腹腔镜手术治疗先天性胆总管囊肿的体会

位永娟 陈伟明 洪艺楠 曾洪飚

(泉州市儿童医院小儿外科，福建省泉州市 362000)

先天性胆总管囊肿又称先天性胆管扩张症，可以发生在肝内、肝外胆管的任何部分，是胆道畸形中最常见的一种类型。该病可发生于任何年龄，在婴幼儿及学龄前儿童常见，男女比例为1 ∶4～1 ∶5。胆总管囊肿切除、肝管空肠吻合术是其标准的手术方法[1]。随着腹腔镜在小儿外科的广泛开展，近20年各大中心已施行腹腔镜下胆总管囊肿切除、肝管空肠Roux-en-Y吻合术。从传统多孔法到单部位，再到近年新兴的机器人手术，腹腔镜下胆总管囊肿手术已逐渐成为治疗胆总管囊肿的标准术式。我院在2018年开始对胆总管囊肿患者实施腹腔镜手术，手术效果满意，现总结手术经验，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年1月至2020年6月在泉州市儿童医院行外科手术的23例先天性胆总管囊肿患儿的临床资料。患儿经B超、磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)明确诊断，完善血常规、C反应蛋白、生化、凝血功能及血尿淀粉酶等检查，均行腹腔镜下胆总管囊肿根治术。23例患者中男8例，女15例；年龄4～72个月，中位年龄22个月；8例为产前诊断随访至4～6个月择期住院手术，5例因其他原因就诊而偶然发现，余10例术前均有腹痛病史(其中8例经保守治疗14 d，复查各项指标正常后行手术治疗，2例经保守治疗出院一个月后，择期手术)；住院时血常规及C反应蛋白正常者17例，升高者6例；合并肝功能异常8例，合并胰腺炎5例，合并先天性心脏病(房间隔缺损)1例。

1.2 纳入、排除标准[2]纳入标准：(1)胆道扩张(直径≥10 mm)；(2)有临床症状，胆道轻度扩张或不扩张(<10 mm)，或临床症状缓解期胆道不扩张，合并胰胆管合流异常；(3)产前诊断为胆总管囊肿。排除标准：(1)肝功能严重损害；(2)凝血功能不良，术前无法矫正；(3)胆管炎反复发作，囊肿炎症重；(4)胰管结石伴扩张；(5)囊肿内引流术后；(6)囊肿穿孔，生命体征不稳定；(7)不能耐受气腹。

1.3 手术方法 采用4孔法或3孔法实施手术。脐窝正中切开脐部皮肤，予脐环中心开放式置入trocar,建立CO2气腹，压力维持在6～12 mmHg。术前放置胃管及导尿管，予患儿取头高脚低仰卧位，分别于右侧腋前线肋缘下、左上腹腹直肌外侧缘(3孔法无此孔)、脐右侧腹直肌外缘各放置3～5 mm trocar。剑突下进针悬吊肝圆韧带，右侧肋缘下进针悬吊胆囊底与肝脏之间的浆膜，根据术前MRCP结果决定是否术中造影。造影完成后，游离胆囊，电灼或超声刀离断胆囊动脉，暂不切除。由囊肿前壁接近十二指肠部位开始向远端游离，至胰胆管汇合处近端，使用Hemolock夹夹闭或2/0丝线结扎远端后切断，近端向上提起，游离后壁及内侧壁。自胆囊管起始水平横断肝总管，夹取距屈氏韧带15 cm的空肠，扩大脐部切口(长约2 cm)将其提出腹腔，体外行肝总管空肠Roux-Y吻合，胆支长度预留为25 cm左右，闭合远端盲端，距盲端1 cm纵行切开肠壁1 cm待吻合。肠管还纳腹腔，重新建立气腹，于横结肠系膜右侧无血管区建立结肠后隧道，确认胆支无扭转，将其经隧道引到肝脏下方，腹腔镜下5/0 PDS线或可吸收线连续缝合完成肝管、空肠端侧吻合。检查吻合口，吸除腹腔及盆腔渗液，肝下常规放置腹腔引流管，取出标本，行肝脏活检。撤除气腹，闭合切口，手术完毕。

