中老年糖尿病足患者膳食营养摄入状况调查
2021-12-04王澄陈超刚杨川梁平何凤怡陆嘉晖严励
王澄 陈超刚 杨川 梁平 何凤怡 陆嘉晖 严励
中山大学孙逸仙纪念医院1临床营养科,2内分泌内科(广州 510020)
糖尿病足(diabetic foot,DF)是糖尿病最严重和治疗费用最高的慢性并发症之一[1]。伴随着糖尿病患病率的增加,以及社会人口老龄化、病程的延长,糖尿病足的患病率亦在逐年增加。2017年的研究数据显示糖尿病足在全球范围内患病率为6.3%,我国糖尿病足平均患病率为4.1%[2]。糖尿病足复发率亦高达22.1%[3],且重者可以导致截肢和死亡,严重影响生存质量[4-5],带来了极大的经济负担和社会负担。
糖尿病足是一种与全身营养、代谢相关的疾病,其发生发展过程中,营养状况与其关系密切[6],蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素、矿物质和微量元素等营养物质均参与糖尿病足伤口组织的修复、愈合[7-9],不足或缺乏是导致足部溃疡的发生和加重、伤口愈合时间延长、伤口创面愈合不牢固、增加感染和外科手术后并发症的危险因素。目前虽然有少量关于糖尿病足患者营养状况调查的研究[10-11],但其所用指标均以简要膳食情况和血清学指标为主,缺乏系统全面膳食调查,无法详细描述糖尿病足患者食物种类及营养素摄入情况,因此本文通过对126 例中老年糖尿病足患者进行详细的膳食调查并对其膳食特点进行分析,比较不同性别和不同Wagner 级别的糖尿病足患者营养摄入情况,旨在充分了解糖尿病足患者的膳食摄入状况,为制定科学的饮食指导提供参考,从而改善患者预后。
1 资料与方法
1.1 研究对象本研究采用方便抽样法,选取2018年8月至2019年12月在中山大学孙逸仙纪念医院内分泌科住院治疗的126 例中老年糖尿病足患者作为研究对象。纳入标准:符合中华医学会糖尿病学分会提出的糖尿病足诊断标准:按照Wagner 分级标准[12]进行足溃疡分级,Wagner 1 ~5级的患者;有一定理解和配合能力;自愿参加本研究。排除标准:外伤或截肢的患者;严重认知障碍、严重慢性消耗性疾病、恶性肿瘤终末期的患者。样本量估算:本研究为横断面研究,目的为调查糖尿病足患者膳食摄入情况,以蛋白质的每日膳食摄入量为例来进行样本量的估计,要求双侧检验(α=0.05),预计标准差为55 g/d,容许误差为10 g/d,根据如下公式进行计算:
可得研究所需最低样本量为116 例,因此本研究最终调查样本量满足要求。
1.2 一般资料本研究中男84例(66.7%),女42例(33.3%);年龄45 ~87 岁,平均(67.0 ± 10.4)岁。糖尿病病程:≤5年者38 例(30.2%),>5年者88 例(69.8.0%);足溃疡分级:Wagner 1 ~2 级患者21 例(16.6%),Wagner 3 级患者52 例(41.3%),Wagner 4级患者53 例(42.1%)。
1.3 研究方法
1.3.1 研究工具(1)一般资料调查表:研究者自行设计一般资料问卷调查表,内容包括:①人口学资料,性别、年龄等;②疾病相关资料,糖尿病病程、足溃疡分级、足溃疡是否存在感染、糖尿病其他并发症等。(2)膳食频率问卷(food frequency questionnaire,FFQ):采用国际上惯用的膳食频率问卷,对调查对象过去一年的绝大部分时间的膳食情况进行了详细的调查。本研究采用的膳食频率问卷总共包括了七大类食物(79 个食物条目),大体条目的分布情况包括:粮谷主食类的食物、豆类以及豆制品、蔬菜(叶菜、花菜、根茎瓜果类的蔬菜)、水果、动物性的食物(畜肉,禽类,鱼类,软体动物类以及蛋奶类等)、菌藻类、坚果类、各类饮料和汤类等。另外,饮食习惯调查中还包括糖、油的使用习惯。
1.3.2 资料收集患者入院后3 d内完成调查问卷填写和营养状况评估,由参与研究的内分泌科医师负责确定糖尿病足患者的足溃疡分级。经培训并考核合格后,1 名营养护士负责膳食问卷调查。调查时使用统一的指导用语,调查完成后进行问卷质量审核,及时补充遗漏信息。膳食频率问卷收集后计算每种食物日均摄入量,并根据《中国食物成分表(2009)》和美国农业部食物数据库制作出与问卷相对应的食物成分表用来计算各类膳食营养素的摄入情况。矿物质和维生素摄入达标情况根据《中国居民膳食营养素参考摄入量(DRIs)(2013)版》进行判定,以营养素推荐摄入量(recommended nutritional intake,RNI)为基础判定达标率。
