中医风湿病学科教学方法的思考

何晓红，晏菁遥，伍嘉琪，何华，陈向红，周颖燕，徐侦雄，黄清春

【摘 要】 中医风湿病学科能否迅速发展，走向世界，关键在于中医风湿病学科人才的培养。在中医风湿病学科课堂教学及规培带教中，根据学科实际情况和缺陷，进行教学改革，通过提高带教老师教学能力，优化课程设置，优化教学模式，提高中医风湿病学教学质量，并不斷进行教学改革探索，注重培养学生的中医传承与创新综合能力。

【关键词】 中医风湿病学;教学方法;教学能力;课程设置;教学模式

中医药治疗风湿病历史悠久，《黄帝内经》奠定了中医风湿病学的理论基础，后世逐步扩充及发展，但仍归于杂病内容，直到现代，特别是近30年，中医风湿病学才得到重视，体系逐步成熟[1]。但风湿病学人才，特别是中医风湿病学人才还非常匮乏，2018年第4次全国风湿免疫专科医师及学科调查结果显示，风湿免疫专科注册医生仅6250人。目前，在大部分基层医院或者部分地市级医院，风湿病患者不能得到规范的中医诊治[2]。风湿科医生的短缺以及教育阶段没有得到风湿病的规范培训是重要原因[3]。

相比其他专科，中医风湿病学科的临床教学有其困难和特点：专科疾病数目多，涉及多个疾病谱;单一疾病发病率低，疑难杂症多;学科内容专精，涉及多学科交叉知识，诊治指南更新较为频繁，同一疾病有多个现行标准;中医风湿病学有多个学

派。而大部分学生轮科时间仅有2～3个月，如何在短时间内让学生掌握专业的风湿病中西医知识，是带教面临的难题。中医风湿病学教学任务不仅要将课本上的理论知识教授给学生，更重要的是如何培养学生认识问题、分析问题和解决问题等的综合能力[4]。广东省中医院风湿科（以下简称“本科室”）在带教过程中也面临这些问题，教学分数偏低，为了改变这一局面，本科室通过参与各项学习，参考其他科室先进教学经验，逐步采用科学有效的教学方法，经过5年时间，教学评分达到优秀级别。特此将本科室经验方法总结如下，以供各位同道探讨指正。

1 提高带教能力

中医风湿病学教学属于中医内科学范畴，通常依赖于中医药高等院校附属临床医学院内科教研室委派风湿科临床医生兼任，但实际上临床一线工作繁重，医生大都超负荷工作，同时还要面临科研压力、教学工作付出多回报低等诸多因素，教学积极性不高;而且风湿病既有其本身的疾病特点，又涉及多个内外专科，与其他学科有交叉和重叠，这种独特的学科特点，要求风湿免疫科带教老师必须有广泛而扎实的内科基础，在熟练掌握各专科理论知识的同时，还要学会开阔同学们的临床思维，能够从多个角度让学生认识风湿病[5]。

因此，广东省中医院采取职称评审与教学工作量相结合，科室评级与教学评定结果相挂钩，定期进行优秀主讲老师观摩课等多种方法，以提高教师教学积极性，并多维度提高教师的讲课水平。本科室也采取以下多种方法提高专科教学水平。

1.1 转换教学意识 早期临床带教，视带教为负担，因为耗费了大量临床以外的精力和时间。但随着收治患者的增多，其他科室的反馈表明，有效管理学生、良好带教可使学生承担相当一部分临床工作，反而可提高临床效率，减轻带教老师的临床工作负担。因此，好的临床带教和提高临床效率是相辅相成互相促进的良性循环。转换教学意识，可有效提高带教老师的带教意识;同时，在与学生互动中，也增加师生感情，增强科室凝聚力。

教学意识的转换，重点在于教学相长。早期带教，以“教”为主，采用讲授式教学方法（lecture based learing，LBL），不注重培养学生自主思考的能力。教学内容以结论为主，学生被动接受各项知识，缺乏实际锻炼的机会。而现在平衡“教”“学”两个方面，更注重培养学生思考及学习的能力，教学内容包括结论及推导结论的过程，如在中医痹病辨证方面，从单纯的教授有哪些辨证及方药，调整为讲解为什么有这些证型，这些证型的病因病机为何，方药的出处及方解。并鼓励学生在临床中积极实践所学知识，并予以反馈，提高教学

效率。

1.2 提高授课水平 本科室通过两个方面提高授课水平：一是通过各种学习、学科大会，与其他科室的交叉讲课以提高带教老师的知识储备水平。本科室安排科内各级住院医师积极参与风湿科国内各项学习班、学科大会，主任医师参与欧洲抗风湿病联盟（EULAR）及美国风湿病学会（ACR）学科

