脾胃学说理论在围手术期的应用研究进展

2021-12-04曹立幸吴宇燕陈志强陈其城

现代中西医结合杂志 2021年22期

曹立幸，吴宇燕，陈志强，陈其城，蒋志，彭蕾，陈浩

(1. 广州中医药大学第二附属医院，广东广州 510120；2. 广州中医药大学医学信息工程学院，广东广州 510006)

脾胃学说是中医经典理论体系的重要组成部分，是历代医家在《黄帝内经》关于脾胃的生理功能、病理特点等理论的基础上，结合临床实践，逐渐形成的针对与脾胃相关疾病的诊治，包括理、法、方、药在内的一整套理论。其理论奠基于《内经》，临床证治缘于《伤寒杂病论》，金·李东垣著《脾胃论》标志着该理论初步形成，至明清时期进一步充实[1],后经不断发展乃至该理论在近现代医学领域得到充分运用，并进行了科学阐释。随着医学技术进步，手术成为疾病的常用疗法。手术决策、手术技术与围手术期处理共同成为手术成功的重要保障[2]。1966年，Sharnoff的报道中首次使用“围手术期”(perioperative period)一词[3]。1993年，著名学者黎介寿出版了我国第一部围手术期专著《围手术期处理学》,记述了“围手术期是指从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间”[4]。同年，丹麦学者Kehlet提出“手术病人的康复速度与所受围手术期应激程度成反比”的观点[5]，并于2001年率先提出快速康复外科新理念[6]。近年来，围手术期中医药应用逐渐积累了大量宝贵的临床经验与研究资料。其中，脾胃学说作为中医经典理论，在围手术期中医药应用中显示出积极作用，现对此进行综述，以期为围手术期临床与研究提供参考。

1 脾胃学说经典源流

《内经》对脾胃的生理、病理与治疗进行了初步探讨。“食气入胃,散精于肝,淫气于筋,食气入胃,浊气归心,淫精于脉。饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”，“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血”，中焦脾胃受纳运化水谷精微，为气血生化之源、后天之本，脏腑组织皆赖以充养。“脾宜升则健, 胃宜降则和”，脾胃为气机升降之枢纽。“脾病者，虚则腹满，肠鸣，飧泄，食不化”，“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生胀”，“脾病而四肢不用”，脾气虚弱或脾胃气机升降失调皆会导致一系列病理变化。“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之”，提出了调摄脾脏的基本法则。

东汉张仲景著《伤寒杂病论》，在继承《内经》有关脾胃论述的基础上，尤其重视顾护脾胃，主张健运脾胃以扶正祛邪，峻攻之时切忌伤脾，病后亦应调养脾胃。其“群方之首”桂枝汤，方用生姜、大枣、甘草，并嘱药后啜热粥，即充分体现了顾护胃气的思想[7]；此外，创立了许多治疗脾胃病的方剂，如竹叶石膏汤治疗胃虚气逆证，葛根芩连汤治疗外邪内陷阳明证，理中丸治疗脾胃虚寒证，承气汤治疗阳明腑实证等[8]。《伤寒杂病论》开拓了临床治疗学的先河，其对脾胃的论治与《内经》有关脾胃的基本理论共同构成了脾胃学说的雏形，从而促进了该理论的形成。

李东垣是金元时期“补土派”的代表，主张“内伤脾胃，百病由生”，所著《脾胃论》集中体现了其独重脾胃的观点，系统阐述了脾胃相关疾病的辨证论治，创立60余首方剂，如补中益气汤、升阳益胃汤、枳术丸等为今人所熟知。李氏正式创立了脾胃学说，并使该理论臻于完善[9]。

明清时期，主张温肾阳以暖脾土的温补学派兴起，脾阴理论、胃阴理论等主张相继提出，脾胃学说理论得以充实，总体框架基本形成[1]。此后该理论不断发展，至近现代广泛运用于临床[10]。

2 脾胃学说在围手术期的应用

手术的特殊性在于祛除病灶的同时会对机体造成创伤，引起气血流失，如前所述脾胃为后天之本、气血生化之源，以脾胃学说理论为指导进行围手术期处理，对手术成功和术后康复具有重要的意义。脾胃学说在围手术期处理中的应用主要体现如下。

