明美德传统的生命力。在美德历史传统的影响下，中国医生的美德传统不仅厚重，从未中断，连绵延续至今，并且形成了对待医术、对待患者、对待同行等较为完整的道德谱系，其中许多美德信条，如“夫医者，非仁爱不可托也”“良医处世，不矜名，不计利，以其立德也”“勿重利，当存仁义，贫富虽殊，药施无二”等，至今仍有极强的现实意义，中国医师协会制定的医师专业规范，其中很多就是中国医师道德传统的再现。尽管由于现今社会的结构已经发生了全方位的变化，社会交往中经济利益突显出来，人们的社会角色呈现多元化，多元文化价值并存，以人际关系较为稳定为条件的美德伦理遇到了空前的挑战，但美德伦理的地盘并未全盘丧失，它的根基仍在。“野火烧不尽，春风吹又生”的局面似乎已经到来。

第六，美德伦理的典范不断涌现，为美德伦理的繁荣生长提供了助力。美德伦理崇尚英雄主义。美德伦理和规范伦理不同，规范伦理是依靠并通过论证和推理，确定是否符合逻辑而有效的伦理规则。美德伦理与之不同，德性伦理的生成是通过后天习惯养成的。亚里士多德在《尼各马可伦理学》一书中说：“我们的德性既非生而固有，也非反乎本性，而是在我们本性的基础上后天获得并通过习惯而达于完美。”[5]“德性是后天育成的；并且，其后天育成的德性，是顺其本性而展开并通过习惯而获得的完美。”[5]德性伦理是基于人的内在完美需求而表现于对实践完美的追求，表现为各种不同的优秀典型业绩的诞生，表现为优秀典型业绩得到社会的广泛赞扬而扩散、传播，德性伦理是依靠个人优秀典型业绩而得到另外一些人的效仿从而在社会传播开来。中国历史上的“孔融让梨”“岳飞的精忠报国”等美德故事经久不衰，表明德性伦理发生和发展的这种特殊路径。医学由于救人生命于危难中的崇高性而吸引医生面对各种危难时奋勇直前，在过去和现在始终不断地产生许多美德形象完满的医生，过去的神农尝百草、杏林春满、悬壶济世、乐施薄积等医学美德伦理故事，20世纪医坛中出现的张孝骞、吴阶平、林巧稚、吕士才等优秀、杰出的医学英雄，现今仍活跃在医疗卫生战线上的朗景和、胡大一、凌锋等优秀医生，都是为医学美德的完满和传播做出了重大贡献的典范人物。正是这些典范人物表现出的杰出美德，滋润、培育和鼓励着广大医务工作者的向上美德。这正是医学美德伦理何以复兴的重要条件。医学实践必然不断催生医学美德伦理标兵，医学美德伦理标兵无可避免地影响和感染广大医务人员。不管功利浪潮如何“汹涌澎湃”，医学英雄主义不仅不会泯灭，而且会是永生的。

当然，美德伦理的土壤仍然比较脆弱，现代社会结构转型带来人们活动空间公共化趋势的强化，传统美德赖以生存的社会根基日益缩小，新的生长土壤还未完全形成；现代社会因种种原由形成对功利追求的急迫，人们满足于不越伦理底线而淡于对高尚美德的追求，而对美德的追求常常会抑制功利的冲动；现代社会因公共交往的密切而形成平等、自由等价值导向，冲击或边缘化了传统美德；现代社会日益强劲的人口流动和社会扁平层次化带来的反传统趋势，也影响了人们对美德向往的吸力；同时也应承认，突出优秀的美德终究只是社会先进人物的君子之德，对于更多的人来说，只能要求具备如尊重他人生命、尊重他人财产、“己所不欲、勿施于人”这类“中人”之德。王安石[6]说：“夫出人以上者，虽穷而不失其为君子；出于中人以下者，虽泰而不失为小人。唯中人则不然，穷则为小人，泰则为君子。计天下之士，出中人之上者，千百而无十一，穷而为小人者，泰而为君子者，则天下皆是也。”尽管许多情况使得美德伦理难以应对当前社会面临的种种挑战，但这种种挑战同时也呼唤亲缘的人伦情感，呼唤人类的基本同情心和爱心，呼唤社会正义和社会的道德良心，呼唤众多的中人之德。在社会面临某种灾难的时刻，社会慈善事业的空前发展，志愿者队伍自觉成长和扩大，社会公共团体的团结合作，人际间的共济与互助，使一时沉睡的美德活生生地展现在人们面前，美德(包括中人之德)将逐渐成为一股无可比拟的战胜困难的力量。谁说在今日谈论美德是一厢情愿的空想呢？

