微课结合案例式教学法在儿科带教中的应用

王珍全，金佳蕙，荣星，夏天和，张颖，陈晓英，吴蓉洲

温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 儿童心血管科，浙江 温州 325027

2020年2月，随着新型冠状病毒肺炎的暴发及迅速传播，传统的课堂讲授式教学法（lecture based learning，LBL）不得不停止开展；为了响应教育部“停课不停学”的号召，大部分的院校都尝试进行了线上教学。微课是一种运用信息技术呈现碎片化学习内容的数字资源，教师把重要知识点制作成8～10 min的视频上传网络，供学生随时随地反复学习。案例式教学法（case based learning，CBL）是将目标教学内容融入案例中，通过讨论或研讨来进行学习的一种教学方法[1-2]。如何应用碎片化的微课资源、穿插CBL进行儿科学见习的带教，成为疫情期间教师面临的一道难题。本研究在儿科的带教中应用微课和CBL，现将教学效果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 按照授课方法不同，把温州医科大学2016级影像、眼视光、麻醉、预防专业本科生设置为实验组，共428人，男154人，女274人，年龄（23.1±0.6）岁；2015级同期同专业作为对照组，共416人，男152人，女264人，年龄（22.8±0.8）岁。实验组采用微课结合CBL；对照组采用LBL。2组所用教材、教学时间（72学时）、理论考试题型（单项选择、多项选择、名词解释、简答题、病例分析题等5类）、卷面难度（难题占比5%）一致，性别、年龄等差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 教学方法 实验组：教师提前将微课内容发布在浙江省高等学校在线开放课程共享平台（www.zjooc.cn）并通知学生上网学习相关微课内容，包括呼吸系统疾病、营养和营养障碍疾病、消化系统疾病等，共55个视频，每个视频约10 min。上课时，教师首先发放病例并提出问题，让学生分组线上讨论10 min（微信结合钉钉），然后每组选出一个人总结发言，互相评论，教师在旁引导，最后由教师进行总结。如在“先天性心脏病”的教学中，教师在课前布置学生学习微课《室间隔缺损血流动力学和临床表现》《房间隔缺损血流动力血改变和临床表现》《动脉导管未闭血流动力血改变和临床表现》等。见习带教时，教师首先发放临床典型病例，根据教学大纲要求设计一系列问题：该病例有何特点，诊断思路考虑什么，需要进一步做什么检查确诊或排除诊断，该患儿已经出现何种并发症，做什么检查进一步明确，出现这些临床症状的病理生理基础是什么，明确诊断和并发症后下一步治疗计划如何等。将学生分成4小组（每组6～8人），学生组内讨论10 min后每组推选一名组长，负责记录讨论所提出的问题，也可以提出自己的问题，组织组内的意见，准备发言内容。各小组组内讨论完毕后，分别由各小组长代表组内发言，各组之间互相讨论，最后由个人补充或提出不同的看法，最终建立初步诊断、分析鉴别诊断、确定治疗方案，整个过程教师在旁引导、讨论并记录相关信息。结束讨论后，由教师强调和总结该病的重点内容，并对学生的表现作出点评。对照组：采用传统的课堂讲授式教学法，即提前选择好典型病例，让部分同学采集病史，然后教师对采集好的病史进行课堂讲解并临床查看病情。但由于儿科疾病起病及恢复都比较快的特殊性，可能见习期间无典型病例和患者。

1.3 效果评价

1.3.1 理论考试：实验组和对照组所有学生参加儿科学期末考试，试卷由同一人命题，难度系数一致，卷面成绩100分，统计得分情况，并将实验组与对照组的成绩进行比较。

1.3.2 问卷调查：课程结束后，对2016级学生随机发放问卷（问卷星软件）调查，了解学生对微课结合CBL的态度。问题包括：①你对目前省平台上儿科学视频哪些方面不满意（多选题）；②视频中添加什么内容你会更感兴趣（多选题）；③你认为儿科学带教中是否应该加入病例教学方式（单选题）；④你对儿科教学中哪类病例感兴趣（多选题）；⑤对病例的分析教学，对你有什么帮助（多选题）。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS19.0软件对数据进行分析。计量资料以（±s）表示，采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 理论考试结果 实验组与对照组比较，理论考试成绩差异无统计学意义[（75.91±1.79）vs.（79.22±3.25），t=-1.99，P=0.08]。

2.2 问卷调查结果 实验组发放问卷280份，收回有效问卷268份，回收率95.71%。结果如下：①你对目前省平台上儿科学视频哪些方面不满意（多选题）：教师着装4人（1.49%），教学内容照搬书本123人（45.9%），教师语音语调51人（19.03%），视频较单调、枯燥184人（68.66%），教学内容缺少研究进展讲解89人（33.21%）。②视频中添加什么内容你会更感兴趣（多选题）：病例223人（83.21%）；动画131人（48.88%）；插图109人（40.67%）；临床进展149人（55.6%）；科研进展61人（22.76%）。③你认为儿科学带教中是否应该加入病例教学方式？（单选题）是：204人（76.12%）；否：1人（0.37%）；最好有：54人（20.15%）；无所谓：9人（3.36%）。④你对儿科教学中哪类病例感兴趣（多选题）：常见病病例209人（77.99%）；误诊病例148人（55.22%）；死亡病例85人（31.72%）；包含有典型症状图片或视频的病例212人（79.1%）；疑难杂症125人（46.64%）；无兴趣0人。⑤对病例的分析教学，对你有什么帮助（多选题）：激发学习兴趣210人（78.36%）；利于书本知识掌握220人（82.09%）；利于临床思维形成242人（90.3%）；活跃课堂气氛138人（51.49%）；自学能力加强106人（39.55%）；无帮助3人（1.12%）。

