宫腔镜在子宫内膜癌诊疗中的应用进展

张颖

天津港口医院妇产科 (天津 300451)

子宫内膜癌(endometrial carcinoma，EC)发病于子宫内膜上皮，发病率占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%，占女性肿瘤的7%，且近年来发病率不断上升，且呈年轻化趋势[1]。EC的具体病因尚未被明确，多发于绝经后、肥胖、糖尿病及高血压患者中，早期无特异性的临床症状，随着疾病的进展可出现宫腔积液、阴道流血、阴道流液或积脓等症状，此时癌细胞多数已侵犯肌层、浸润子宫浆膜，甚至转移至卵巢、子宫旁、膀胱及直肠等部位，错过了最佳治疗时机[2]。资料表明[3]，ECⅠ期患者经手术治疗后5年生存率可达80%～90%，做好EC的筛查诊断，早发现、早治疗，对于改善预后具有重要意义。目前，诊断EC的金标准为组织病理学检查，包括诊断性刮宫术、宫腔镜下子宫内膜组织活检及子宫内膜活检术，而宫腔镜下子宫内膜活检可直接观察到宫颈及宫颈管有无癌性病灶，并在直视下对可疑病变进行取材，对于病灶较小或早期的病变诊断及治疗有较高价值，但业界对宫颈镜检查过程中使用的灌流介质是否可增加EC细胞腹膜腔播散风险仍有争议[4]。故本文对宫颈镜对EC的诊断、诊断预后、治疗方面的临床进展进行综述。

1 宫腔镜诊断EC的优势

宫腔镜下诊断EC的特点在于可在直视下进行活检，并对病变位置进行准确定位，能直接观察子宫腔内的形态、异常病变范围、病变受侵害程度，从而对疾病诊断及病情进展情况作出判断。

1.1 EC病变特点及宫腔镜应用的可行性

EC的病理形态大致可分为3种类型，包括弥漫型、局限型和息肉型。弥漫型EC可有黏膜增厚、粗糙及大小不规则的息肉样突起，且突起的组织体积较大，表面伴有浅表性溃疡，病变晚期可伴有坏死并累及整个子宫内膜。局限性EC较为少见，其病变累及局限，外观与弥漫型相同，一般以息肉样、菜花状或结节状多见；息肉型EC则好发于子宫角，多见于绝经后女性[5]。宫腔镜下可直视EC的病变形态、范围及浸润情况，对EC的诊断提供依据，并为病情判断及后续手术治疗方案的制定提供参考。张慧霞[6]研究中通过宫腔镜观察子宫内膜的增厚情况、颜色变化、表面是否有乳头突起及纤维性粘连、表面是否光滑等形态特征建立宫腔镜下子宫内膜增生评分系统，为EC的诊断提供了更加客观、实用的工具。胡倩等[7]研究中对异常子宫出血及无症状子宫内膜增厚实施宫腔镜检查，与术后病理诊断对比，结果显示，宫腔镜下判断异常子宫出血的阳性预测值、阴性预测值分别为94%、95%，无症状子宫内膜增厚分别为86%、93%，子宫息肉分别为100%、97%，EC为100%、99%，说明宫腔镜可对子宫内膜病变作出较为准确的评价与判断。

1.2 宫腔镜较传统诊断性刮宫具有更高的临床价值

诊断性刮宫指对刮取的子宫内膜组织进行病理检查判断，是传统诊断EC的金标准，可判断良恶性、病变范围，并鉴定病理类型，从而指导临床治疗。但该方式为盲视下依据临床医师经验进行操作，无法对患者子宫腔形态及病变程度作出判断，且无法对病变部位进行定位取材，对病变分期的判断准确性较差，且可遗漏较小的局限性病变。周彦[8]研究中对300例EC患者分别进行宫腔镜探视活检及分段诊断刮宫术，并将术前检查结果与术后病理结果比较，结果显示宫腔镜探视活检的EC病理诊断准确率、病理类型诊断准确率及宫颈受累诊断准确率分别为98.00%、98.31%、95.26%，均高于分段诊断刮宫术的89.70%、80.89%、87.88%。王晓东和王李利[9]的研究显示，宫腔镜检查对子宫内膜不典型增生、子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、EC、子宫内膜炎及正常子宫内膜诊断的总符合率、对子宫内膜不典型增生诊断的特异度均高于诊断性刮宫，对EC诊断的灵敏度和特异度均高于诊断性刮宫。谢祖婵等[10]研究结果中，宫腔镜下辅助诊刮诊断临床分期的准确度及Kappa值均优于传统诊刮术，亦证实了宫腔镜较传统诊断性刮宫对EC诊断的优越性。

1.3 宫腔镜检查较超声诊断具有更高的临床价值

超声是宫颈筛查中的首选影像学诊断方式，可通过超声波的反射原理及声像特征了解子宫大小、子宫内膜厚度、回声情况、宫腔内赘生物及基层浸润情况。但该检查方式对子宫内膜增生性病变及早期EC诊断的特异性较差。吴华臣等[11]对158例疑似EC患者分别采用宫腔镜及经阴道超声筛查，结果显示，宫腔镜对EC诊断的准确率为94.41%，高于阴道超声的81.12%，且阴道超声对子宫内膜增生、子宫内膜息肉及慢性非特异性子宫内膜炎的诊断准确率与特异度均低于宫腔镜。杨秀梅等[12]对90例绝经后疑似EC患者均进行经阴道超声检查及宫腔镜检查，宫腔镜对子宫内膜病变的阳性检出率、阴性检出率及诊断符合率分别为86.67%、58.33%、91.67%，明显优于经阴道超声的84.44%、42.86%和87.78%，且其诊断灵敏度、特异度、阳性预测值、约登指数分别为95.05%、86.34%、93.34%、0.85，高于阴道超声的87.72%、65.58%、89.62%、0.67，提示与阴道超声相比，宫腔镜对子宫内膜良恶病变具有检出率高、灵敏度高、特异性好和精准度高的优势。