2 医师美德的内容——德目

美德的具体内容，伦理学家是用“德目”(德性项目)一词表示的。琳达·扎格泽波斯基在描述德性的特征时说：“德性是一种优秀；德性是一个人的深层特性；这些在历史上的不同地点、不同时间以大量的德性名目表现出来的性质，事实上就是德性。”[7]“为德性的一种相匹敌的概念的相伴随的德目表提供了基础。”[3]177“德性项目，是人们在长期的社会生活中逐渐形成的一种德性要求。它既是人们判断和评价德性的标准，也是人们进行德性培育的根据。”[7]这就是说，美德的具体表现为各种具体的德性项目，而且一般以肯定的、正面的，而不是以否定形式出现的。麦金太尔在论述不同时代的具体德性，是用德性项目来说明的。如对荷马来说，人的卓越范例是武士，“勇敢”就是荷马时代最重要的德性；亚里士多德最看重的是雅典的绅士，而绅士最重要的德性就是“恢弘大度”“慷慨”，慷慨在亚里士多德看来是最重要的德性；《新约》则赞扬了“信仰”“希望”和“爱”这几种美德；简·奥斯汀的小说则强调“坚贞”“友善”美德的重要性；本杰明·富兰克林德目表中的德目，是先前学者们未曾谈论过的“清晰”“沉静”“勤奋”，他甚至将“追求利益”也看作是一种德性，而这在希腊人那里则认为是一种贪欲的“恶”。麦金太尔[3]230-232对上述五个历史时代德目的分析，反映出三种不同的德性观，即德性是一种使个人能够负起他或她的社会角色的品质(如荷马)；德性是一种能够使个人接近实现人的特有目标的品质(亚里士多德、《新约》和阿奎那)；德性是一种在获得尘世的和天堂的成功方面功用性的品质(富兰克林)。同时也表明，德性与时代和历史传统密切相联的，没有统一不变的德性，也没有一个单一的、中心性的和核心德性概念。

在德性培育和传播过程中，德目发挥了重要作用，因而引起了伦理学家的关注。一般说来，德目可区分为常识性德目、倡导性德目和伦理学德目。伦理学德目是伦理学家从德性及其社会基础与社会需要出发，对社会生活中积累的、人们认可的德性项目进行提炼，同时又考虑与社会生活和各类专业的不同，补充一些新的德目，明确其含意和适用范围，厘清彼此关系，构建适用于不同对象的更为完善的德目体系；德目按其内容的不同，可区分为关涉自我的德目(如自尊、明智、乐观、节制)、关涉他人的德目(如善良、诚实、正直、审慎)、关涉群体的德目(如互利、忠诚、公正、负责)和关涉环境的德目(环保、贵生、整洁、节俭)；在涉及德性的项目中，有的是属于基础性德目(也称底线德目)，如自珍、勤劳、节俭、善良、诚信、刚毅等，是任何人、任何时候、任何场合下都适用的；有的则属于派生性德目，如慷慨、宽厚、敬业、公正、文雅等，只是在某种特定情况下才能发生作用。当然，这种划分不是绝对的，只是为了探索德性和使德目更好地发挥作用的一种努力。