大会，积极跟进世界先进学科知识。选派科室优秀医生前往荷兰、澳大利亚等地研读博士或进行课题合作，提升科研能力。通过拜师国家级名老中医、开办中医院士工作站、中医特色疗法学习班等形式增加中医知识储备。与内分泌科、超声科、影像科、骨科等积极沟通学习，通过交叉小课形式提高多学科知识储备。对疑难病例积极进行全员病例讨论，并通过后期的文献整理等加深对疾病的认识，进一步提高诊治水平。

二是多讲课、多授课、多比赛，提升授课水平。承担学校的教学工作，进行风湿病基础知识讲授。通过每周1次的网络授课讲解风湿病中西医知识。同时，本科室自开科以来，参与每年的中西医风湿病年会的专科辩论赛、病例大赛。通过多讲课、多授课、多比赛，提升总结专科知识、制作PPT水平及语言表达能力。力求能够更精准、更有效、更能为受众接受的表达，以讲代练提升全科的教学授课水平。

2 优化课程设置及教学模式

与其他学科相比，风湿病相对复杂，知识抽象，专科名词术语较多，不易理解，常被认为“疑难杂症”，其病种也涉及100余种。但在中医院校的本科教学中课程仅仅设置4～6学时，整个章节只讲授2种疾病，风湿专业的见习和实习时间也短，学生从广度和深度都无法全面认识风湿病，无法培养良好的临床诊疗思维，达不到风湿病的教学目的[6]。针对这些弊端，本科室主要从临床教学入手，优化课程设置及教学模式。

2.1 优化临床小课 临床小课分为病例讨论、教学查房、三级查房、普通小课、有创操作训练。

病例讨论形式分为科室讨论及小组内部讨论，科室讨论以在院疑难患者为主，参与主体为专科医师或多学科专业医师，通过对疑难病例进行梳理、鉴别诊断，向学生展示如何诊治疑难病例。小组内部讨论采用案例教学方法（case study based learing，CBL），以在院患者或既往疑难病例为主，参与主体为带教及小组内学生，目的为鉴别诊断，通过“三步鉴别”方法（鉴别疾病所属大类，筛选大类下可能有关的病种，确定最终诊断）进行充分鉴别诊断，提升学生的诊断及鉴别诊断思考能力，掌握疾病诊断思考方法，掌握资料查阅方法。

教学查房主要采用问题教学方法（problem based learing，PBL），以在院患者为主，病例选取风湿科常见病，讨论主体为科内学生，事先拟定所查病例，学生提前一天查阅相关资料，并进行中医四诊收集。讨论时以带教老师提问，学生讨论回答的方式進行。

三级查房主体为专科三级医师，选取病房、疑难病例，体现不同级别医师的诊疗思路，指引学生学习病例汇报及拓宽思路。

普通小课及有创操作训练，内容包括中医风湿病学知识（中医风湿病学名家的经验、经典书籍中相关知识、经典中药知识、风湿病与中医病名对应关系等）、现代医学知识、专科有创操作，通过简短的讲课，针对目前存在的疑问讲解，使学生从问题中来，到实践中去，寓教于练，寓教于临床，形成良好反馈。

2.2 优化教学模式 如上所述，本科室采用CBL、PBL教学法，一项研究曾评价了PBL、LBL和CBL联合使用在临床教学中的效果，发现这种“三轨教学模式”更能激发学生的学习兴趣，提高自主学习和临床诊疗能力[7]。

同时，本科室还采用情景式教学法及标准化患者练习，以使学生能够更深刻地理解理论知识。情景式教学法预设临床患者，设置典型中医病症，指引学生熟练掌握专科辨证。如针对中医“痹病”“痛风”辨证，预设病例，指引学生按照“主症”“兼症”“舌脉”的先后顺序提炼四诊特点，进行辨病辨证分析。

标准化患者练习主要用于训练学生规范临床接诊行为，分析学生临床错误，指引进一步改进。由专科医生扮演，预设病例及统一台词、统一阳性症状及查体，由学生进行问诊，在规定时间内完成问诊、查体及大病历书写。在过程中观察学生在接诊各阶段及病历书写中的问题和疏漏，加深学生后续实际接诊的注意力，提高医疗能力。根据国家及医院对病历书写的要求，指引学生更好、更精确、更真实地书写临床病历。