2 宫腔镜诊断EC对细胞扩散及预后的影响

宫腔镜属于微创侵入妇科诊疗技术，在临床应用过程中需通过膨宫灌流介质扩张子宫腔，以纤维导光束和透镜将冷光源经子宫颈导入宫腔内进行观察，灌流介质有清洗宫腔内膜碎片、排除血块杂质、保证视野清晰的作用。有学者提出灌流介质可影响癌细胞扩散，但这一说法尚存在争议[13]。杨菊平等[14]对76例EC患者分别采用宫腔镜直视下活检+分段诊刮术(46例)及仅接受分段诊刮术(30例)诊断，结果两组的腹腔冲洗液细胞阳性率比较差异无统计学意义。沈艳等[15]通过Meta分析方法纳入22篇文献，共7 127例EC患者，结果术前行宫腔镜检查的患者与未行宫腔镜检查的患者比较，其癌细胞宫腔内播散的风险比值比为1.61(95%CI：0.94～1.43，P>0.05)，而选择盐水为液体膨宫介质的EC患者宫腔冲洗液细胞阳性率最高，其风险比值比为1.54(95%CI：1.08～2.19，P<0.05)，其中3篇文献[16～18]对两组患者的5年总存活率及无病生存率统计，结果显示风险比率分别为1.28(0.75～2.17)和1.17(0.75～2.17)，说明宫腔镜检查不增加EC患者癌细胞的扩散风险，亦不影响患者预后，而盐水液体介质是影响腹腔冲洗液细胞学阳性的危险因素。张晓勇[19]研究证实，宫腔镜下诊断EC不增加腹腔镜冲洗液阳性率，而腹腔冲洗液阳性率与宫腔病灶面积有关。以上研究说明规范化使用宫腔镜诊断不增加EC癌细胞的腹腔扩散风险，且对预后无明显影响。

3 宫腔镜在EC治疗中的作用

随着公众医疗保健意识的增强及女性癌症筛查工作的开展，EC的早期检出率有所提升，且多数EC早期诊断患者处于育龄期，部分在确诊时仍有生育要求，如何在有效治疗EC的同时保留患者的生育功能成为临床研究重点。既往对于有生育要求的EC早期患者的治疗方案以左炔诺孕酮宫内缓释系统(曼月乐)、甲地孕酮、甲羟孕酮等激素保守治疗为主，虽可抑制子宫内膜细胞的增生，逆转恶性肿瘤细胞的生长，但激素治疗的不良反应较多，且有部分患者存在激素耐药，治疗效果有限。近年来，临床外科技术水平及宫腔镜机械不断更新，宫腔镜电切术广泛应用于EC的治疗中，并取得了满意的效果。马鸿云等[20]研究中对早期子宫内膜样腺癌及子宫内膜不典型增生患者采用宫腔镜病灶电切术联合曼月乐治疗，结果完全缓解率和治疗总有效率分别为82.35%、100.00%，高于诊断性刮宫联合大剂量孕激素治疗的对照组的70.59%、94.12%，药物不良反应率低于对照组，两组继发宫腔粘连率及术后CA125、HE4水平无明显差异，说明宫腔镜病灶电切术联合曼月乐治疗早期EC的效果确切且安全可靠。刘思曼等[21]以Meta分析宫腔镜电切术联合曼月乐治疗早期EC保留生育功能患者的疗效，结果完全缓解率为94%(95%CI：84%～98%)，复发率为6%(95%CI：3%～10%)，妊娠率为70%(95%CI：58%～80%)，分娩率为55%(95%CI：41%～68%)，说明对于EC早期有生育要求患者采用宫腔镜联合激素药物治疗的效果可靠。田燕妮等[22]亦证实早期EC保留生育功能患者以宫腔镜手术结合孕激素治疗是安全、有效、可行的。

4 小结

近年来，医学水平的进步及发展使EC的早期检出率升高，患者的5年生存率增加，但EC发病的不断年轻化仍对女性健康构成了巨大威胁。在EC的防治干预工作中，除需改变不良生活方式及关注高危因素外，普及EC的早期筛查及诊治仍是关键。宫腔镜下直视内膜活检在EC诊断方面有不可取代的优势，并逐渐取代诊断性刮宫成为EC诊断“金标准”。虽然宫腔镜的应用有使一定量的EC细胞进入腹腔的风险，但规范性操作及合理使用灌流介质可有效规避EC细胞进入腹腔，宫腔镜检查对提高EC临床诊断的准确性仍有极大价值。此外，目前研究资料中宫腔镜联合孕激素在EC治疗中均有满意效果，但因对于有生育要求的早期EC检出率仍较低，其远期疗效仍需进一步实施大样本、多中心的临床研究。