医学美德的具体内容，也是通过德目展示出来的。由于医学是一种较为稳定的职业，其治疗疾病、维护健康的宗旨始终没有变化，所以医学美德是比较稳定的，如将患者利益放在第一位，时刻为病人的健康着想，这些自古以来都是如此的。从《希波克拉底誓言》中的“无论至何时何处，遇男或女，贵人及奴婢，我之唯一目的，为病家谋幸福。并检点吾身，不做各种害人及恶劣行为”，到孙思邈的《大医精诚》中说的“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”，及至2017年第五次修订的《日内瓦宣言》再次重申“我将患者的健康和完好作为我的第一要务”等，表明医学最基本的美德，是始终如一的。正是这种稳定的医学美德，维系了医学的尊严，使医学获得了世人的爱戴与尊敬；医学宗旨虽然不变，但医学服务的手段与医学在不同历史时期面临的具体任务是不同的，不断进步的医学技术，人们渴望健康的意愿不断增长与多样化，给医疗服务不断提出新的课题，对医生的德性也随之不断提出新的要求，因而医学美德也必然随之不断更新和丰富。如很长时期内，医生有如患者的父母，医生可以为患者的健康做主，医学父权主义就是当时没有异议的德性，而现今强调患者拥有自己的健康权，尊重就成为医生的必要美德，无视患者自己做主被视为是没有德性的表现；由于现代社会复杂性和医学与政治的关系日益密切，“即使受到胁迫，也绝不使用我的医学知识侵犯人权和公民自由”(2017年修定的《日内瓦宣言》)，也因此成为新时代的医学美德，而这在中世纪以前的医学美德是未曾见到的。

根据中国政府及相关组织、国际医生的自治组织、行业学会等制定的医生专业规范，结合中国的实际情况，以下医学德目，可视为医学美德最基本的、医生普遍适用的美德德目。

(1)关爱。爱，一种建立在人们相互关心、相互爱慕基础上的、体现人与人之间的一致性和亲近性关系相适应的情感。医学中的关爱是指医务工作者关爱生命、敬畏生命、关爱健康，对患者满腔热忱，急患者之所急，为患者提供质量高、伤害少、负担轻、温馨细致的服务；爱是医生最重要、最基本的美德，也是医生美德的起点。医生一切行为的真诚，皆因爱而生；没有对生命和健康的爱，没有对患者的爱，没有对医疗卫生事业的爱，对这一切都麻木不仁，无动于衷，冷冷冰冰，其他一切美德都无从谈起。医学美德的爱，不是抽象的，也不是空洞的，它充斥于一切医学行为之中。见到一位处于痛苦中的患者，一种帮助他解除痛苦之心油然而生；遇到医学中的难题，就想方设法破解，以免伤害患者生命；遇到同事需要帮助时就毅然伸出援助之手，这就是医学美德的关爱。没有关爱，就难有医学美德可谈。

医学的这种“关爱”美德，和《论语》中讲的“仁爱”有所不同。孔子的思想是以“仁”为核心的，“仁”是最高的德性与人性的充分实现。孔子在《论语》中多次论述“仁”，在不同场合赋予其不同的内涵。“仁最重要的涵义显然是‘爱人’；‘泛爱众’，即普遍的人类之爱。”[8]孔子对仁的论述，是为他提倡的“仁政”服务的。而医学中的“关爱”，主要针对人最重要的生命而言，因为医学的宗旨就是挽救生命，维护生命，故以“关爱”而非以“仁爱”表述这种美德。

(2)尊重。尊重患者的人格，尊重患者对于生命和健康的自主权，尊重患者的意愿和主体意识，不轻易否定患者的要求；《世界人权宣言》宣称“人人生而自由。在尊严和权利上一律平等”，“人人有权享有生命、自由和人身安全”，“人人有权享受为维持他本人和家属的健康和福利所需的生活水准，包括在食物、衣着、住房、医疗和必要的社会服务”。根据这些规定，自20世纪中期以来，患者的自主权开始受到重视，并经各国立法予以确认。患者到医院求救于医生，医生必须尊重患者的人格，不能因其出身、财富、文化和种族的差异而侮辱患者的人格；必须尊重患者本人对于生命和健康的自主权，对医治疾病需要的医疗干预必须得到患者本人同意，在本人无法表示意愿时则需征得其家属的同意；在诊治过程中，必须听取和尊重患者自己的意愿，在相互沟通中取得共识，决不能在患者有能力表示主体意识时代替患者做出医疗干预的决定。这是现代医生不同于古代医生德性的一个重要特点。缺乏和没有尊重这种德性修养，认为医疗服务是医生对患者的恩赐和施舍，和现代医生的德性是格格不入的。