2.1脾胃学说在术前应用的体现根据“六腑以通为用”的原理，结直肠手术前运用通里攻下法进行肠道准备有利于手术顺利进行，有效减少术后并发症的发生，促进患者快速康复。黄河[11]将45例结直肠癌患者随机分为对照组和观察组，对照组术前禁食禁饮、服用抗生素和缓泻剂进行肠道准备，观察组予通腑汤(生大黄30 g、芒硝10 g、厚朴15 g、炒枳实15 g)进行肠道准备，对2组术后肠道菌群进行分析比较，发现观察组术后益生菌计数较多，致病菌计数较少，肠道菌群紊乱程度较轻，术后腹泻和切口感染发生率较低，差异有统计学意义，表明结直肠癌术前中药肠道准备可有效抑制肠道菌群失调，保护肠道屏障，减少并发症的发生。阎良等[12]将60例直肠癌患者随机分成对照组及治疗组，2组分别服用复方聚乙二醇电解质散和加味大承气汤(大黄15 g、芒硝15 g、厚朴10 g、枳实10 g、枳壳10 g、黄芩15 g)进行术前肠道准备，结果2组肠道清洁效果相当，治疗组术前服药后恶心、呕吐、腹胀发生率较低，肠内容物冲洗液菌落计数较少，术后首次排气、排便及肠鸣音恢复时间较短，并发症发生率较低，应激反应较轻，说明术前中药肠道准备在减轻服药不良反应、促进术后胃肠功能恢复、减少术后并发症等方面优于西药，并能缩短住院时间，减少医疗资源浪费，降低住院费用，减轻患者的经济负担。

吴咸中院士是我国中西医结合外科领域的著名专家之一，其团队完成了“通里攻下法在腹部外科疾病中的应用与基础研究”，在中西医结合治疗急腹症和外科感染性疾病中，利用中医药优势，缓解急性症状，提高患者的抗病能力，变急诊手术为择期手术，从而较大程度降低手术病死率和术后并发症[13]。

2.2脾胃学说在术后应用的体现

2.2.1脾胃学说与术后胃肠功能障碍由于手术操作引起解剖关系改变，神经支配阻断，加之各种机械性和化学性刺激，腹部手术易导致胃肠功能障碍，主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹胀、无排气排便、肠鸣音减弱或消失等症状。胃肠功能恢复是术后快速康复的关键环节，胃肠功能恢复延迟会影响术后康复，延长住院时间，增加住院费用，加重患者负担及占用医疗资源[14]。中医理论认为术后胃肠功能障碍属“肠痹”、“肠结”范畴，主要病机为脾失健运、胃失受纳、腑气不通，治宜健脾益气、行气通腑为主[15]，研究证明中药内服法或中医外治法均可用于促进术后胃肠功能恢复[16-17]。田军军等[18]将102例结直肠癌手术患者随机分为对照组和观察组，对照组术后早期予肠内营养，观察组在此基础上加服健脾益气方(生黄芪、炒麦芽、白花蛇舌草、焦山楂各30 g, 熟地、焦六神曲、党参各20 g,当归、淮山药、炙龟甲、茯苓、阿胶、赤芍各15 g,紫河车、制半夏、薏苡仁、陈皮各6 g, 阳春砂2 g)，结果观察组术后营养状况、免疫功能和炎症反应均优于对照组，术后首次肛门排气、排便时间和肠鸣音恢复时间较短，总有效率也较高，说明结直肠癌术后予健脾益气方联合肠内营养较单纯肠内营养促进胃肠功能恢复效果更好。谢小平等[19]将37例胃癌根治术后患者随机分为中药外敷组和对照组，中药外敷组以理气健脾中药为主方(生黄芪100 g、木香100 g、白术100 g、枳实100 g、蒲公英100 g)封包敷于脐周，对照组常规治疗，对2组治疗情况进行比较，发现中药组患者出院后两周出现腹胀、食后饱胀、恶心、嗳气、乏力等症状少于对照组，血浆胃动素水平明显高于对照组、血管活性肠肽水平明显低于对照组，说明健脾理气中药外敷可有效促进胃癌术后患者的胃肠功能恢复。肖玲等[20]将128例腹部手术患者随机分为电针组和常规组，电针组术后选择足阳明胃经合穴、胃之下合穴足三里进行电针治疗，常规组术后热敷、按摩腹部，结果电针组术后肛门排气恢复时间约为常规组的一半，术后胃肠并发症发生率明显低于对照组，说明腹部术后电针足三里可加快胃肠功能恢复。

