经尿道前列腺剜除术治疗良性前列腺增生的研究进展

王华东

天津市宝坻区人民医院泌尿外科 (天津 301800)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)一般表现为前列腺体积增大及膀胱出口梗阻，导致患者出现尿急、尿频、排尿困难以及尿路感染等临床症状，若不及时进行治疗会引起膀胱感染或结石甚至肾损伤。经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate，TURP)能有效改善患者上述临床症状，但仍存在一定不足[1]。经过临床长期的探索，运用多种腔内微创医疗设备实施的不同能量平台经尿道前列腺剜除术(transurethral enucleation of the prostate，TUEP)得到了极大的发展，且在BPH患者中的应用效果显著。基于此，本研究旨在对TUEP治疗BPH的研究进展进行综述，以期为同行业学者提供借鉴。

1 TUEP的解剖基础

BPH主要是前列腺尿道周围移行带的腺体、结缔组织和平滑肌的增生，这些增生组织呈多发结节，增生的腺体将外周带的腺体挤压，导致其萎缩形成前列腺外科包膜。BPH患者的增生腺体与外科包膜间界限明显，易经手术分离。TUEP的操作原理是使用腔内器械(电切镜鞘)从外科包膜上将增生的前列腺进行剥离，经由微创操作达到开放手术的治疗效果。

2 经尿道前列腺等离子剜除术

经尿道前列腺等离子剜除术(plasma kinetic enucleation of the prostate，PKEP)是基于双极等离子电切设备实施的TUEP方案，具有手术操作简便，在同一设备下就能有效完成剜除、止血以及电切前列腺组织等操作的优势[2-3]。与TURP相比，PKEP治疗BPH患者的临床疗效更优，手术创伤更小，术后并发症发生率更低[4-5]。其原因为，TURP是经尿道插入电切镜，可在直视下切除前列腺增生组织，术中可能会残留较多的增生组织，且TURP的高温切割特性会破坏血管组织，术中出血量较大，加之术中需多次进行电切与电凝操作，会明显延长手术时间。TURP普遍存在腺体切除不充分的现象，为达到较好的腺体切除效果，可能会对尿道外括约肌造成损害，且术后并发症发生率高。而PKEP可将前列腺增生腺体沿外科包膜整块切除，术中残留组织少；且切割温度较低，能有效减少对血管组织的损伤，起到干燥止血的作用；此外，在切割时也会在创面形成变性凝固层，可在短时间内对创面深处血管予以封闭，有效降低术中出血量。等离子体切割系统是双电极系统，是由射频电极及回路电极共同构成的，高频电流只会在两电极间形成回路而不通过身体，能有效避免电击伤、灼伤、膀胱穿孔等并发症。PKEP在操作过程中，能遗留膀胱颈部位少许前列腺组织，可避免尿道外括约肌受损，术后并发症发生率更低。但PKEP也存在一定不足，如电切镜鞘相对较粗，对于尿道狭窄患者应用受限；在电切过程中会损伤尿道黏膜，引起相应并发症，且双极电切系统的止血效果较激光设备弱。

3 经尿道前列腺钬激光剜除术

钬激光是波长2 140 nm、穿透深度0.4 mm的脉冲式激光，是当前外科手术中较常使用的激光。其产生的能量能让光纤末端和组织间的水汽化后形成微小空泡，并能把能量传输至组织，达到切割的效果。与PKEP、TURP相比，钬激光前列腺剜除术(holmium laser enucleation of prostate，HoLEP)手术所需时间最长，但术后恢复效果更好，且患者的国际前列腺症状评分、生命质量、最大尿流率改善效果更好，并发症发生率更低[6]。分析其原因为，钬激光通过光纤经由前列腺切除管径在剜除前列腺组织时能快速凝固微小血管来降低术中大出血；且钬激光不会产生焦痂现象，手术视野更清晰，激光光束对外周组织的损伤也较小，可减少对前列腺后方深部神经、重要血管的损伤，有效降低术后并发症发生率，利于患者术后恢复。

虽然HoLEP治疗BPH的效果优于PKEP、TURP，但其也存在不足：探查前列腺包膜的难度较大，对术者的内镜操作技术及解剖经验要求较高；术中要谨慎使用组织粉碎器，避免因不当操作而损伤膀胱黏膜组织；花费相对较高，设备成本较高，限制了其在临床的开展范围。从未来微创手术的发展趋势来看，HoLEP有着较大的发展空间，可能成为未来腔内治疗BPH的首选术式。

