刘铁军“脏毒腑秽学说”的构建与应用

熊 壮，孟香彤，沈 东，冷 炎，邓厚波，刘扬扬，刘铁军*

（1.长春中医药大学附属医院，长春 130021；2长春中医药大学中医学院，长春 130117）

刘铁军，长春中医药大学终身教授，博士研究生导师，主任医师，国家级名老中医药专家学术传承工作室指导教师，全国第四批、第五批、第六批老中医药专家学术经验继承工作指导教师，多年来，刘铁军教授对中医“下法”进行了深入的研究与应用，以《内经》“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”，《伤寒论》“脾家实，腐秽当去故也”，吴又可《瘟疫论》“逐邪勿拘结粪”等经典理论为基础，结合现代医学“肠肝循环”[1]“肠道菌群”[2]等研究，认为“腑秽”是导致多系统疾病的根源之一，并以此创立“脏毒腑秽”学说指导临床实践。

1 “腑秽”病因理论假说的提出

1.1 六腑相连为“气道”是人体正常功能的基础

腑，为六腑，胃、小肠、大肠、膀胱、胆、三焦，《内经》言“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”。其以“通”为根本属性，《周易·系辞传》曰：“往来不穷谓之通，推而行之谓之通”，《礼·学记》谓之“知类通达”，《说文解字·辵部》：“通，达也”，“通”本意为到达。总而言之，通字解释为通畅没有障碍，相互连接无阻断。故而，六腑以通畅为顺，任何阻滞，无论有形之邪，或无形之邪均可导致六腑不通乃生疾病。

六腑运行有赖于气的运行，气为人身之根本，在六腑之道，以通降为顺，整体气机以向下为宜。传统认为六腑以通为用，以降为顺，是气的运动具体表现形式，却忽略了六腑“传化物而不藏”功能本身就具有推动气的作用。气与六腑相辅相成，二者任何一方功能异常均会影响到彼此。如气虚者，无力推动六腑，气滞者则六腑凝滞等。

六腑传导通降可调动全身之气机，腐秽毒邪随气通降，由二便而出，五脏精气满而得以流动。《素问·玉机真藏论》“胃者，五脏之本也”，一者因“人之所受气者，谷也；谷之所注者，胃也；胃者，水谷气血之海也”，胃是五脏精微之源泉；二者胃气通降，以降为和，胃气降则脾气得升，故有“清阳出上窍，浊阴出下窍”之说。胃为六腑之始，下接小肠，大肠。又据张介宾“小肠居胃之下，受盛胃中水谷而分清浊，水液由此而渗入前”，膀胱与之联通。胆虽然为六腑之首，但是在解剖位置上与十二指肠相连，居于胃下。三焦从古至今争议不断，但可明确其具有主持诸气，通行水道作用，“有名而无形”与诸脏腑相连。故而六腑是相互连接的一条通道，也是气运行的通道之一，除呼吸道、脉管系统，可视为有形的“第三气道”。故其重要性，不言而喻。

1.2 腑秽有广义和狭义之分

秽，有两种形式，一种为有形之糟粕，久则化为腐秽，而成浊毒；一种为无形之邪气，如寒热痰瘀，久则亦可化为浊毒。

有形之糟粕，由饮食物而来，经腐熟由小肠泌别清浊，浊者形成糟粕，久则化为浊毒。人的生理活动，需要饮食物的支持，每日进食经人体传化物后“浊阴归六腑”，于肠道形成糟粕，相对于人体即为“毒”。日进新谷，则日成新毒，若未及时排出，则通过“肠肝循环”等进一步毒损机体。