快速康复(enhanced recovery after surgery, ERAS)是近年来广泛应用的一种全新手术治疗理念，主要通过基于循证医学依据的一系列围手术期干预措施的优化，以减轻患者病理生理反应、应激反应、缩短住院时间，降低术后并发症发生率以加速手术患者快速康复[21]。邹瞭南等[22]将90例结直肠癌行腹腔镜手术患者随机分为单纯手术组、快速康复组(FTS组)和中药健脾通腑+快速康复组(TCM+FTS组)，单纯手术组仅进行围手术期常规处理，FTS组采用加速康复外科技术进行围手术期处理，TCM+FTS组在FTS组基础上予加味四君子汤(党参20 g、白术15 g、茯苓15 g、大腹皮30 g、莱菔子30 g、大黄5 g、甘草5 g)口服，分别对3组术后首次进食时间，首次肛门排气时间，恶心呕吐、腹胀等不良反应的发生率，营养状况，以及住院时间和费用进行比较，结果TCM+FTS组术后胃肠功能恢复情况优于FTS组和单纯手术组，住院时间和住院费用相对较少，说明在快速康复理念基础上联合中药健脾通腑法是经济有效的促进围手术期术后胃肠功能恢复的方法。

广东省中医院外科学科陈志强教授是中西医结合围手术期研究的主要开拓者之一，带领团队研发出一种围手术期促胃肠动力中药组方五达颗粒，方由乌药、砂仁、人参、桃仁及槟榔组成，具有健脾醒胃、行气通腑之效。动物实验表明五达颗粒能减轻大鼠腹部术后的肠系膜炎症反应[23]，增加犬腹部术后胃肠道移行性复合运动的振幅及运动协调性，改善术后胃肠动力减弱情况[24]；临床试验表明五达颗粒可缩短腰椎融合术和妇科腹部手术后首次肛门排气、排便时间和肠鸣音恢复时间，增加胃促生长素及胃动素的分泌，减少肾上腺皮质激素释放激素和血管活性肠肽的释放，说明该方具有良好的促进术后胃肠功能恢复的作用[25-26]。

2.2.2脾胃学说与术后疲劳综合征术后疲劳综合征是多种手术常见的术后并发症，也是影响术后恢复的主要原因之一[27]，临床表现为食欲不振、神疲乏力、精神不集中、抑郁、失眠等[28]，腹部术后患者出现术后疲劳综合征可达1～3个月，严重影响患者回归正常社会生活，同时对卫生资源造成浪费[29]，目前认为主要与手术应激引起的分解代谢增加、营养状态下降有关，临床采用常规营养支持、激素治疗等方法尚且不能达到理想效果。从中医角度来看，该病属“虚劳”范畴，是由于手术驱邪的同时耗气伤血，导致术后气血两虚。脾胃为气血生化之源，其机能正常方能生化气血营养全身，遵“治病求本”原则，术后疲劳的治疗应以健运脾胃为主，随症加减。尚禹[30]将96例甲状腺术后疲劳综合征患者随机分为治疗组和对照组，对照组常规营养支持治疗2周，治疗组加服贞芪扶正颗粒，结果治疗组在术后7 d和术后14 d的疲劳评测量表评分均明显低于同期对照组，炎症细胞、炎症因子和免疫球蛋白指标均优于对照组，说明贞芪扶正颗粒联合营养支持对于改善术后疲劳状况效果更好。张殿宝等[31]也证明贞芪扶正颗粒用于治疗大肠癌术后癌因性疲乏，可显著减低患者的疲劳程度，减轻化疗不良反应，提高免疫功能。陈国滨[32]将61例结直肠癌手术患者随机分成空白对照组及试验组，空白对照组术后仅予基础治疗，试验组在此基础上于术后第2天至第6天口服益元复健汤(黄芪30 g、人参15 g、白术10 g、桂枝10 g、柴胡15 g、芍药10 g、枳实10 g、茯苓15 g、半夏10 g、陈皮10 g、黄连5 g、炙甘草10 g)，结果试验组术后第7天炎症指标、营养指标和内分泌指标均优于对照组，疲劳量表评分下降水平较对照组明显，表明益元复健汤能有效改善结直肠癌患者的手术应激反应，减轻术后疲劳症状。陈庆真等[33]将老年髋部骨折术后疲劳综合征患者60例随机分为对照组和治疗组，对照组术后7 d常规支持治疗，治疗组加服桃红补中益气汤，结果治疗组血清转铁蛋白恢复较明显，疲劳评分明显低于对照组，说明老年髋部骨折术后运用补脾益气活血法可改善术后疲劳。龚文婧等[34]将60例妇科腹部术后疲劳患者随机分为对照组和治疗组，对照组注射复方氨基酸注射液，治疗组服用生脉散合四君子汤，治疗7 d后观察，发现治疗组疲倦评分下降幅度较大，有效率更高，说明健运脾胃、益气养阴法可有效改善妇科腹部术后疲劳。