2 结 果

23例患者手术顺利，采用4孔法者9例，3孔法者14例。术中行胆道造影者9例，其中合并结石者3例、胆泥淤积者2例，均进行胆道冲洗；术中发现肝总管狭窄者1例，变异的肝右动脉跨过肝总管前方1例，胆囊壁水肿者2例(与肝脏粘连，考虑为既往穿孔所致)，局部与十二指肠及大网膜粘连者2例(经腹腔镜分离粘连后完成手术)。中位手术时间275(210,360)min；中位出血量10(5,10)mL，术中均无输血。

中位禁食时间4(3,5)d；中位拔除引流管时间5(5,6)d；中位住院时间8(8,9)d。术后均无吻合口漏发生，术后3 d复查肝功能明显好转者6例、完全正常者17例。术后出现低蛋白血症1例、出血1例，经输白蛋白、输血治疗后治愈。

术后短期随访(3～30个月)，未发现吻合口狭窄及肝功能异常者。

3 讨 论

先天性胆总管囊肿是小儿外科常见病，该病一经诊断，应及时手术。自1995年Farello等[3]首次为一例6岁女童成功实施腹腔镜胆总管囊肿切除、肝管空肠吻合术以来，国内学者也陆续报道了腹腔镜成功治疗小儿胆总管囊肿病例[4-5]。通过对越来越多病例的中长期随访，腹腔镜的优势逐渐显现：小切口、微小瘢痕，甚至视觉“无瘢痕”；腹腔镜灵活多变的视角，放大的视野使得囊肿游离和肝管空肠吻合更加精准[6]。腹腔镜下胆总管囊肿手术已逐渐成为治疗先天性胆总管囊肿的标准手术。

我院自2018年开始对先天性胆总管囊肿患儿实施腹腔镜下胆总管囊肿切除+肝总管空肠Roux-Y吻合术，手术顺利，术中出血量少，无术中输血及吻合口漏发生。短期随访无吻合口狭窄发生。笔者总结23例行腹腔镜胆总管囊肿根治术患儿的治疗经验，希望能够为腹腔镜手术开展初期的医院及医生提供参考。

3.1 病例选择及手术时机 手术开展初期选择病例非常重要。产前诊断为胆总管囊肿的患儿应依据日本胰胆管合流异常临床指南[7]，有症状的新生儿和婴儿应该尽快手术，无症状的患儿3～6个月大时再行手术。对此，刁美等[8]将产前诊断的无症状性胆总管囊肿患儿随机分为早期手术组(出生1个月内手术)和晚期手术组(出生1个月后手术)进行研究，发现晚期手术组患儿肝脏的病理性损伤发生率显著高于早期手术组患儿，主张在出生后 1个月内对产前诊断为胆总管囊肿的患儿进行根治性手术。当然，这必须建立在可靠的麻醉技术、娴熟的手术技巧及精准手术器械的基础上。手术开展初期，笔者建议对于产前诊断的胆总管囊肿患儿，在3～6月龄进行手术较为安全。本组8例产前诊断患儿选择在4～6月龄时进行手术，气腹压力维持在6～8 mmHg，腹腔空间足够，解剖结构清晰，且因为囊肿壁无水肿及炎症，操作相对简便。术后随访，肝功能及彩超均未见明显异常。新生儿及婴儿胆总管囊肿多为囊肿型，多由于远端狭窄导致胆总管近端扩张，这些患儿在手术时远端残端可不结扎，这为初期手术操作降低难度。而对于发作性腹痛或反复腹痛病例，因存在囊肿与周围组织炎性粘连，增加了操作难度。本组病例共有10例曾出现腹痛等症状，8例经保守治疗2周后手术；2例经保守治疗出院1个月后手术。术中2例存在胆囊壁水肿，与肝脏部分粘连；2例存在局部肠管粘连。但手术操作中出血量少，无明显的分离困难，因此认为炎症控制2周后手术相对安全，相关文献[2，8-9]也支持这一观点。

