踝部开放性骨折的急诊手术治疗分析

陈忠志

云南省保山市人民医院急诊外科，云南保山 678000

踝部开放性骨折在临床上较为常见，多数是因为暴力的撞击下造成外伤，且合并成多踝骨折，治疗不正确或者不及时就会造成感染，且会对骨折的愈合和踝关节功能的恢复造成一定的影响[1]。在早期采用清创复位内固定治疗，对伤口进行大量的冲洗以及彻底清创，全程必须保证无菌，且及时的使用抗生素，对骨折进行针对性的处理，确定骨折的处理顺序，对下胫腓联合分离，在术后及时的进行康复训练，能够取得理想的治疗效果，减少感染率，预后效果良好，更有利于患者恢复健康，为了进一步的分析其可行性，该文将该院2018年12月—2020年6月期间进行踝部开放性骨折治疗的患者70例纳入研究，分析踝部开放性骨折患者进行急诊手术治疗的方式和效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于该院进行踝部开放性骨折治疗的患者70例作为研究对象，该次的实验经过医院伦理委员会准许，且患者和家属对此均知晓，并签署了知情同意书。患者男55例、女15例；年龄19～75岁，平均（38.65±5.20）岁。受伤的原因：交通受伤30例，从高处坠落受伤20例，压砸受伤10例，其他原因受伤10例；纳入的患者多数为高能量损伤，伤口在踝内侧58例，外侧12例，其中半环形伤口且只有踝后皮肤保持完整的有5例。采用Gustilo进行改良分度：5例Ⅰ度、48例Ⅱ度、10例为ⅢA度、4例为ⅢB度，并且有明显的皮肤损伤；3例为ⅢC度，且还伴有胫前动脉断裂的情况。患者受伤到急诊的时间：50例在6 h内进行，15例患者在6～12 h内进行，另外的5例患者在受伤之后的12、14 h内进行手术。

1.2 方法

①静脉滴注抗生素[2]，使用第一代的头孢菌素，对严重的伤口污染则使用第三代的头孢菌素，尽快开始手术治疗。

②对伤口进行冲洗，彻底清创，即使用1%的新结尔灭或者是碘伏浸泡伤口3～5 min，采用大量生理盐水进行冲洗，确保皮肤保持活力。

③后踝骨折处理。该次实验的患者有7例存在后踝骨块小于关节面的25%，在进行内外踝骨折复位固定进行自动复位之后，不需要进行其他处理；有13例患者的后踝骨块大于关节面的25%[3]，采用直径为4.5 mm的螺钉或者空心钉进行固定，对于较大的后踝骨折则从前往后进行固定，而骨折块较小的则从后往前进行置入。

④根据骨折的类型对外踝、内踝骨折的处理顺序进行安排。根据伤口的情况选择靠前缘或者偏向后缘的外踝外侧切口[4-5]。外踝骨折则选择重建的钢板进行固定。内踝骨折复位则应该选择从前往内进行两面检查，并且利用螺钉或者是空心钉进行固定。针对粉粹性骨折则选择克氏针张力带钢丝进行固定。

⑤下胫腓联合分离的处理。外踝切口应该选择前外侧入路，或者是切口较远端往前作弧形切口，这样能够确保下胫腓联合能够充分显示，确保复位正常。在手术中行Cotton试验[6]，采用小拉钩向外牵拉外踝，倘若显示下胫腓联合不牢固，则按照临床标准置入下胫腓螺钉，维持踝关节背伸直10°，在胫骨较远端关节面靠近2～3 cm的位置，和关节面平行，从外向内成30°钻透腓骨、胫骨外侧的皮质，测试深度，攻丝，并且拧入全螺纹皮质骨螺钉。

⑥完成内固定之后，采用C型臂X线检查患肢内旋20°距骨和内踝骨之间的距离，判断和距骨胫骨远端关节面的间距相等[7]，证实外踝和下胫腓联合复位、固定的情况较为理想，若不等，则检查下胫腓联合，再次进行复位。

⑦确定复位、固定满意，断裂的血管、肌腱吻合后，再次冲洗伤口，彻底止血，放置引流条，将伤口逐层缝合。

⑧手术后患肢进行外固定，在24 h后将引流条拔除，并静脉点滴广谱抗生素3～5 d，若伤口细菌培养和药敏的检测结果为阳性，则为患者使用敏感抗生素。依据骨折粉碎和内固定牢固的程度，为患者制定个体化康复训练。

1.3 观察指标

记录和分析70例患者的手术结果。

1.4 统计方法

该次研究中所有数据录入Excel表格进行统计分析，计量资料以（±s）表示，计数资料以频数和百分比（%）表示。

2 结果

对70例患者进行随访，随访时间为7～18个月，平均（12.36±3.00）个月，均未出现深部感染。其中52例患者伤口Ⅰ期愈合；18例患者出现伤口愈合不佳的情况（5例为延迟Ⅰ期闭合），其中13例患者为伤口的浅表层皮缘坏死，3例伤口延迟愈合，2例出现了伤口表面层浅表感染。18例伤口愈合不佳的患者经过清洁和换药，在2～4周内伤口完全愈合，其中4例判定为ⅢB度伤口患者在手术后的2～3周内进行断层皮片植皮之后，创伤面完全顺利闭合。

70例进行随访的患者，踝部骨折在手术后的半年至1年内愈合，平均（20.00±2.44）个月愈合。依据美国足踝外科科学会对踝后足功能进行判定，患者的评分在77～100分，平均（91.20±4.12）分。3例患者评分为76分，在手术中胫骨远端关节软骨部分存在损伤，并且在手术后两年出现中度踝部疼痛，并伴有轻度的背伸受限。