(3)忠诚。忠诚于患者的生命和健康，将履行医疗责任看作是医生对患者应尽的职责和义务，是医生的天职和使命所系，要忠贞不渝；忠诚于救死扶伤的职守，在所有医疗保健服务的工作中，尽职尽责，不敷衍应付，不草率从事，不虚报虚传，不跑题溜号；诚实、诚挚、诚信地对待患者，在与患者交往中，实事求是地介绍病情(不宜告知须向家属交待)，诚实地告知医疗信息，不隐瞒、不夸大，也不缩小；诚挚对待同事，相互帮助、相互支持，不猜疑，不传播同道负面消息，不在同事面前夸耀自己。医生的忠诚美德，不是盲从，不是宗教性质的虔诚，而是建立在理智基础上的深切认识。医学是关系人的生与死的大事，而且医疗事业是复杂而艰巨的，需要忠贞不渝和艰苦卓绝、百折不回的品质方可胜任。医疗事业的这种特质要求同时也造就了医生忠诚的品德。

(4)严谨。严格谨慎地对待医疗保健的一切工作，不马虎、不草率，谨言慎行，严防纰漏，力争最好的效果。医疗保健服务的一切工作，大至器官移植、开胸开颅，小至输液、注射，无不关乎患者的健康和生命。特别因为某些医疗干预操作复杂，准确度要求高，操作时间持续长，而患者处于病痛中，心情焦虑，对医疗环境适应性差，对自己所患疾病前途未卜，遇到不顺心的事时，经常无缘无故地对医生、护士发脾气，有时甚至出口伤人。这种种情况要求医护人员必须具有严谨的品格修养，以保证诊疗工作的完美。所谓严谨，就是要求在医疗行动上做到细致、精密、准确、安全，把握医疗干预的量和度，做到恰到好处；在言语上谨慎，与患者交谈时不仅要语气温和、音量适当，更重要的是意旨要准确无误，切忌含糊不清，防止因交谈不当向患者传递错误或不准的信息，当然也不能因此而谨小慎微，吞吞吐吐；在形象上衣帽整洁、庄重大方，不懒散疲沓；在患者无礼时能够保持平静，耐心说服或设法暂时避其锋芒，以待时机恰当时再行处置。严谨的品格和作风，能够增强医生的威严，给患者以信心和力量。

(5)担当。勇于负责，敢于和善于面对医疗风险，不推诿责任，不文过饰非，不畏首畏尾，不迟疑不决。医疗服务始终是存在风险的，哪怕是极为平常的医疗干预，如输液、输血，都存在发生意外而造成难以挽回损失的可能。至于那些难度较大的手术和某些处置，常常是希望与风险并存，期望没有任何风险的医疗干预是少有的，但又不能因为存在风险而放弃医疗干预或畏缩不前。这就要求医生必须具备敢于担当的品质。大量医疗实践表明，许多患者生命从死亡线上被挽回，许多患者转悲为喜、转危为安，都是那些敢于担当的医生成全的。医疗和人世间的许多事情一样，常常是“无限风光在险峰”。回避风险，一遇风险就退、逃、躲，是无法应对危重病患的，更难以在应对这些危重病患中做出成就。当然，敢于担当，勇于担当，不是蛮干、不是乱闯、不是不顾条件硬上，而是以科学评估病情和对以往此种医疗干预的经验为基础，确定正确方略后作出科学的判断和下定的决心。不治，患者必死无疑；治，还有一线希望。在患者或患者家属同意的条件下的担当，是医生应有的责任感和使命感，是医生勇敢气质的表现，是成就优秀医生不可缺少的品质，也是促进临床医学发展不可缺少的责任感所需。