2 脏毒腑秽学说四阶段特点

2.1 腑气

腑气是机体正常状态，包括正常六腑功能和气的通降之机，是人消化之根本。《灵枢·经水》曰：“六腑者，受谷而行之。”《素问·五脏别论篇》曰：“水谷入口，则胃实而肠虚。食下，则肠实而胃虚”。六腑又称为“传化之腑”，传化水谷，其性通降下行，每一腑及时排出内容物，才能达到消化功能协调状态，以上通降之性，最受腑气影响，《素问·六节藏象论》中“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者仓廪之本，营之居也。名曰器。能化糟粕，转味而入出者也”，基于此，刘铁军提出“六腑中轴”的概念，六腑连脏，沟通表里，连接经络，如同人体中轴，以通降之性，平衡机体，调畅气机，若阻滞不通，则腑气上逆，气机逆乱，变生诸症。人以胃气为本，胃以通降为顺，作为“六腑中轴”起点，胃腑上连食道，下接小肠，在腑气的正常运行中发挥了重要作用，胃气得降，则饮食腐熟有力，受纳有功，反之则生呃逆、呕吐诸症。小肠上接幽门，下连大肠，作为“六腑中轴”转运点，小肠之气得降，则可受盛腐熟之物，泌别清浊，若小肠之气不降则受盛化物失调，传化停止，清浊不分，滞而不行，则腹痛、腹胀、腹泻等。大肠为邪气排出通道，其上接小肠，下接魄门，属于“六腑中轴”终点，为消化的最终阶段，主司传导糟粕，若大肠之气不降，则糟粕、水液停滞，毒邪停留，大肠重吸收进一步伤害人体。膀胱为邪气排出另一通道，接受来自小肠分清泌浊，大肠吸收之津液，为“六腑中轴”水液代谢的终点，具有储存、排泄尿液的功能，若膀胱之气不降，开阖失权，则尿液潴留，日久成毒，经肾的蒸腾气化，侵害人体。《难经·三十一难》曰：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也”，三焦作为“六腑中轴”的核心，为水谷通道、气化活动的始终，其气化运行正常，则可维持饮食水谷腐熟、分清泌浊、主司排泄等功能正常[3]，且其与大便阻滞不通密切相关，《太平圣惠方》曾云：“大便不通者，由三焦五脏不和，冷热之气不调……壅塞不通也”。“十一脏取决于胆”，胆腑在腑气的运行、调畅中，起有决定性作用，胆气得降，则胆汁疏泄有力，敢于决断，反之则胆汁上溢，决断低迷，生口苦等症，怯而易惊。

2.2 腑浊

浊，古有多意，一为浓厚之精，一为邪气，一为混沌之意。糟粕不仅指粪便，泛指机体废物，在成毒还未成毒之前的一种产物，或糟粕未能及时排出但尚未成毒之前，称之为腑浊。腑浊致病，其病轻，如食肥甘厚味，六腑功能损害，腑浊生，但因未成毒，则一般向愈好。

腑浊致病主要导致一般性疾病的发生，如饮食无节，宿食停于中焦，久而生湿化热，阻滞中焦气机，引发慢性非萎缩性胃炎[4]；腑浊内蕴，小肠传化失司，清浊不分，下迫肠道，腑浊不除，积滞不消，清浊无泌，则成肠易激综合征（腹泻型）[5]。七情失和，肝气郁结，横逆犯脾，脾失健运，津液代谢失司，聚生腑浊，致肠道失润，传导失常而成肠易激综合征（便秘型）[6]。饮食不节，损伤脾胃，腑浊内生，侵及胆腑，胆失疏泄，胆汁郁滞，气血运行不畅而生胆囊炎[7]。腑浊结于体内，致使脾失健运，小肠不能分清泌浊，大肠传导亢进，水湿下趋而成慢性结肠炎[8]。嗜酒过度，湿热痰浊内生，日久生为腑浊，郁滞气机，血行不畅，肝络受阻，搏结蕴热互结于肝而发为酒精性肝病，饮食无节，脾胃损伤，运化失司，腑浊内蕴，伤及肝胆，疏泄失职，致气机郁滞，血脉瘀阻，痰浊瘀积，肝络受阻，湿热瘀积互结于肝而成非酒精性脂肪肝病[9]。

2.3 腑毒

腑毒，浊之深、重，由量到质的变化，毒即害，入营入血，日久入络，病情凶险，易成重症，危及生命。在正气尚有一息承受之力，即宜改善六腑功能，通顺为要，排出由浊变毒的病理产物。

腑毒影响慢性肝病的发展与预后。腑毒聚于体内，“肠肝循环”的首次通过作用降低，对腑毒吸收增加，其上蒙清窍，引发肝性脑病；腑毒日久，损伤脏腑功能，耗及气血阴阳，导致机体或气郁、或血瘀、或湿阻、或气虚、或血虚等病理改变，从而引起发热；腑毒结于肝络，肝脏疏泄不能，毒邪由脏及腑，阻塞胆道，胆汁运行不畅，排泄不通，胆汁溢出，而致黄疸；腑毒犯及胃络，阻滞不通，迫血外溢，不循经而行，上逆导致上消化道出血[10-11]。同时，腑毒也影响部分难治性胃肠疾病，其郁结于胃络，闭阻不通，终使胃膜损伤，胃络萎缩、增生、异变，形成慢性萎缩性胃炎[12]。肝失疏泄，脾失运化，水湿停滞，痰浊内生，瘀阻肠络，形成腑毒，毒邪互结，络脉不通而发为溃疡性结肠炎[13]。