1.4 统计学方法采用SPSS 17.0 统计软件进行资料分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较行t检验;不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数表示,以Wilcoxon 秩和检验进行统计;计数资料表示为例数和百分数,用χ2检验进行统计分析。以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 糖尿病足患者膳食摄入宏量营养素情况本研究按性别分组,分析结果显示,女性患者能量摄入为1 387(1 056,2 072)kcal,男性患者为1 535(1 095,2 072)kcal,根据中国居民DRIs 针对不同年龄不同性别人群推荐的能量摄入标准,男性、女性患者达到推荐量分别为28.6%、38.1%;男、女蛋白质供能百分比分别为17.7(14.8,21.5)%、17.5(14.8,22.8)%;男、女脂肪供能百分比分别为26.9(18.6,32.6)%、23.5(18.8,32.4)%;男、女碳水化合物供能百分比分别为53.5(46.1,60.1)%、53.9(47.8,61.5)%。男女两组膳食摄入宏量营养素水平差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
按糖尿病足分级分组结果显示Wagner 3 级及以下患者能量摄入为1 521(1 121,2 098)kcal,Wagner 4 级患者为1 386(1 056,1 998)kcal。相较于Wagner 4 级组,Wagner 3 级及以下组蛋白质供能百分比较低,差异有统计学意义(P= 0.040),其余膳食摄入宏量营养素在两组间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 糖尿病足患者膳食摄入宏量营养素情况Tab.1 Dietary macronutrient intake in diabetic foot patients M(P25,P75)
2.2 糖尿病足患者食物种类摄入情况糖尿病足患者谷类、蔬菜及肉禽水产类基本能满足中国居民膳食指南推荐量,豆类、蛋类及奶类这三种优质蛋白质来源的食物摄入量则未达到中国居民膳食指南推荐量水平。按性别分层后,男性奶类及制品的摄入量明显高于女性(P= 0.001)。按糖尿病足分级分组结果则显示两组各类食物摄入水平差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 糖尿病足患者食物种类摄入情况Tab.2 Description of food intake in diabetic foot patients M(P25,P75)
2.3 糖尿病足患者矿物质和维生素摄入量矿物质日均摄入量分析结果显示,糖尿病足患者常量元素中钙、钾、磷、镁、硒和锰摄入量均不足,摄入达标率均在50%以下,其中钙、磷和硒尤为明显,钾在女性中达标率为38.1%,而男性中达标率59.5%,差异有统计学意义(P= 0.046)。微量元素铁基本能满足中国居民膳食营养素推荐摄入量,但铁元素摄入量中以非肉类铁为主,占比达82%以上。微量元素锌在女性中达标率为88.1%,而男性中达标率仅35.7%,差异有统计学意义(P<0.001)。糖尿病足患者维生素A、维生素B1、维生素B2、维生素E 和维生素C 摄入量均低于推荐摄入量,摄入达标率均在50%以下,其中维生素A、维生素B1 尤为明显。其中烟酸的摄入达标率女性(97.6%)略高于男性(83.3%),差异有统计学意义(P=0.022)。见表3。
表3 不同性别糖尿病足患者矿物质和维生素摄入情况Tab.3 Mineral and vitamin intake in diabetic foot patients of different sexes
按糖尿病足分级程度进行分组,分析结果显示,两组矿物质和维生素摄入的达标率均无明显差异,且两组除铁、铜及烟酸外,其他矿物质和维生素摄入达标率均低于80%。见表4。
表4 不同Wagner 分级糖尿病足患者矿物质和维生素摄入情况Tab.4 Mineral and vitamin intake in diabetic foot patients in different Wagner grades
3 讨论