(6)刚毅。即刚强坚毅，刚毅意味着以刚强和毅然决然的精神应对复杂多变的病情，不惧怕困难，不犹豫动摇，不退缩，不逃避，不轻言放弃，不避重就轻，不弃高就低。医疗过程在许多情况下常是十分复杂的，其间充满曲折颠簸，甚或常有失败和挫折，经常是一个难关过后又遇另一难关，不可预见的风险常常节节丛生，但也常有在看上去没有希望的时节却峰回路转、出现生机。因为人的机体内运转的机制十分复杂，至今有许多未为人知，所以不到最后不能轻易放弃，刚毅的品质对于医生来说是必须有的品质，那种动摇、畏缩不前，动辄打退堂鼓的作风和医生是格格不入的。医生的刚毅品德，意味着医生对救死扶伤的事业百折不挠、忠贞不渝。

(7)公正。意指人们(包括政府、集团等)之间处理和对待事物被认为是应当的、合乎人的本性及权利要求的一种状况。公正概念内涵包括社会生活中某些人的作用和他的社会地位之间、行动和应得的报偿之间、权利与义务之间的合理平衡，它广泛存在于国家和社会生活中，是处理国家、社会生活中人们相互关系的重要准则。临床医学实践中的公正，要求医务人员在对待各类不同患者时，一视同仁，不因其种族、性别、出身、信仰、风俗习惯、财富、教育程度、个人修养等因素的差异而给予不同的诊治，包括对待罪犯和受害者、诋毁和顶撞自己的患者、精神病患者、具有古怪行为的患者等，均不能以诊治的差异表示自己的喜爱与愤怒的情感。在生命面前，众人平等，这是行医之人的本色。当然，因病患的病情不同及其某些特点需要给予特殊关照，是与公正要求并行不悖的。

(8)应变。即善于根据瞬息万变的病情的不同情况，调整治疗方略，变更治疗手段、方法、频率、剂量，适应治疗的需要，而不是死守陈规、抱残守缺、因袭固定的程式不放。人的生命始终处于新陈代谢、吐故纳新的过程中，生生不息，昼夜不止。而罹患疾病的患者，其正常生命受到外界物理、化学、生物、心理等因素的干扰，其心率、脉搏、呼吸、血压、酸碱度、血氧饱和度等各种生理机制，更是瞬息万变，而这些变化常常导致患者的生命濒危，一些医生常因缺乏这种应变能力而导致不良治疗后果。即使是以大量试验和实践经验为基础形成的治疗指南，也必须因时、因地、因不同条件和其他具体病情的不同而随时调整。明代名医李中梓在《医宗必读·行方智圆心小大胆论》中说：“知常达变，能神能明，如是者谓之智圆。”[9]明代另一位名医张介宾在《质疑录·论圣人止有三法无第四法》称：“治病如权衡，高下轻重，随时变通；若偏矫一说，祸人不浅。”[10]都是说医生要具备应变能力的修养。要做到顺应不断变化的病情而调整方略的诊治具体措施。

(9)敏捷。反应和动作迅速而灵敏。由于医疗工作的特殊性，特别是在某些紧急而危重病情的救治时，时间就是生命，动作灵敏而干净利索，常常成为抢救生命成功与否的关键，因动作迟缓、拖泥带水而延误生命的事例常有发生；敏捷还包括迅速敏锐地察觉到病情的变化，对那些情绪突变、生命体征迅速发生重大转折的患者，要迅速而及时想到种种危重后果的可能，并尽可能立即做出判断，果断快速、沉着冷静地采取措施，包括采取争取好的结局和应对坏的可能等多种措施，而不是犹豫不决，以致丧失良机。敏捷对于日常的医疗、护理等工作也是需要的。本来不太严重的病情可能因拖拉而延误，护理工作中因动作笨拙、累赘、麻木可能给患者造成痛苦。反应迟钝、动作拖沓的医疗作风，常给患者不良印象，有损医务人员的形象。

