试从脏腑相关辨治反流性食管炎

何海艳，张迎春，杨 欣，朱惠萍，黄 雪，孙宏文

(1. 南京中医药大学，江苏 南京 210023;2. 南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏 苏州 215000)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)指胃内容物反流入食管, 引起不适症状和/或并发症的一种疾病。GERD可分为非糜烂性反流病、反流性食管炎和Barrett食管3种类型，其中反流性食管炎是由于胃内容物反流至食管导致其黏膜出现破损的炎性病变，严重者可导致食管狭窄、Barrett食管，甚至食管癌。反流性食管炎的临床症状多样,除了烧心、反酸等典型的食管内症状，还可见腹痛、反胃、恶心等消化系统症状，消化道外症状包括口腔、咽喉部、肺部等相关症状，目前已证实的食管外症状包括反流性咳嗽综合征、反流性喉炎综合征、反流性哮喘综合征、反流性牙侵蚀症[1]。由于反流性食管炎症状的复杂多样，也给临床诊断带来了一定的困难。现代医学普遍认为，反流性食管炎的发病机制主要是抗反流防御机制的削弱和反流物对食管黏膜的攻击作用[2]。西医治疗反流性食管炎目前主要给予质子泵抑制剂抑酸，但存在诸多弊端，如抑酸治疗后病情多有复发，长期使用可产生耐药性等其他不良反应[3]。中医药治疗反流性食管炎的优势逐渐被人们所重视，中医无反流性食管炎相应的病名，根据其症状，应归属于“吐酸”“呕苦”“吞酸”“嘈杂”“食管瘅”等范畴[4]，其病位在食管，与脾胃、肝、肺、心、肾密切相关。本文从脏腑角度探讨中医药治疗反流性食管炎当以和胃降逆贯穿治疗的始终，同时兼顾他脏，重视病理产物，为临床上中医药治疗反流性食管炎提供理论参考。

1 脾胃升降失和

食管与胃结构相连，反流性食管炎病位在食管，实为胃气所主，与脾胃关系密切。《景岳全书》言：“腹满少食，吐涎呕吐，吞酸嗳气，谵语多思者，病在脾胃。”“脾为阴土而升于阳，胃为阳土而降于阴”，脾胃同居中焦，脾以升为健，胃以通降为顺，脾胃升降相因，食道通利，共同完成中焦的运化转输。若脾胃升降失和，胃气不降反上逆，则发为反流、嗳气、呃逆、呕吐；脾不升清则出现便溏、乏力、消瘦；脾不升胃不降，气机阻滞中焦，可出现胸闷、胸骨后疼痛；气郁久则化热，易伤及胃阴出现烧心、反酸、饥不欲食；日久则阴损及阳，导致脾胃虚弱，土虚木乘，且脾虚易酿生痰湿，进一步阻碍脾胃气机升降，故脾胃升降失和是RE形成的基础。单兆伟认为本病脾胃虚弱是导致脾胃升降失和的根本[5]。《冯氏锦囊秘录》亦曰：“中气实则空，空则上通下达；中气虚则实，实则痰凝气滞。”故“中气实”是脾胃气机调畅的根本保证，故在调畅脾胃气机的同时重视补益脾胃，使四季脾旺而不受邪。

从西医解剖位置上讲，胃食管连接部是由下食管括约肌及膈角组成的,胃食管抗反流的机制异常主要包括胃食管连接部的屏障功能降低、食管廓清功能减低、食管黏膜防御功能下降、胃排空延迟等，其中胃食管连接部的屏障功能下降是胃食管反流发生的最主要原因[6-7]，而下食管括约肌压力降低是引起胃酸反流的重要原因，反流程度与下食管括约肌的压力成明显正相关[8]。胃酸反流与食管黏膜接触时间越长, 黏膜炎症越严重, 反流症状越明显，进而导致食管黏膜的组织细胞发生变化，并有学者认为胃酸分泌量与病情严重程度相关[9]。同时研究发现反流性食管炎患者多存在明显胃肠激素分泌异常，而持续存在的胃肠激素紊乱可导致反流性食管炎病情加重，两者形成恶性循环[10]。