2.4 脏毒

脏毒，腑毒之甚，损伤正气，脏腑相表里，腑损致脏虚，壅盛腑毒由腑及脏，生为脏毒，伤人最甚。在此阶段，正气虚衰，邪气亢盛，疾病预后一般较差，治宜扶正祛邪。

脏毒致病一般多为疾病的终末期阶段。此阶段病理过程复杂、致病程度严重，常在表里相关腑脏间传变成毒为先，气血阴阳俱损为主，久则流窜走注，脏与脏之间传变，甚则再由脏传回关联之腑，进一步加重腑之损伤，影响脏腑功能，导致周身气血皆亏。正气虚弱，脏毒蕴积于肝脏，阻碍气血，瘀毒相互搏结，邪克肝络，津血亏耗，而致癌变的发生[14]。脏毒侵袭，脏腑功能失调，气血阴阳亏虚，毒邪交结，正虚邪实，生为癌性发热[15]。此外，各系统的癌症、肝肾综合征、肝性脑病后期等疾病的发生、发展，以及癌症的脏器之间转移等皆与脏毒致病相关。

刘铁军根据六腑功能及腑秽致病轻重将其分为腑气、腑浊、腑毒与脏毒四个阶段，正常状态为腑气，其轻者为腑浊，为亚健康或疾病前状态或一般疾病，重者为腑毒，为重症，更甚者为脏毒，为绝症阶段。腑秽，邪轻者化浊，浊重者成毒，毒甚者传脏，三者相互作用，其本质皆属于腑气不通，糟粕不除，久化腑秽。腑秽既是病理产物，又是致病因素。一方面，腑秽堵塞经络气血，影响气机升降，蕴而致病；另一方面，与风、寒、暑、湿等外来邪气，痰、饮、湿、瘀等内生病理产物相结合，进一步导致疾病发生，加重病情。腑秽核心病机为滞郁相合，影响“六腑中轴”，滞以气滞为主，气机的升降失常，腑气不降，郁以食、痰、湿、火等病理产物郁阻为主。由腑生秽，由秽伤腑，腑病及脏，脏病伤腑，脏腑合病，日久则出现虚实夹杂、气血不和、升降失常、寒热错杂、燥湿不济等[16]。

3 脏毒腑秽学说与通腑除秽法

腑秽在一定程度上，可以理解为引起肠道菌群失调的原因和肠道菌群失调后引起的结果，通过“肠肝循环”作用于人体。研究表明，阻断“肠肝循环”能够有效的达到药物过量解救，毒性物质祛除等目的[17]。通腑化瘀法作为中医下法的现代医学理论核心之一，被广泛运用于各种疾病治疗。屈景辉等[18]运用化瘀通腑祛邪法治疗大肠癌术后患者，认为其可促进肠功能恢复、提高免疫功能、降低术后并发症发生率，试验研究疗效显著。孙学全[19]以“以补为通，以通为补，通补兼施”之通腑益气化瘀法治疗血管狭窄，可见良效。

在通腑化瘀法的基础上，结合脏毒腑秽学说学术观点，刘铁军创新性提出通腑除秽法，取通降腑气，除邪祛秽之意，并将其运用在消化疾病的治疗中，均取得良好效果[4-16，20]，认为通腑除秽法急下以攻邪扶正，缓下以排毒调气，通因通用，通补兼施，以通为补，通腑实、除腑秽、调节一身之气机，使毒性物质从肠道排除，切断“肠肝循环”，调节肠道菌群失调，从而达到祛除腑秽的目的[21]。

4 小结

现代生活中的肥甘厚味，汤酒醪醴，环境污染等因素，经过身体的转化即为糟粕。再者，现代社会节奏加快，情绪不畅，肝气郁滞，影响六腑之功能者尤为多见，轻者周身不适，难以名状，重者神志失常。刘铁军在总结前人的基础上，结合现代医学“肠肝循环”和“肠道菌群”理论，总结推出“脏毒腑秽学说”，符合现代疾病的特点，认为糟粕聚于体内，腑气不通，影响“六腑中轴”的正常运转，聚而成浊化毒，变生百病。临床治以通腑除秽，巧妙的运用下法，确有疗效。这一独特的传统与现代的结合，继承了古代之精华，借力现代科技，传承精华，守正创新，对中医学的发展具有重要意义。