(10)友善。友善地对待患者和同事，不居高临下，盛气凌人；遇有分歧和矛盾，多商量协调，互帮互助。患者是医生的服务对象，也是医生患难与共的朋友。营造和谐与共的医患关系，是做好医疗服务极为重要的条件。患难与共的医患关系，最重要的当然是有赖于医患间的真诚与信任。医生是一心一意地为患者的健康服务，患者相信医生是忠实于自己健康利益的，这是医患和谐与共的思想基础。除此之外，要做到这一点，两方在具体交往上，必须是友善的，与人为善的；医生在对患者的称谓上，交谈的语气上，对病情的照料上，在遇到意见不一时的处理上，以及其他方面，都应当是笑容满面、体贴周到、温和可亲，切不可以傲慢、训斥、鄙视、不屑一顾的态度对待患者。这些都是医患关系的大敌，是极不友善的表现；患者对待医生，也应尊敬、有礼、对话平和，理解医生的辛苦和医学的局限性；大声呼叫，无理蛮缠，不遵从医嘱，骨中挑刺，提出医学一时做不到的要求等等，也是很不友善的。在处理医与医、医与护之间，也存在友善问题。特别是同级的医生之间，如何做到相互尊重，取长补短，更是当前需要重视的问题。尽管医学技术进步很快，但临床医学在很大程度上仍有赖于经验。每个医生在临床实践中都会或多或少有其本人的独特经验，医学之间的交流与切磋、相互提醒，是弥补医学之不足、减少医疗差错的有效途径；在对待上级医生、下级医生，以及与护士之间，也应持友善态度，这是建立医疗体系和维护和谐关系的根本。

医学美德的条目还可列举一些，以上10条大多适用于所有医务人员，但对承担不同任务的医护人员来说，则可有所侧重。例如，急诊科医生，则更需要敏捷、应变的美德，而外科医生则刚毅、严谨似更重要，一些外科手术机遇的丧失和差错，常因不够刚毅、严谨而发生；对护士来说，严谨、友善则是十分重要的。医学美德项目就其内容的性质而言，基本上不外乎关涉自我和关涉他人两方面，如刚毅、担当、严谨，则是针对自我而言的，而关爱、忠诚、尊重、友善，则均是与人为善的。

3 陌生的医患关系与美德

医生面对的患者在很长时间是熟人患者，即使在新中国成立后相当长的时间内，由于实行定点医疗和转诊制度，医患关系还是比较稳定的。而“陌生关系与熟识关系具有完全不同的特质。熟识关系乃是人们基于日常交往而形成的稳定联系，交往对象大多是熟悉的面孔，血缘和情缘发挥无形的监督力量，调节彼此的关系，因而形成鲜明的私人性。其中，熟识因而被当作相互信任的证据而获得特殊的价值判断”。“熟人交往不必固守规则，仅凭直觉即可做出价值判断。”[11]在熟人社会中，自我判断就是全部，严格的规则似乎是多余的。由于是熟人相处，彼此知根知底，说假话、撒谎，是很难行得通的，而诚实、讲信用，尽可能帮助他人，甚或舍己利人，自然得到熟人的赞扬，而且这些善言善行，很容易在熟人之间流传并成为美谈。美德在古代城邦制的社会和家族血缘关系的情况下生根开花，和熟人社会的特质是密切相关的。但是，尽管美德适合熟人社会的土壤，但亦存在严重的缺陷。熟悉或亲近人们之间的交往并不意味行为的正当性，许多不正当的、非正义的行为可以在美德掩护下发生，熟人社会无规则，有的只是情与义，甚或是哥们义气，一些极不公正、有违伦理常规的事因此而发生；同时，亲近性道德是有区别和有边界的，近情、远亲、沾亲，熟悉、比较熟悉、很熟悉的熟人间的关系是不同的。“亲亲以三为五，以五为九……而亲毕矣”[12]“而亲毕矣”的出现，则以亲情结缘的道德也随之受挫。