4 经尿道前列腺铥激光剜除术

铥激光与钬激光对水的亲和力均较高。与钬激光不同，铥激光的能量是以连续波的形式进行释放的，且在组织中穿透深度较浅(0.1～0.2 mm)，有较高的组织切割精准度和汽化能力。相较于PKEP、TURP，经尿道前列腺铥激光剜除术(thulium laser enucleation of the prostate，THuLEP)治疗BPH的效果确切，并发症少，创伤小，更利于患者术后快速恢复[8-9]。分析其原因为，在操作期间，前列腺增生腺体组织表面高密度吸收能量可使组织快速汽化，且汽化凝固深度涵盖增生组织中的微血管，能保证在周围组织热损伤很小的情况下实现良好的止血作用，有效降低术中出血量，保证手术视野的清晰，降低术后并发症发生率。虽然THuLEP的学习曲线较HoLEP短，但目前有关THuLEP及HoLEP治疗BPH患者的对比研究较少，未来临床需纳入大样本、多中心的随机对照研究来分析THuLEP、HoLEP治疗BPH患者的效果，以期指导合理选择手术方式[10]。需要注意的是，THuLEP虽具有良好的气化、切割作用，但在临床实践中需确保其功率稳定，否则在治疗大体积BPH患者时往往难以达到预期的手术效果。

5 经尿道前列腺绿激光剜除术

绿激光又被称为选择性激光，波长为532 nm，只能被血红蛋白吸收，组织穿透程度约为0.8 mm。经尿道前列腺绿激光剜除术(green laser enucleation of prostate，GreenLEP)是治疗BPH的常用术式。GreenLEP可有效降低术中出血量，缩短术后膀胱冲洗时间及术后住院时间，降低术后并发症发生率，在前列腺病灶体积较大的患者中的应用效果较好[11]。有学者认为，对BPH患者实施GreenLEP治疗可有效改善其临床症状，提高生命质量，降低并发症发生率[12]。分析其原因为，绿激光能量较为集中，可透过软光纤被组织浅层吸收，具有良好的汽化、切割效果，能有效改善患者的临床症状；且绿激光不会在局部传播热量，术中通过光凝作用加强止血功能的同时能保证手术视野的清晰，有效降低术中切开血管、切穿包膜的风险，减少对机体的损伤，患者术后恢复效果更好。GreenLEP目前开展较少，主要与绿激光消耗较快，费用较高有关。但绿激光的止血效果较好，在病灶体积较大的BPH患者中有一定的应用优势，临床需综合考虑患者的经济情况及病情合理选择手术方式。

6 经尿道前列腺半导体激光剜除术

半导体激光又被称为二极管激光，是一种能够同时被血红蛋白和水吸收的红外线激光。经尿道前列腺半导体激光剜除术(diode laser enucleation of the prostate，DiLEP)的半导体激光波长不一。Wendt等[13]于2007年将该术式应用于BPH患者的临床治疗中，结果发现其能有效改善患者的临床症状，治疗效果较好。张洪博等[14]将120 W、980 nm的半导体激光应用于BPH患者的临床治疗中亦取得了较好的治疗效果，此后DiLEP便被逐渐应用于BPH患者的临床治疗中。张伟等[15]应用150～200 W、980 nm的第二代半导体激光治疗BPH患者获得了与PKEP相当的治疗效果，且能有效减少术中出血量，缩短拔管时间。DiLEP与TURP均能有效治疗BPH，但相较于TURP而言，DiLEP术中出血量更少，术后膀胱冲洗时间更短，安全性及有效性均较TURP高[16]。分析其原因为，半导体激光对水和血红蛋白的亲和力均较好，其具备的水吸收能力使该术式具备良好的凝血效应以及组织消融能力，其具备的血红蛋白吸收能力能产生很好的止血效果。在进行DiLEP操作时，半导体激光首先作用于血管、封闭血管，可有效减少术中出血量，保证手术视野的清晰度，然后利用半导体激光能高效消融增生组织，对周边组织的损伤小，患者术后恢复效果好。

临床对DiLEP的研究虽起步较晚，但其具备切割准确、止血效果好、凝固层浅、组织消融能力强等优势，是目前治疗BPH患者的首选术式，应用前景十分广阔。但DiLEP中半导体激光光纤精细、昂贵，手术费用高，临床仍无法大规模推广实施。

7 小结

近年来，腔内微创技术已成为外科治疗BPH的主流趋势，且随着外科技术的不断发展，微创治疗方法也在不断创新。等离子切割系统的应用使TUEP在BPH治疗中被有效推广，普适性较高；而各种激光技术的应用又使TUEP多样化发展，主要包括HoLEP、THuLEP、GreenLEP、DiLEP等术式，均能取得良好的治疗效果，且有较好的发展前景。此外，TUEP有望成为代替TURP治疗BPH的首选术式，在临床实践中需根据患者的实际情况选择最适合的术式。