2 肝气郁结

《素问玄机原病式》言：“酸者，肝之味，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚为酸也。”《医家心法》：“凡为吞酸，尽属肝木，曲直作酸也。”都指出吞酸与肝相关。肝胆与脾胃同居中焦，肝属木，喜条达恶抑郁，肝气条达则全身气机调畅，故肝是气机升降发始的根本，脾胃气机的升降依赖于肝的疏泄，肝胆互为表里，肝之精气聚而成胆汁，肝木疏泄正常，胆汁方能排泄进入小肠，帮助脾胃饮食水谷的消化，正如《血证论·脏腑病机论》言：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”若肝失疏泄，气机升发太过则横逆犯脾，导致恶心呕吐、反酸、反食等症状；气郁日久易化火，湿热蕴结肝胆，而见反酸、口苦；气机阻滞可致血瘀内阻，出现胸骨后疼痛，吞咽梗阻感；瘀血日久则可导致反流性食管炎难以彻底根治。现代研究也表明了肝胆与反流性食管炎的相关性，在研究反流性食管炎的反流液中发现，胆汁是胃食管反流病的主要致病因子之一,并与反流性食管炎的严重程度呈正相关[11]，胃酸、十二指肠液混合反流比单独酸或单独胆汁反流更有害，胆汁反流和酸反流的双重反流对反流性食管炎的食管黏膜损伤起着重要的协同作用[12]。龚利平等[13]发现反流性食管炎与肝硬化伴食管静脉曲张程度、肝功能损害程度呈正相关，可能与肝硬化时食管静脉曲张、肝功能损害引起的胃肠激素紊乱及代谢异常相关。三酰甘油升高可能影响食管清除反流物或改变食管下括约肌压力，从而诱发反流性食管炎[14]。

3 肺失宣肃

肺为“华盖”，位于上焦，胃为“水谷之海”，位于中焦，两者均开口于喉，食道与气管相伴而行，相互影响。朱丹溪提出：“吞酸者，湿热布积于肝，而出于肺胃之间。”明确指出吞酸与肺胃相关。肺属金，主宣发肃降，脾胃属土，主受纳腐熟水谷，肺为脾胃之子，脾胃为肺之母，肺气肃降，方能输布精微、津液，故肺气的宣发肃降是胃和降的基础，若肺气不宣，则脾不升清气，胃不降浊，浊气盘踞中焦；反之，胃失和降，酿生痰饮，肺气壅滞上逆，则发为咳喘、胸闷等症状。同时，肺与大肠相表里，肺失宣肃，则大肠传导失司，胃气通降之路受阻，胃气上逆更甚。

从现代医学角度，除了烧心、反酸等食管内症状，长期的呛咳、咳嗽、哮喘、胸闷、气短、呼吸不畅等都可能与反流性食管炎相关。可能的机制[15]： 一是反流物被误吸进气管，对肺组织造成损伤；二是长期反流物刺激可能导致咳嗽感受器、感受阈值下降，敏感性增高，咳嗽中枢兴奋性增加；三是长期反流物刺激可损伤肺泡上皮细胞，上皮细胞的异常增生等可导致肺组织纤维化；四是反流物直接刺激食管黏膜内神经末梢，通过迷走神经介导的食管-支气管反射，使气道痉挛，同时可能引起相关神经源性炎症和炎性介质的释放，从而刺激咳嗽中枢。

4 心气亏虚

心为君主之官，五脏六腑之大主，脏腑的功能依赖于心的主导，故脾胃的正常运行也依赖于心之所主；脾胃虽为气血生化之源，但血液的化生需心气的气化和心阳的温化；在五行中，脾属土，心属火，火生土，火为土之母，故心阳具有温煦脾胃的作用。若脾胃虚弱，生化乏源，可致心神失养，可见心悸、失眠、纳差、便溏等；《医醇剩义》有言：“然七情之伤，虽分五脏，而必归本于心。”若忧思过度，耗伤阴血，心血虚无以养脾，导致脾胃虚弱，枢机不利，气机升降功能紊乱，可见心胃两者生理病理上互相影响，二者可互为病。胸痛是反流性食管炎的常见症状，与典型的心绞痛极其相似，现代研究表明，支配食管与心脏的交感、副交感神经在脊髓神经内存在交叉，反流物刺激食管时食管黏膜化学、温度和物理感受器兴奋，产生神经冲动进入共同神经通路，引起内脏性疼痛，出现与心绞痛相似症状[16]。当发生胃食管反流时，不仅诱发房颤[17]，也会导致胃肠道动力的变化及消化系统高敏状态[18]，进一步加重反流症状。