3 讨论

微课结合CBL是利用微课特点，将学科核心概念及教学内容制作成短视频上传至网络，不受时间、地点限制，同时运用贴近临床的案例式带教方法，串联专业知识点，激发学生对学习的兴趣，充分发挥其主动性和能动性，密切联系理论与实践，实现从基础知识到临床实操的过渡。

与其他学科临床见习带教不同，儿科见习带教有其自身的特点：儿科大部分疾病起病较急，在有效的治疗措施下，患儿临床表现和体征会迅速变化，临床见习存在“机遇性”。儿科疾病的另一特点是起病与转归时间轴较短，临床见习时只能观察疾病的某个阶段或是稳定的阶段，不能很好地呈现临床的整个过程。因此，通过微课（呈现疾病各个阶段的临床特点和体征）结合案例式（呈现疾病的变化过程）教学法能弥补上述见习带教中的短板，全面地展现疾病全过程。对于少见病、季节性疾病如先天性心脏病、腹泻病的临床带教，这种教学方法更能缓解无典型病例的尴尬。此外，儿科患者的特殊性使得同一种疾病在其生长发育不同阶段的表现各不相同，且患儿往往因难以或不能正确表达自身不适，微课结合CBL的教学方式能更好地突出床边教学的优势，通过对同一疾病不同案例的呈现，使学生对所学知识有更深刻的理解，懂得触类旁通。

笔者通过比较两届学生理论成绩，结果发现微课结合CBL与传统见习带教方式无明显差异，说明微课结合CBL，同样能达到以往一样的教学目的，在此基础上，更能培养学生发现问题并主动分析、解决临床问题的能力；同时，让教师摆脱了原来的主体地位，有更多的时间和学生一起讨论思考[5]，达到了教学相长的目的；而且在师生有效的交流下，能把枯燥的知识点以有趣病例的方式呈现，在增进师生感情的同时，也有利于知识的掌握[6-8]。这种教学方法能充分调动学生和教师的智慧和力量，是传统教学方法不能比拟的[9-13]。

单纯的微课线上教学通过对书本系统性知识进行切割，利用8～10 min的时间详细讲解某个知识点，由于时间所限，其对知识点选择和组织的方式要求较高，存在以下不足：①知识梳理缺乏系统性，知识点分散，顺序杂乱。②师生交流缺乏主动性，授课教师与学生互动较少，影响学生学习积极性。③线上教学缺乏实践性，儿科学作为临床医学一大分支，纯粹的线上教学难免囿于“纸上谈兵”。④网络系统缺乏稳定性，影响学习效率。通过调查问卷的方式发现：45.9%的同学比较反感纯粹地照搬书本知识，68.7%的同学认为线上教学视频单调、枯燥。病例是临床医学的精髓，是连接理论与临床的桥梁。调查中83.2%的学生选择了“视频中加入病例，他们会更感兴趣”。因此，对于教师而言，如何在有限的时间里讲授知识点的同时能兼顾病例讨论，是一个值得探索的方向。

在微课学习的同时添加CBL可能是一个不错的选择，通过前期微课的学习，学生已经能掌握部分的知识点，接下来就需要对自学的知识点进行融会贯通，鉴于网络的限制，基于问题学习的教学法（problem based-learning，PBL）[3]、翻转课堂的形式，均难以实现或达到很好的教学效果。CBL是将学生置于一个现实的案例环境之中，使学生接受作为一名正在对患者进行诊治的临床医师的角色设定；设置开放式、逻辑性强的临床问题，以此来激发学生的学习兴趣；通过生动形象的案例讨论，让学生成为学习的主体，从而活跃了课堂气氛，使学生能主动地探索、分析和解决问题，有助于课堂上快速吸收知识点[4]。调查问卷表明，在临床医学教学中，学生对CBL的态度是赞成的（“是”和“最好有”分别占了76.12%和20.15%，总计96.27%）。此外，CBL还可以有效地提高医学生对课程的理解。本研究问卷调查结果显示，CBL可激发学习兴趣（78.36%）、利于书本知识的掌握（82.09%）和临床思维的形成（90.30%）。这说明此教学方式得到了大部分学生的认可。那么如何选择病例呢？通过问卷发现，77.99%和79.1%的学生支持常见病病例和包含有典型症状图片或视频的病例，这提示学生对常见病和相应症状、体征更感兴趣。因此，教师对于病例的选择上应尽量偏向于临床常见、多发疾病，同时应注重收集典型的症状和体征。

在儿科见习中尝试微课结合CBL的教学方法时，笔者也发现了一些需要改进的地方：①前期的视频拍摄完全注重于书本理论知识，因此内容较为枯燥。②如何将拍摄好的微课视频穿插于CBL中，还有待于网络建设的完善和教师的熟练运用。随着5G网络的建设，理想方式是在案例式教学过程中，根据实际需求穿插引用微课的形式，或者更加多样化的方式[14-15]，充分调动学生的兴趣。③CBL需要逐渐收集案例，规范建立案例库。④本教学方式将理论知识交给学生自主学习，而课堂上更注重应用能力的培养，对授课教师的综合素质有着更高的要求。因此，如何检验学生的学习效果，需要教师在带教中逐渐摸索。

儿科学作为临床医学的一个分支，见习带教是从理论向临床过渡的一个重要过程，微课理论知识的讲解结合儿科学案例的分析形式有效规避了单纯线上视频学习及传统线下理论授课的弊端，在这种教学方式的影响下，学生会根据自身的不足进行反思，及时调整自己的学习目标，同时迅速提升独立思考能力和团队协作能力[16]，最终更好地从理论迈向实践。