3.2 术中操作注意事项 多孔法腹腔镜胆总管囊肿根治术，是由脐窝及左右上腹取3～5个切口的手术方式，这种手术方式是目前最经典也是应用最多的一种，适合开展初期选用。本组9例采用4孔法操作、14例采用3孔法操作，手术均顺利完成，且对手术时间无明显影响，只是在3孔法操作中需要应用一定的悬吊技术。在悬吊时应尽量靠近头侧，如肝圆韧带悬吊应从剑突下进针，悬吊胆囊及胆总管前壁时，应靠近肋缘下，将肝脏抬起，并保持向头侧张力，悬吊及缝合效果满意。结合术前MRCP结果，对于术前怀疑胆管结石、胰管结石或共同管扩张者进行胆道造影[9-10]。本组进行术中胆道造影者共9例，其中发现胆道结石者3例、胆泥淤积者2例，均进行胆道冲洗。胆道冲洗的具体方法为使用普通尿管从trocar内置入，冲洗胆总管远端，术中发现1例患者管内有蛋白栓不能冲出，使用输尿管镜(因本院暂无胆道镜)直视下取出。处理胆总管囊肿时，对于远端细小(≤1 mm)囊肿，残端可不结扎，若有明确远端，使用Hemlock夹夹闭或2/0丝线结扎后切断，近端向上提起，游离后壁及内侧壁；对非狭窄型囊肿，自囊肿中部横断，提起远端，环绕囊肿壁向远端游离至胰胆管汇合处近端，远端残端牢固结扎。处理肝总管时，于胆囊管水平横断肝总管，形成前高后低的切口，既可以增加吻合口直径，又方便吻合。需注意的是，胆道系统变异率高达42.4%，不合理的处理往往会导致术后并发症的发生[11]。操作时首先需注意是否有变异的肝右动脉跨过肝总管前方，本组1例存在此种情形，此时需要将血管与肝管进行分离，并将肝管移至血管前方进行吻合，以保证术后胆道通畅。其次，需探查近端肝总管是否存在狭窄，若发现肝总管狭窄，则采用前壁向近端纵行劈开，并用腹腔镜探查左右肝管，狭窄多处于肝总管，可与空肠胆支横向吻合[12]，本组发现1例肝总管狭窄，纵行劈开前壁后吻合。本组短期随访未发现吻合口狭窄，但据报道吻合口狭窄发生于术后1～10年，平均发生时间为术后4.7年，因此应做好术后5年、10年甚至更长时间的随访工作[13]。此外，还需注意副肝管的存在，文献报道其发生率为1.0%～31.4%[11]，多是在术中损伤并发现胆瘘，或在术后出现胆瘘时才作出诊断。即使在术前作出诊断，由于炎症粘连及囊肿挤压，也可能误伤或切断副肝管，因此探查的过程应当仔细。本组23例患儿均未发现副肝管存在，但手术医师在切断肝总管时，需时刻谨记，并仔细辨认。另外，过长的Roux胆支可能造成肠梗阻、胆汁淤积、细菌过度繁殖、结石形成等并发症。我院初期实施开放性手术时，胆支长度多取35～40 cm，有1例患儿术后持续肝功能异常，二次手术发现为冗长的胆支扭转致胆道梗阻。目前多强调个体化胆支，以脐部至肝门的直线距离为标准，个体化短Roux胆支可取得与传统长Roux胆支相同的抗反流效果[14]，而且是安全、可行的。本组病例胆支长度多取20～25 cm，目前随访中未发现胆支梗阻表现。最后需注意穿过结肠系膜时一定要检查确认肠系膜无扭转发生。

综上所述，腹腔镜手术治疗先天性胆总管囊肿安全有效，患儿术后恢复快、切口美观，在有条件的医院可以开展。对于初学者，应慎重选择病例，注意操作难点，规避手术误区，可缩短学习曲线，提高手术治疗效果。