超声引导下经皮微波热消融术治疗中晚期原发性肝细胞肝癌疗效观察

张 利，姚俊芳，张 磊，褚菲菲，吴慧丽

(1.郑州大学附属郑州中心医院消化内科，河南 郑州 450007；2.郑州大学附属郑州中心医院超声影像科，河南 郑州 450007)

原发性肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是常见的消化系统恶性肿瘤，约80%的患者确诊时已属中晚期，失去了手术切除治疗的时机，患者中位生存期常不足10个月[1-3]，针对此类患者的治疗，最常用的方法是经导管肝动脉栓塞术(transcatheter arterial embolization,TAE)[4-5]，但术后肝区疼痛、持续发热及黄疸等相关并发症的发生率高[6]。肿瘤微波热消融术(microwave ablation，MWA)于20世纪70年代开始应用于医学外科领域，具有瘤内温度高、升温快、消融范围大等优点[7-8]，且在较大(肿瘤直径>3 cm)及多发肝脏肿瘤(≥3个)治疗中也发挥着重要作用[9]，近年来，MWA的临床应用范围越来越广。本研究旨在探讨超声引导下经皮MWA治疗中晚期HCC的临床效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2014年1月至2018年1月郑州大学附属郑州中心医院收治的无法手术切除的中晚期原发性HCC患者为研究对象。病例纳入标准：(1)经病理学检查确诊为HCC，且属于中晚期；(2)经腹部增强CT及磁共振检查、肝胆外科专家会诊确定无法进行常规外科手术治疗。排除标准：(1)严重凝血功能异常者(凝血酶原时间>8 s)；(2)合并严重心、肺功能障碍者；(3)有门静脉癌栓、胆总管压迫及肝外转移者。本研究共纳入中晚期原发性HCC患者141例，根据手术方式将患者分为MWA组和TAE组。MWA组76例，男55例，女21例；年龄45～70(58.0±8.5)岁；每例患者肿瘤数2～5(2.6±0.9)个，共190个；肿瘤直径2.4～5.6(3.8±0.9) cm。 TAE组65例，男50例，女15例；年龄46～72(62.0±7.5)岁，每例患者肿瘤数2～4(2.8±0.6)个，共161个；肿瘤直径2.8～5.8(4.2±0.6)cm。2组患者的性别、年龄、肿瘤数量、肿瘤直径比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者签署选择性治疗知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 MWA组应用KY-2000微波消融仪(南京康友医疗科技有限公司)行超声引导下经皮MWA治疗。微波发射源：915 MHz-固态模块发射源，输出功率：支持最低0 W、最高100 W的功率输出，且0～100 W连续可调，实际输出功率误差<10%；工作模式：连续波、脉冲波2种工作模式任选，脉冲波和连续波输出互换可调，脉冲比值为32，在脉冲工作状态输出3 s，停止2 s。具体操作：患者取仰卧位或左侧卧位，20 g·L-1利多卡因局部麻醉超声定位点，手术刀尖破皮，超声引导实时监测微波针至消融部位，并进行消融和动态观察。使用KY-2000微波消融仪(南京康友医疗科技有限公司)进行MWA治疗。肿瘤直径<3 cm者行单方向、单点及单层次消融；肿瘤直径≥3 cm者行多方向、多点及多层次消融，第1次热消融手术后电极撤回 2～3 cm，或肝内改变针道置于病变残留区；不断重复消融过程，超声实时监控消融范围，处理时间约 5 min，直到充分覆盖肿瘤安全边界(实时消融范围大于肿瘤边缘0.5～1.0 cm)。消融结束后退针，热处理针道，避免肿瘤种植和肝脏表面出血，术后局部消毒，伏贴保护创面。

1.2.2 TAE组患者行TAE治疗。具体操作：患者取仰卧位，20 g·L-1利多卡因局部麻醉，采用改良Seldinger技术，经股动脉导管置入超滑导丝，介入导管借助导丝超选引导到达瘤体供血血管，数字减影血管造影确定瘤体供血动脉后，经导管缓慢注入栓塞剂(平阳霉素与超液化碘油混悬液)进行栓塞，注入速度为0.5 mL·s-1。对有多个供血动脉的瘤体分别予以栓塞，确认栓塞满意后使用明胶海绵颗粒栓塞近端供血动脉，20 min后行肝动脉和肝固有动脉造影，确认栓塞良好后拔管，穿刺点压迫止血。

1.2.3 术后处理术后给予抗感染、保肝、抑酸、能量支持等治疗措施，一些轻微反应(如恶心、呕吐、疼痛、胸水、腹水等)给予对症处理并积极查明原因，无明显不适及常规超声检查无异常发现者住院观察7 d后可出院。

1.3 观察指标(1)瘤体完全缓解率：观察2组患者术后12个月瘤体完全缓解率。瘤体完全缓解标准[10]：增强CT或磁共振检查显示治疗区无强化，血清甲胎蛋白水平恢复至正常。(2)术后并发症：观察2组患者术后肝区疼痛、发热、总胆红素水平升高(>34.2 μmol·L-1)、腹腔内大出血、严重腹腔感染、肝衰竭、腹腔种植转移等并发症发生情况。(3)肿瘤复发或进展：肿瘤复发或进展是指治疗后1个月复诊，行肝脏超声造影、腹部增强CT或磁共振检查提示治疗区存在强化和(或)肿瘤体积增大、肝内转移，或血清甲胎蛋白水平较术前渐进性增高等。(4)术后生存情况：统计2组患者术后6、12、18个月生存率及中位生存期。