根据中国居民DRIs 针对不同年龄、不同性别人群推荐的能量摄入标准,本研究中38.1%的女性患者、28.6%的男性患者能量摄入达到推荐标准。膳食蛋白质摄入量基本满足需求,优质蛋白质占比约1/2。脂肪摄入量及供能比适宜,以单不饱和脂肪酸居多,占比约40%,Meta 分析指出[13],富含单不饱和脂肪酸饮食有助于血糖控制。中国营养学会相关指南推荐[14-15],饱和、单不饱和及多不饱和脂肪酸摄入比例以1∶1∶1 为宜,本研究中比例约为1.14∶1.43∶1,多不饱和脂肪酸偏低,应增加海鱼等富含多不饱和脂肪酸的食物摄入。《中国糖尿病医学营养治疗指南(2013)》推荐糖尿病患者碳水化合物占每日摄入总能量45%~60%[16],本研究中糖尿病足患者碳水化合物摄入供能比约为54%,满足推荐要求。
食物种类摄入分析表明糖尿病足患者谷类、蔬菜及肉禽水产类基本满足中国居民膳食指南推荐量,豆类、蛋类及奶类这三种优质蛋白质来源的食物摄入量则未达到中国居民膳食指南推荐量水平,提示本研究中的糖尿病足患者优质蛋白主要来源于水产肉禽类。经调查发现糖尿病足患者伴发低蛋白血症率达80%,可能与糖尿病足患者长期蛋白合成障碍、肾脏流失及感染消耗有关,所以糖尿病足患者应增加优质蛋白质的摄入,特别是增加豆类、蛋类及奶类等优质蛋白质来源食物的摄入。
针对糖尿病足患者,有较多临床研究提示特异性补充微量营养素,可显著促进足部创面愈合,相关指南均推荐糖尿病患者各种微量营养素摄入量与健康群体保持一致[16-18]。本研究中糖尿病足患者多种矿物质和维生素摄入量未达到推荐标准,仅铁、铜、烟酸摄入量达标率能基本达到80%以上,钙、钾、磷、镁、硒、维生素A、维生素B1、维生素B2 和维生素E 等摄入量达标率均低于50%。其中铁元素摄入量中以非肉类铁为主,占比达82%以上,吸收率较低。研究显示贫血在糖尿病足患者中发生率高达85.3%,且缺铁原因导致贫血占该患者群体一半以上[19],所以在膳食摄入中应增加肉类铁(血红素铁)的摄入,增加铁的吸收利用率,促进血红蛋白的合成。锌是核酸的组成成分,在维持机体正常代谢和生长发育中起重要的作用[20]。本研究中仅女性患者锌摄入量达标率较高,所以在日常饮食指导过程中应强调男性患者增加富含锌的食物的摄入,如牡蛎、动物内脏、牛、猪、羊肉,及其他海产品等。铜是人体必须微量元素之一,它在伤口愈合和抗氧化应激过程中发挥重要作用[21]。本研究中糖尿病足患者铜元素摄入量达标率在80%左右,摄入状况较好。
糖尿病足创面的愈合过程主要分为血小板聚集、白细胞参与抗感染、纤维母细胞迁移/增殖及肌纤维细胞重塑4 个阶段[22-23],多种维生素在各个阶段发挥不同的重要作用[24]。维生素A 在创面愈合全程均可发挥重要作用[25]。维生素B1、B2 是创面愈合的合成代谢过程中必不可少的辅因子[24]。因此,B 族维生素缺乏将直接影响创面愈合,增加发生感染相关并发症风险。维生素C 除参与免疫细胞形成巨噬细胞过程,对预防感染有辅助作用,同时也是胶原形成的辅因子,如果摄入不足,胶原蛋白合成障碍,影响足溃疡创面愈合[26]。本研究结果发现不到50%的糖尿病足患者维生素A、E、B1、B2 和C 摄入可达到DRIs,所以在日常营养教育过程中应指导患者多摄入含维生素丰富的食物或服用多种维生素补充剂。
目前暂未见其他采用食物频率问卷对糖尿病足患者的饮食情况进行详细调查的研究报道,本研究详细调查了126 名初次就诊我院的中老年糖尿病足患者的膳食情况并进行分析,但因为研究对象来自于三甲医院,患者多数从多个市县的下级医院转院而来,就诊本院前在其他医院已经诊断及进行治疗,病情相对较重,Wagner 分级以3 级和4 级患者居多(占84.6%),可能会存在一定的选择偏倚,且患者经诊断和治疗后可能会自主改变饮食习惯,导致信息偏倚,但本研究在调查过程中尽可能让患者回忆过去一年的饮食情况,在一定程度上能减少饮食习惯改变导致的信息偏倚,研究结果相对真实可靠。
综上所述,糖尿病足患者的饮食情况存在多种问题,包括膳食总能量摄入不足,男性更为明显;食物种类摄入量中豆类、蛋类及奶类这三种优质蛋白质来源的食物摄入量偏低;多数矿物质和维生素摄入量不充分,仅铁、铜、烟酸摄入量达标率能基本达到80%以上,其余多种矿物质和维生素均不到一半的患者摄入量能达到中国居民膳食营养参考摄入量。因此,在对糖尿病足患者进行营养治疗的过程中应根据上述问题有针对性地进行膳食指导,增加豆类、蛋类、奶类以及富含钙、钾、磷、镁、硒、维生素A、维生素B1、维生素B2、维生素E 和维生素C 等矿物质和维生素的食物的摄入,下一步的研究计划是对糖尿病足患者特异性地采用蛋白质或维生素等营养素进行强化,观察干预组和对照组在伤口愈合和营养状态方面的差异,深入探讨营养指导对糖尿病足患者临床预后的重要性。