现代工业文明和市场经济社会再加上医学精细的专业分工，使得陌生的患者是医生面对的常客。在医疗实践中，面对不认识的医生，患者总是有意或无意地想到，你会真心为我治病吗？你会不会将我当作谋利的工具？我得小心点。而医生面对不认识的患者，也可能不自觉地设想，你能真心信任我吗？你会不会有意找我的茬子、挑毛病？我得防范点。这种陌生的医患关系，有时表现为某种礼貌性的客气，但这种“礼貌”消除不了“疏远”与“世俗性的漫不经心”，改变不了彼此首先自我保护的防范意识。陌生人之间这种转瞬即逝的交往，呈现出陌生医患关系的暂时性、脆弱性和“非私人性”。陌生人之间这种带有普遍性的心态，扭曲了陌生人的本真性，也妨碍了人际间的正常交往与和谐关系的建立。

面对充满流动性的陌生医患关系，构建陌生医患关系伦理，其目的是治理非理性无序漂流所造成的猜疑和不信任，消除彼此的诸多不稳定性，保证医患双方行为在合理范围内运行，同时维护彼此合理的利益。这样，在医患之间，建立陌生人伦理，摈弃圈子意识，克服熟识人与陌生人之间双重待人标准，就是适应医患关系间陌生化所必须的，而要做到这一点，办法就是借助市场机制和规约等现代社会通行交往惯例，按平等的规则行事。在医疗领域，最为有效的规则就是医患双方履行知情同意原则。医生首先向患者告知病情和诊治方案，包括可能预见到的后果，患者在弄清医生的告知内容后，表示同意或不同意(包括部分同意与全部不同意)，通过这种形式，患者产生了对医生的放心，而医生确认了患者的意向可以尽责尽力地为患者诊疗，从而将彼此陌生的、互不摸底的、相互猜疑的关系拉近了一步。知情同意不仅表示了医生对患者自主权的尊重，而且为彼此诚信地对待对方奠定了基础。从这个角度说，知情同意是亲近性伦理过渡到陌生人伦理的桥梁，是对亲近性的超越，是开启医患伦理关系现代化的序幕。

但是，大量的实践表明，知情同意原则的履行并不像最初设想的那样，它并未消除陌生人之间的隔阂与猜疑，陌生人之间的距离犹存。相反，实际上，知情同意在许多患者看来，只不过是医生的护身符，是医生保护自己、免于责任的一纸契约；而对医生来说，知情同意原则的履行，意味着在法律上患者给予了医生治疗处置权，在知情同意书规定的框架内行使医疗处置是合法的，在这个范围内出现了问题，医生不承担责任。而对许多医疗过失的处理与调解，也的确是依照事先约定的知情同意所规定的事项处理的。亲近性伦理向陌生人伦理过渡出现了裂痕，发生了内在性的悖论与冲突。陌生人之间因陌生需要公约或规则消除因彼此陌生带来诸多隔阂与猜疑，但公约与规则的履行则缺少了熟人彼此之间的情感与信赖。曾经是熟人之间的情感联系的纽带没有了。因为作为制度化的陌生人伦理，只要求人们遵守规则而不要求人们成为好人。对统一性规则的关注，将人们之间的联系的情感纽带抛弃了，而缺乏情感纽带联系的伦理规则，不仅抽掉了道德不可缺少的情感基础，而且也必然导致丧失履行责任与义务的持续性与长久性，“一锤子买卖”的心境，是注定无法发挥其应有的作用的。

从亲近性伦理过渡到陌生人伦理，需要契约与规则，需要抛弃亲近性伦理的那种只认人的熟悉与否而不看事情的正确与错误，需要抛弃情感，而情感的被驱逐出，剩下的只是规约空壳了，成为不食人间烟火的条条了。“由熟变生”是现代医患关系面临的必须破解的难题，是医患关系伦理现代化的必然；而“由生变熟”则必须以亲近性伦理为后续补充，这在某种程度上，也是当今呼唤美德伦理复归的原因，我们应当关注医患间伦理关系的现代性，同时也需要反思、批判和提升伦理关系的现代性。