5 肾精亏虚

肾为先天之本，脾胃为后天之本，肾藏五脏六腑之精，有濡养、推动脏腑功能运行的作用，二者互相资生。若胃阴耗伤，久则必伤及肾阴，阴亏则精伤；同时胃的柔润赖于肾精的滋养，肾精不足，胃失柔润，则发生气逆，正如《医贯》所言：“肾水既干，阳火偏盛，熬煎津液，三阳热结，则前后闭涩，下既不通，必反上干，直犯清逆，上冲吸门喉咽……”《黄帝内经》有云：“肾者，胃之关也。”正如唐代医家王冰所言：“关者，所以司出入，肾主下焦，肾气化则二阴通，二阴闭则胃填满。”故肾为胃之关主要表现在肾主二阴，水谷入胃，故肾为胃之通路。若肾气虚不固，前后二阴不通则胃无通路，则胃填满，胃填满则逆，发生反酸、嗳气等症状；肾主水，若肾气化无权，水湿内停，导致痰、湿等病理产物的积聚，阻碍脾胃升降。

现代研究表明，胃泌素主要由胃窦部G细胞分泌，是胃肠道的重要激素，通过刺激壁细胞使胃酸分泌，胃泌素还可抑制幽门括约肌的紧张性，从而引起食管黏膜破损及炎症反应。亦有学者认为，胃泌素分泌不足可以导致食管下括约肌功能不全，进而增加反流的风险[19]。而肾脏是胃泌素的主要灭活场所，有研究认为，慢性肾功能不全患者出现胃食管反流症状可能是由于对胃泌素的清除减少和生成增多，导致患者呈现高胃泌素征象，进一步导致的胃酸分泌增加及反流增多[20]。

6 治 法

6.1和胃降逆法贯穿治疗本病的始终 脾胃升降失和是反流性食管炎形成的基础，治疗上当以和胃降逆法贯穿本病的始终，常用药如旋覆花、代赭石、厚朴、枳实、枳壳、柿蒂等，《伤寒论》161条：“心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”临床研究表明，旋覆代赭汤对反流性食管炎大鼠食管黏膜炎症有拮抗作用[21]。同时加入适量的制酸之品，如煅瓦楞、煅牡蛎、乌贼骨等以治其标；《医学真传》曰：“通之之法……虚者助之使之通……若必以下泄为通，则妄矣。”治疗过程中当重视补益脾气，脾气升清，胃气方降，常用党参、黄芪、茯苓、白术等健脾升清之品；若气机阻滞日久化热，可加入黄连、栀子、知母以清热和中；胃为燥土，气郁化热，易伤及胃阴，常用石斛、玉竹、麦门冬等甘凉柔润之品；《温病条辨》曰“治中焦如衡，非平不安”，治疗中焦疾病应选用药性平和之品，注重升降相宜，平补平泻，需时刻注意顾护脾胃[22]。

6.2兼顾他脏

6.2.1疏肝 肝主疏泄，调畅全身气机，肝脏疏泄功能正常，则脾可升，胃可降。叶天士曰：“肝为起病之源，胃为传病之所。”《证类治裁》：“上逆而呕吐者，以肝气犯胃，或胃虚肝乘。”说明肝在反流性食管炎的发病过程中起着重要作用，围绕治肝可以安胃的原则，和胃降逆的同时应兼以疏肝，常加入柴胡、香附、郁金等疏肝行气之品；肝气郁结易化热,故临床多见肝胃郁热证，常用左金丸、化肝煎等疏肝泻热，左金丸合化肝煎治疗反流性食管炎能明显改善反流性食管炎的临床症状[23]。现代药理表明，左金丸不仅能够改善食管下端括约肌的抗反流功能[24]，还能有效地调节患者的胃肠道自主神经功能，从而缓解症状[25]。肝脏体阴而用阳，疏肝泻肝太过则伤及肝阴，当佐以柔肝、养肝之品如白芍、当归等。