3 讨论

对创伤面进行处理时，应当对伤口进行大量冲洗和彻底的清创、严格按照标准执行无菌的规范，在早期应当选择有效的抗生素，这样能够减少手术后出现的深部感染[8]。足踝部位置的皮下组织较薄，创伤之后很容易出现皮肤坏死的情况。所以在踝部开放性骨折的手术应当确保手术皮肤的活力和避免手术后皮肤坏死。在进行手术时应当谨遵以下的要求，确保皮肤的活力：①手术中尽可能不使用止血带，根据相关的实验结果可知，采用止血带之后，会出现反应性的充血和缺氧之后水肿这会让患踝手术后有明显的水肿，造成伤口的张力变大，皮肤很容易出现缺血性的坏死[9]。②保留有活力的伤口皮缘。踝部开放性骨折的伤口一般是因为骨折端从内往外顶压，撕裂皮肤造成的，该次研究也说明，骨折端顶压挫伤的皮肤，在手术后只有浅表层坏死，2～3周后会生长出健康的皮肤，所以在手术中应当避免大范围地挫伤皮肤。③切口和伤口不交叉形成“+”或者“T”形，这样能够避免交汇处的皮肤再次出现坏死的情况。内侧横行的伤口进行内踝骨折复位，但难以固定的时候，可以将伤口作弧形并且适当的延长或者在伤口较远端作一小切口即可以完成内踝骨折螺钉的固定[10]。④对于没有重要神经血管的区域，可以一次性作皮肤和浅、深筋膜切口，确保能够直达骨膜，也能够减少进行皮下的潜行剥离，确保皮肤的血运正常。⑤选择可靠的内固定，避免骨折再次移动或者压迫到皮肤，还能够提高软组织的愈合和抗感染的能力。

后踝骨折一共有4种手术入路的方式：后内侧、后外侧，跟腱内缘旁或者是外缘旁的入路。该次研究选择了后内侧、后外侧和胫骨远端脱出3种入路。胫骨远端脱出需要将后踝骨折块游离[11]，即使会造成下胫腓后韧带的损伤，但也有较多的优势：踝部开放性骨折一般在最开始损伤时就会出现胫距关节脱位，下胫腓联合分离造成胫骨远端从内侧的伤口显露，这样就不需要损伤其他正常的组织，且还能充分显示胫骨远端的关节面，对后踝骨折的压缩塌陷的关节面进行修复。

因为患者的损伤原因不同，受伤的位置不相同，那么其复位的顺序也不相同。针对外踝骨折的旋前外旋、旋前外展，旋后外旋型骨折，均为外侧的移位，出现不稳定。所以在手术时应当先进行修复，确保外踝固定，纠正距骨的外移让距骨回到踝穴之内，这样能够避免因为外移的距骨因三角韧带的牵拉出现内踝骨折块的移动，确保内踝骨折能够复位准确。旋后内收型双踝骨折是向内侧移位，不稳定，所以应当先进行整复，让内踝固定，促使距骨的内移让距骨回到踝穴之内，能够免因为内移的距骨因腓韧带的牵拉出现外踝骨折块的移动，确保外踝骨折能够复位准确。

进行内、外踝骨折的复位之后，以及固定和下胫腓联合复位，开展Cotton试验测定下胫腓联合的稳定性，倘若出现下胫腓联合的不稳定，需要立马进行下胫腓联合固定。根据相关资料证实，下胫腓联合分离之后，会出现冠状面的移动，且矢状面也会出现移动，所以在进行踝部开放性骨折的时候，外踝外侧的切口应当在下胫腓联合稍朝向外踝前的外缘，或者是将外踝后外侧的切口一直延长到外踝较远端并且向前弯曲，这样能够确保下胫腓联合得以显露，以便进行精准的复位。

该次研究数据中，52例患者伤口Ⅰ期愈合；18例患者出现伤口愈合不佳的情况（5例为延迟Ⅰ期闭合），其中13例患者为伤口的浅表层皮缘坏死，3例伤口延迟愈合，2例出现了伤口表面层浅表感染。18例伤口愈合不佳的患者经过清洁和换药，在2～4周内伤口完全的愈合。4例判定为ⅢB度伤口患者在手术后的2～3周内进行断层皮片植皮之后，创伤面完全顺利的闭合。踝部骨折在手术后的半年至1年内愈合，平均（20.00±2.44）个月愈合。依据美国足踝外科科学会对踝后足功能进行判定，70例患者评分为77～100分，平均（91.20±4.12）分。该结论和李金福[12]学者在《踝部开放性骨折的急症处理》一文中所得的结论一致,其文中选择急症手术治疗踝部开放性骨折144例，急诊患者给予有效抗生素治疗，尽早开始手术。冲洗及彻底清创后，根据骨折类型、粉碎程度及伤口情况制订骨折处理的顺序，依次完成骨折复位、固定、功能锻炼。患者皆获得随访，采用aofas踝后足功能评分标准，144例评分在76～100分，平均90分。得出踝部开放性骨折采用急诊手术处理，效果显著，且安全，更有利于患者的恢复。

综上所述，急诊时，先对踝部开放性骨折患者进行彻底的清创，确保皮肤的活力，进行后踝骨折复位的时候，可以选择胫骨远端脱出法。大多数的手术一般先进行精准的复位，固定外踝骨折；对旋后内收型，外踝损伤较为严重的患者先进行内踝骨折的复位和固定；对于属于严重的下胫腓联合分离的患者，先进行复位之后确保复位成功之后，再使用下胫腓螺钉进行固定。