2.3 优化反馈模式 既往带教中还有一个错误理念：不及时反馈问题。比如仅进行终末指控，不及时反馈病历书写问题;诊疗过程中，不反馈学生错误的辨证方法。这导致学生可能秉持自己的错误书写习惯和思维习惯，无法得到临床水平的提升。

因此，我们采取了早期质控及中期质控。早期质控指收治当天或第2天修改入院记录及首次记录，及时发现问诊的纰漏和查体的错误，针对诊断、鉴别诊断、诊疗思路的问题及时反馈，通过查阅资料、提供专科标准等方式指引学生修正诊疗过程，提高病历书写能力。中期质控针对共性问题进行分析与反馈，如相当一部分学生在中医辨证时不抓主症，忽略患者关节肿痛的特点，而仅从纳眠、二便来辨证，或先找方药，再从方药来编写症状;针对这些情况，我们予以及时发现和反馈，指引学生采用合理的辨证方法，分析问题时有理有据，从而提高中医辨证水平。

2.4 优化学习工具 学习中医风湿病学需阅读大量资料，因学科自身特点，部分资料需阅读大量文献总结，入门资料和进阶资料要求具备不同的基础，因此，对非专科学生来讲难以获取，或阅读门槛较高。因此，本科室提供多来源高信度资料以供学生及时查阅，并将资料进行分级指引不同水平学生参考。中医资料以《金匮要略》《临证指南医案》和风湿学会中医路径相关书籍为主，西医资料以《凯利风湿病学》《风湿专科效率手册》和各项学会指南为主。通过统一资料提供使学生有迹可循，临床遇到问题回到办公室即可查阅资料，降低获取知识的难度，提高学习积极性。

同时，我们也提供各项查体工具，如软尺、硬尺、拍照底布等给学生，制造一切便利使学生能够更加投入到临床工作中。

2.5 制作结构化病历及路径 为便于更快投入工作，掌握专科问诊、查体特点，本科室制作了常见风湿病种的结构化病历、中医专科路径以便于新入门学生快速上手，也为学生提供了规范的诊疗思路。结构化病历将入院记录及首次病程内容结构化，学生根据病历结构问诊，避免漏问漏查，同时统一病历结构也可以减少错误。如在中医辨证中，结构为书写四诊摘要，总结主症，辨病，书写辨证依据，总结病因病机及病性。中医专科路径在国家中医路径的基础上，结合广东地区气候特点及患者体质特点，根据名老中医经验制定。如强直性脊柱炎中医路径制定，查阅中医古籍、名老中医经验及现代中医临床研究，并形成综述。以“大偻”为病名，参考焦树德名医经验确定主要证型及主方，根据现代中医文献，确定中医外治法，并予以临床应用。

3 小结与展望

本科室通过调整转换教学意识、优化教学模式、提高课程设置等方法，提高学科教学水平和教学效率。广州中医药大学作为最早的中医高等院校之一，而广东省中医院又是广东省开展中医住院医师培训最早的基地之一，近20年来本科室一直承担本科生、研究生及国维班学生的风湿病学科教学工作，培养了近70名中医风湿病专业研究生，500余名规培生，近100名各基层医院的进修医生，上述各种教学方法优化就是本科室在近几年学习中摸索出的有效手段。中医风湿病学科内容繁多，通过调整教学思路及方法，希望能教授学生具备自我思辨能力及学习能力，不仅能够了解常见的风湿病，更能在后期面对复杂的风湿病时采用合理的诊治方法。

参考文献

[1] 娄玉钤.中医治疗风湿病发展简述[J].中华养生保健，2012，30（3）：25-26.

[2] 吴斌，金实，李延萍，等.中医药立法背景下中医风湿病学的创新发展探索[J].风湿病与关节炎，2017，6（9）：52-55，59.

[3] 莫汉有，周润华，杨敏，等.加强风湿病专业教学提高医学生诊疗水平[J].华夏医学，2011，24（6）：704-706.

[4] 唐华燕，苏晓，姚重华，等.案例教学结合问题引导在中医风湿病课堂教学中的研究与实践[J].风湿病与关节炎，2014，3（9）：78-80.

[5] 张继云，刘海英，穆清爽.关于如何提高医学本科生风湿病学教学方法的探讨[J].继续医学教育，2016，30（2）：57-58.

[6] 李满意，娄玉钤.PBL + CBL教学法在中医风湿病见习教学中的应用探讨和体会[J].风湿病与关节炎，2020，9（2）：62-63，77.

[7] 韦尼，陈自佳.PBL结合CBL在中西医结合风湿病教学中的应用探讨[J].风湿病与关节炎，2020，9（10）：68-71.

收稿日期：2021-07-24;修回日期：2021-08-23