陌生人现代性的契约、规则伦理能否容纳亲近性的伦理呢？为何陌生人之间的规则伦理需要亲情性的传统伦理补充呢？这是因为：(1)任何人都不是孤立存在的，即使是陌生人之间，也是彼此利益相连。“凡真实的人生皆是相遇。当陌生的‘你’与我相遇时，我步入与你的直接关系里。在相遇中，我敞亮自身，履行爱的义务，使自身成为伦理存在。”[11]陌生人彼此相遇的过程，开始是彼此相互凝视，进而彼此沟通和交流，逐渐形成相互之间的感通。这种基于内在的心理感通，“赋予陌生人以明确的道德价值内涵，从而导致陌生关系转向伦理关系”[11]。这就是说，在陌生人的彼此关系中，同样存在亲近性关系的基础，同样会逐渐产生彼此相连的感通，而这种彼此相连的感通形成，必然会拉近彼此间的距离，并逐步消除彼此间的疏远和隔离。而这一切，也必然为美德的产生提供客观基础。(2)伦理是个体参与社会生活的符号，陌生人的出现，提示不只是熟人而且也有他人和社会利益的存在，提示个人行为关注他人和社会利益的必要性，而这正是陌生人伦理的价值源泉。对陌生人的存在及其伦理的理解，扩大了人们关于爱的视域和爱的对象的认知，提升了人们的伦理自觉性，养成了逐渐把“他人”也视为“我们”之一，视为亲近性的“同类”之一，从而重塑、激发个体超俗的心态，培养了尊重他者的意识，唤醒了自己对生活统一性和丰富性的自觉，而这一切，都是在丰富医学美德。(3)构建医患间陌生伦理，核心是医患间彼此信任和尊重。为此，首先要有一般性的规范，如知情同意原则、患者守则等；但同时也需要关爱、诚信、耐心这些德性伦理，以消除陌生医患间的隔膜、猜疑与疏远，化解矛盾，调节纠纷，弥补裂缝，融洽关系，进而使生变熟，使双方能够放心地踏实地进入合理的医疗关系中；而调节陌生关系的各种规范、规则一旦失去关爱、诚信等美德的支持，规则、规范也就成为了失去灵魂的空壳。(4)陌生人伦理有助于培育人们的法律和民主意识，而法律、民主意识的提升，必然反过来推进“亲疏有别”“圈子意识”传统习俗的革新，进而扩大美德的内涵。陌生人之间的关系的构建和维护离不开法律和种种规范，否则无法为彼此不识的陌生人之间的正常交往形成保证，而法律和规范的实行必须要求革除“双重标准”“圈子意识”等亲近性的所谓伦理，而这在实质上是将旧的传统美德提高到一个新的水平，“海内存知己”远比“亲不亲，故乡人”的胸怀更广阔、更高尚。其实，早先的医圣，如《希波克拉底誓言》、孙思邈的《大医精诚》，对医生的规诫，看病是不问亲疏、平等对待的。他们的这些论述，蕴含着与现代意义的大致相同的平等、公正，是至今不衰的医学美德的充分体现。

医患关系道德的维护，离不开医学美德。以陌生人伦理取代亲近性伦理，是当代建设和谐医患关系的需要。长期以来，我国人际间的伦理关系是以亲近性伦理为主导的，看病找熟人，是当前患者的流行语，这是妨碍诚信医患关系建立的一大障碍。必须打破亲近性道德的狭隘性与封闭性，适应当今医患关系频繁变动的新情况，逐步实现医患关系的由生变熟，在陌生人中形成相互理解、彼此信任。由生变熟是对亲近性熟人关系的超越，“在本体意义上，是个体存在向类存在的扩展”[11]，是医患伦理关系现代性的必然。