6.2.2宣肃肺气 《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈，属肺。”肺胃经脉相连, 经气相通,故治疗反流性食管炎可通过宣肃肺气，复胃气和降之性，即为“提壶揭盖”之法；肺气宣肃亦能调理大肠的气机，促进大肠传导以达腑通胃降的目的。单兆伟常用紫菀、款冬花、杏仁等药物宣肺肃降,并佐以槟榔、决明子、莱菔子通大肠之腑气，从而达到和胃气的目的[26]。甘爱萍认为调整气机的升降出入平衡，当从调理肺经入手，以宣肺清肺为主，主张用甘微寒气味轻薄的药物宣泄肺热，如桑叶、黄芩桔梗、前胡、川贝等[27]。

6.2.3养心 《类经·疾病类》曰：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发。”心神是情志的主导，心神失调可影响全身气机，必定导致脾胃升降失和。临床研究表明，焦虑和抑郁与RE的发病有关，但与疾病的严重程度无关，其中抑郁与症状的轻重及疾病对日常活动的影响呈正相关，而与焦虑程度无关[28]。故在反流性食管炎治疗过程中，尤其是针对有心理障碍的患者，若伴有多思善虑、失眠、抑郁，可用酸枣仁、龙眼肉、远志养心安神；若中焦肝火亢盛犯胃，上扰神明，可加入淡竹叶、栀子、煅牡蛎、煅磁石等清心、镇静安神之品。刘万里运用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗表现为抑郁、焦躁、失眠等精神心理病症的反流性食管炎患者，临床疗效斐然[29]。

6.2.4纳肾填精 《素问·上古天真论》曰：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”肾精具有濡养、推动脏腑运行的功能，脾胃的升降依赖于肾精的充养。若肾精亏虚，不能收降相火于肾水，导致相火旺盛，胃阴亏虚，出现烧心、反酸、胃脘灼热等症状，当填肾精以降虚火，多选用熟地、枸杞、山药等，同时兼顾补胃阴。若肾不纳气，气逆上冲，可导致胃失和降，肺气上逆出现气短、胸闷症状，当补肾纳气，兼顾肃降肺气，可选用杜仲、紫石英等，佐以五味子降肺气；针对老年反流性食管炎患者考虑肾与脾胃的阳气不足，当注重温补肾阳，可选用淫羊藿、巴戟天、肉桂等补肾气、温肾阳。

6.3重视痰湿瘀等病理产物 气的升降出入正常，则脏腑功能运行正常，反之百病由生。脾为生痰之源，脾胃虚弱则痰湿内生，可加入干姜、草豆蔻、苍术等温燥化湿之品；痰湿日久化热，可与黄芩、黄连清热燥湿；对反流性食管炎兼湿而经久未化，且阴伤未伤者，可配防风、羌活等祛风之品，以“祛风胜湿”之法，奏鼓动胃气、醒脾化湿之效。其次，《仁斋直指方论·血荣气卫论》指出：“盖气者，血之帅也，气行则血行，气止则血止。”反流性食管炎后期气机升降失常，气郁日久，血随气停，形成瘀血；初期多在气分，日久化热，热邪久则煎熬阴津，导致血瘀，呈现出“由气及血，深入血分”的病机演变规律，可予血府逐瘀汤加减。随着病程进展，脾胃愈虚，胃阴愈伤，则痰、湿、瘀更甚，最终，痰瘀交阻气道形成“噎膈”，可与启膈散加减。徐景藩运用消法治疗反流性食管炎后期食积、痰饮、瘀血等有形实邪，临床疗效显著[30]。

7 小 结

反流性食管炎是一个涉及多脏腑、多病理产物的综合性疾病，中医认为其病位在食管，实属胃所主，与五脏相关，在反流性食管炎的发生发展过程中，脾胃升降失和，胃气上逆是反流性食管炎发生的根本原因，胃升降相和依赖于肝气的条达，肺气的宣发肃降是胃和降的基础，心乃君主之官，为五脏六腑之大主，肾与脾胃为先后天之本，互相资生，故反流性食管炎的发生发展与五脏密不可分，同时现代医学大量研究也表明了反流性食管炎的病因、症状等方面与肝、肺、心、肾等的相关性。因此，在治疗上，和胃降逆法贯穿本病治疗的始终，同时兼以疏肝、宣肃肺气、养心、纳肾填精，配合化痰、祛湿、活血等辨证治疗,标本兼治，脾升胃降则疾病得愈。

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