1.4 统计学处理应用SPSS 19.0软件进行数据统计与分析。计数资料以例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验；采用Kaplan-Meier法进行患者生存期分析；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者术后瘤体完全缓解率比较术后12个月，MWA组和TAE组患者治疗区瘤体完全缓解率分别为80.0%(152/190)、82.0%(132/161)，2组患者治疗区瘤体完全缓解率比较差异无统计学意义(χ2=3.541，P>0.05)。

2.2 2组患者术后并发症比较MWA组患者术后出现肝区胀痛12例(15.79%)，其中6例患者术后24 h内需用吗啡针强效镇痛，24 h后疼痛可以忍受；发热18例(23.68%)；总胆红素水平升高8例(10.53%)。TAE组患者术后出现肝区疼痛43例(66.15%)、发热45例(69.23%)、总胆红素水平升高32例(49.23%)。MWA组患者术后肝区疼痛、发热、总胆红素水平升高的发生率显著低于TAE组，差异有统计学意义(χ2=11.243、8.264、9.325，P<0.05)。2组患者均无腹腔内大出血、严重腹腔感染、肝衰竭及腹腔种植转移发生。

2.3 2组患者生存率及中位生存期比较MWA组患者术后6、12、18个月生存率分别为85.53%(65/76)、72.37%(55/76)和46.05%(35/76)，中位生存期为15个月；TAE组患者术后6、12、18个月生存率分别为87.69%(57/65)、70.77%(46/65)和47.69%(31/65)，中位生存期为16个月；2组患者术后6、12、18个月生存率及中位生存期比较差异均无统计学意义(χ2=1.065、2.684、2.044、1.466，P>0.05)。

3 讨论

原发性肝癌是常见的恶性肿瘤，其中HCC约占90%以上，病死率高，严重威胁患者的健康和生命[11]。HCC的病因与肝炎病毒感染、饮酒、黄曲霉毒素B1及其他化学致癌物质有关。早期HCC的传统治疗方法仍为外科肝肿瘤分段切除，但约80%的患者确诊时已为中晚期，失去了外科手术的机会，且肝癌细胞具有高度耐化学药物特性，致使中晚期HCC患者的治疗方法有限。

目前，随着各项临床研究的开展，HCC的治疗模式由单一的局部治疗转变为多学科综合治疗模式，即局部联合系统治疗模式。中晚期HCC的主要局部治疗方式是介入栓塞治疗(如TAE)，但术后并发症发生率高。系统治疗如索拉非尼靶向治疗，但其治疗中晚期肝癌的临床效果并不理想，且目前仍缺少多中心、前瞻性临床研究数据[12]。MWA是一种经皮穿刺体内原位灭活肿瘤以达到局部根治的技术手段，超声引导下MWA能实时、动态引导，具有定位准确、手术创伤小、患者恢复快、并发症少等优点。在超声实时引导下，将电极插入肿瘤内，在高频电磁场作用下，水分子等极性分子旋转，摩擦生热，局部温度可达60 ℃以上[13]，电极附近的细胞因蛋白质变性和磷脂双分子层裂解而死亡；同时，高温下血流量减少、血流淤滞、血栓形成可导致热量滞留，进一步切断肿瘤的血液供应，使肿瘤组织缺血坏死。MWA不但具备射频消融的优势，且治疗区域大、速度快、温度高，可用多个探针同时消融多个病灶，对于直径>3 cm 的肿瘤或临近大血管的肿瘤也可治疗[14-15]。MWA的治疗目标是使肿瘤及距离肿瘤边缘1 cm的健康组织升到细胞致死温度(>55 ℃)，并减少对周围组织的破坏。消融时，温度应控制在50～60 ℃，避免温度过高造成组织的气化和碳化。本研究结果显示，术后12个月，2组患者治疗区瘤体完全缓解率比较差异无统计学意义，2组患者术后6、12、18个月生存率及中位生存期比较差异均无统计学意义，提示超声引导下经皮MWA和TAE治疗中晚期HCC在瘤体完全缓解率、中位生存期、生存率方面效果相当。

术后并发症是影响患者术后生存质量的重要因素，在MWA过程中，施术者对肿瘤超声图像的正确理解和熟练的穿刺消融技术是减少并发症的有力保证。本研究结果显示，MWA组患者术后肝区疼痛、发热、总胆红素水平升高的发生率显著低于TAE组，且2组患者均无腹腔内大出血、严重腹腔感染、肝衰竭及腹腔种植转移发生，提示超声引导下经皮MWA治疗中晚期HCC可以减少术后并发症。

综上所述，超声引导下经皮MWA和TAE治疗中晚期HCC在瘤体完全缓解率、中位生存期、生存率方面效果相当，超声引导下经皮MWA治疗中晚期HCC具有较低的并发症发生率。本研究的不足在于样本数量较小，且为单中心研究，尚有待大样本、多中心研究来进一步观察。