腹腔镜在进展期远端胃癌D2根治术中的应用(附29例报告)

刘晓辉 谢开斌 张正雄 罗 峰 杨荣松

(临沧市第二人民医院普通外科，云南省临沧市 677000)

胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤，其发病率及死亡率位居所有肿瘤的第二位[1]。手术是胃癌的首选治疗手段。1994年Kitano等[2]首先报道了腹腔镜辅助下远端胃切除术治疗早期胃癌，1997年Goh等[3]开展进展期胃癌腹腔镜D2根治术。经过多年的发展，该技术已成为胃癌重要的微创治疗技术。我们对29例进展期远端胃癌患者行腹腔镜D2根治术治疗，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年5月至2019年6月在我院行腹腔镜胃癌D2根治术治疗的进展期远端胃癌患者29例，其中男19例、女10例，年龄36～76(55.0±9.5)岁；所有患者因上腹疼痛、饱胀不适或消瘦等原因就诊，经病史采集、体格检查和B超、CT检查，以及三大常规、凝血功能测定、肿瘤标志物、肝肾功能等检测，最终经胃镜病理检查确诊。TNM分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期17例，Ⅲ期10例。纳入标准：术前胃镜病理检查确诊为远端胃癌，分期不超过Ⅲ期；无远处转移病灶；术前CT检查判断无肿大融合的淋巴结包绕重要血管；心肺功能可耐受气腹；患者及家属知情同意。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 手术方法 采用气管插管全身麻醉，患者取分腿平卧位，呈“大”字形，术者位于患者左侧，助手位于右侧，扶镜手位于患者两腿之间。脐下取10 mm戳孔作为观察孔并建立气腹，压力为12～14 mmHg，左侧腋前线肋缘下取12 mm戳孔为主操作孔，左侧腋中线脐水平上方取5 mm戳孔为辅助操作孔，右侧相对应位置另取5 mm戳孔为助手操作孔。手术遵循无瘤操作原则，助手张紧展平大网膜与横结肠形成张力，术者用超声刀沿横结肠上缘自右向左剪开大网膜进入网膜囊，于胰尾上方解剖出胃网膜左血管，根部结扎切断，清扫第4sb组淋巴结，沿胃大弯自左向右剪切大网膜至胃窦，清扫第4d组淋巴结。找准胃系膜和横结肠系膜的融合筋膜间隙，沿此间隙解剖，并向右将结肠肝曲下降，显露胰头及十二指肠曲，游离、结扎并离断胃网膜右动静脉、幽门下动脉，清扫第6组淋巴结。沿胃十二指肠动脉前游离至幽门上方后壁，以纱垫指引，在幽门前方游离贯通，直线切割闭合器离断十二指肠球部，助手将切断的十二指肠向左外侧牵拉形成张力，术者沿肝固有动脉解剖肝十二指肠韧带前叶至胃右动脉根部结扎离断，清扫第5组淋巴结。沿胰腺上缘切开被膜，游离肝总动脉前方，清扫第8a组淋巴结；显露门静脉左侧壁，清扫第12a组淋巴结；游离出胃左动、静脉和脾动脉近端，根部结扎并切断胃左血管，清扫第7、9、11p组淋巴结。切除肝胃韧带，显露右侧膈肌角，沿胃小弯游离清扫第1、3组淋巴结。取上腹正中纵行辅助切口5～7 cm，切口保护套下取出标本，行切除重建。其中20例患者重建方式采用Billroth-Ⅱ式联合Braun吻合，9例年龄小、分期较早、预计生存期较长患者采用Roux-en-Y吻合。

2 结 果

29例患者均顺利完成腹腔镜远端胃癌D2根治术，无中转开腹病例。手术时间190～260(214±23)min；术中出血量50～350(109±89)mL；淋巴结清扫数目为13～39(21±4)枚；术后肠功能恢复时间40～62(48±13)h；术后住院时间10～15(12±3)d。术后发生十二指肠残端漏2例，经引流后治愈；吻合口出血1例，经辅助切口探查止血成功；淋巴漏1例，予禁食、使用生长抑素、肠外营养1周后缓解。总体并发症发生率为13.8%(4/29)。患者均顺利出院，围术期无患者死亡。术后26例患者获得随访，随访时间6～24个月，2例死于腹腔广泛种植、肝转移。

3 讨 论

腹腔镜胃癌D2根治术应用于进展期远端胃癌的操作难度大，对技术、设备要求高，加之初期对这一术式的安全性、可行性、有效性持有疑虑，国内部分医疗机构对该术式的开展持审慎态度。基于我国以进展期胃癌多发为主这一国情，国内学者进行了相关研究[4-5]，证实了该术式的安全性、可行性及有效性。我国腹腔镜胃肠外科研究组自2012年开展的研究显示[6-8]，腹腔镜远端胃癌D2根治术治疗进展期胃癌安全、有效，患者术中失血少，术后恢复快，而且3年无瘤生存率不低于传统开放手术。中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组、中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会制订的《腹腔镜胃癌手术操作指南(2016版)》[9]已将进展期胃癌列为腹腔镜D2根治性切除术的适应证。近年来，随着微创技术的迅猛发展和设备器械的更新改进，腹腔镜胃癌D2根治术已广泛应用于进展期远端胃癌。本组29例进展期远端胃癌患者均按术前计划顺利完成腹腔镜下D2根治术，结合文献总结分析有如下体会。

3.1 建立相对固定的手术团队 术者要具有娴熟的腹腔镜操作技能及扎实的腹腔镜远端胃癌D2根治术的解剖、理论知识，助手熟悉手术步骤并能及时领会术者意图。同时，要遵循相对固定的手术流程以强化手术的安全性、可重复性，保障手术的顺利实施。

3.2 手术站位与入路 我们采用主操作者左侧站位前入路的方式进行。左侧站位入路是国内目前应用最广泛和成熟的腹腔镜胃癌手术入路[10]，更能体现团队的协作及对助手的培训。其符合腹腔镜胃癌D2根治术由大弯到小弯、由近及远的淋巴结清扫顺序。左侧站位更容易进入胃系膜和结肠系膜之间的融合筋膜间隙，沿这一无血解剖层面能较彻底地清扫第6组淋巴结和最大限度地避免胃结肠干及其属支的误伤出血。而离断十二指肠后，对肝总动脉、肝固有动脉、胃右动脉、门静脉左侧壁的显露更加清晰，从而使胰上区的淋巴结清扫更彻底。

3.3 消化道重建 胃癌手术消化道重建方式有70多种，目前为止并没有重建方式的“金标准”。本组病例均使用器械行切除重建，其中20例采用Billroth-Ⅱ式联合Braun吻合重建方式，而对年龄小、分期早、预计生存期较长的9例患者行Roux-en-Y吻合重建。我们遵循的原则为“无张力、血供好、上要空、下要通”。Billroth重建是腹腔镜远端胃癌根治术应用最多的重建方式[11]。Billroth-Ⅱ式联合Braun吻合具有胃空肠吻合口张力低、保证切除的彻底性的优点，因有Braun吻合口的分流作用，可明显降低患者术后碱性反流性胃炎、十二指肠残端漏的发生率[12]。Roux-en-Y吻合重建兼具上述特点，且更符合生理特征，也已被更多的学者所推崇。

3.4 并发症的预防及处理 文献报道[7]腹腔镜远端胃癌根治术术后并发症发生率为15.2%，其中吻合口漏1.9%、淋巴漏1.3%、胰漏0.4%、腹腔出血0.4%。本组发生并发症4例，其中2例十二指肠残端漏，因漏量不大，且发生在术后第5天和第7天，经保持引流通畅，给予禁食、生长抑素、营养支持1周后治愈。分析原因：清扫幽门上下淋巴结时，十二指肠残端过度裸化，导致血运障碍，加之没有进行十二指肠残端的加固或包埋。此后我们做了改进，常规加固或包埋十二指肠残端，此并发症未再发生。1例Braun吻合口出血者系选用钉角相对高的蓝钉吻合所致，故对小肠的侧侧吻合宜选用钉角较低的白钉更为安全；1例淋巴漏者，术后复习回看手术录像发现与清扫第8a、9组淋巴结时对一根较粗淋巴管用超声刀快档处理相关，此后在此区域凡是发现可疑淋巴管均使用超声刀慢档处理或结扎夹夹闭,未再发生淋巴漏病例。

3.5 淋巴结清扫 淋巴结清扫是腹腔镜进展期远端胃癌D2根治术的要点和难点。淋巴结清扫范围目前已达成共识，要求淋巴结送检数目不少于16枚，超过30枚则更好。我们严格遵循远端胃切除D2淋巴结清扫范围要求，力求整块切除，尽量避免单个淋巴结的摘除。本组淋巴结清扫数目为13～39(21.0±3.8)枚，未完全达到要求。一方面应进一步提高手术质量；另一方面还要求手术医生分捡淋巴结并同病理科加强沟通联系。

综上所述，建立相对固定的手术团队、合理选择适应证、严格遵循无瘤操作原则及操作规范、积极处理并发症，有利于腹腔镜下进展期远端胃癌D2根治术的顺利开展，能达到理想的手术效果。随着腹腔镜技术的提高，临床研究的不断深入，腹腔镜远端胃癌D2根治术将更广泛安全地应用于进展期胃癌的治疗。