吴深涛自拟润魄汤治疗糖尿病便秘

管媛媛，张春阳，吴深涛*

（1.天津中医药大学第一附属医院/国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381；2.北京中医医院平谷医院，北京 101200）

糖尿病便秘是糖尿病患者常见的胃肠道神经病变之一，约25%的糖尿病患者可出现便秘[1]。该病以排便周期延长，或周期不延长而排便困难、粪质干结为主要临床表现。便秘轻症患者可出现腹痛、腹胀等，反复发作者可诱发肛裂、痔疮等；严重便秘者可诱发或加重心脑血管疾病。除此之外，长期便秘患者常出现焦虑、烦躁等不良情绪，导致胰高血糖素、肾上腺素等激素水平升高，引起血糖波动[2]。总之，对患者的生活质量与心理造成持续性影响。目前对其发病机制尚不十分清楚，主要与患者长期服用降糖药物破坏肠道内菌群结构等原因相关[3]。西医治疗在调控血糖的基础上，以对症治疗为主，如：口服泻药、外用纳肛药物等。长期服用各种刺激性泻剂，易出现泻剂依赖性结肠、电解质紊乱等不良反应，并可引起结肠黑变病，增加导致大肠癌的危险性[4]。中医疗法如中药穴位贴敷、穴位按摩、敷脐加灸疗、电针等非药物疗法获得较好效果[5-8]。

吴深涛教授，主任医师、教授，博士研究生导师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，天津市名中医，入选首批国家中医药管理局“全国优秀中医临床人才”。吴深涛教授从事中西医结合治疗内分泌代谢疾病、肾脏疾病的临床及科研工作近40年，通过大量临床病例观察总结，发现便秘进展往往滞后于“三消”病程特点，遂将糖尿病便秘分为前、后两期，前期病轻易治，后期病机复杂。依据糖尿病患者年龄分布特点及便秘进展特点，证属精血亏虚者具有广泛性，自拟润魄汤治疗屡获良效（药物组成：当归30 g，炒莱菔子30 g，郁李仁30 g，火麻仁20 g，熟大黄10 g，生白术45 g，炒桃仁20 g，升麻10 g，太子参30 g，蜜紫菀30 g，锁阳20 g，苁蓉20 g）。笔者有幸师从吴深涛教授，现将本病病因病机、组方思路介绍如下，旨在为临床实践提供新思路、新方法。

1 病因病机

1.1 便秘之病因病机

对便秘的认识早在《黄帝内经》中就有记载，根据临床表现可归于“秘结”“大便难”等范畴，并认为二便与肾密切相关，如《素问·金匮真言论》曰：“北方色黑，入通于肾，开窍于二阴。”东汉张仲景《伤寒杂病论》提出以麻子仁丸治疗“脾约”；明代张景岳《景岳全书》以理阴煎合参附、大承气汤合芒硝、猪牙皂分别治疗 “阴结”与“阳结”，效如桴鼓；清代沈金鏊《杂病源流犀烛》首提“便秘”之名，并沿用至今。历代医家大多数认为便秘之病，病位在大肠，基本病机为大肠通降不利、传导失司。病因主要有饮食不节、情志失调、久坐少动、劳倦过度、年老体虚、病后产后、药物所致等，部分患者与先天禀赋不足有关[9]。

1.2 糖尿病便秘之病因病机

祖国传统医学中并无糖尿病便秘病名，多依据其临床表现归属为“消渴”“便秘”范畴。糖尿病病机为阴虚为本，燥热为标。中焦为气机升降之枢，脾主升清，胃主降浊，又脾主运化，则水谷及其糟粕得以下行。清代陈士铎之《辨证录·大便闭结门》云：“肺能生水，肺与大肠有表里之关切，岂无津液之降，以救大肠之枯竭……以大雨淋之，则汗魃之气顿除，而河渠尽通矣。”便秘前期主要以津液不足为特征，病位在肺与脾胃，表现为大便干结难出，虚坐努责，肛门撕裂痛，常伴有口渴、多饮、多尿等津液耗伤之表现，治当滋阴补液，以增液汤为代表方。津液不足，糟粕留滞，损伤肠络，久之损伤阳气与精血，肾主开合，司二便，病位主要在肾。临床表现为肠道失润、大肠蠕动缓慢。其中仍有津液不足的表现，但此时以精血和阳气虚弱为主。若仍以初期津液不足治之，则鞭长莫及。此阶段常兼有神疲畏寒、气短乏力、懒言喜卧、小便清长、腹满无便意等。阳气虚则肠道蠕动之动力不足，精血虚则蠕动之精华物质不足。正如《医宗必读·大便不通》所言：“更有老年津液干枯，妇人产后亡血……病后血气未复，皆能秘结。”故临床中老年人、久病体虚、久卧、妇人产后等患者常见精血亏虚型便秘。综上，糖尿病便秘具有从津液不足到精血亏虚演变的病机特点，病位在肺、脾胃、肾。吴深涛据其病机特点，总结出“温、润、升、降”4字心法，并在此法的指导下，自拟润魄汤广泛应用于临床，疗效颇佳。

2 润魄汤之组方思路

《难经·四十四难》：“唇为飞门……下极为魄门，故曰七冲门也。”名曰润魄汤。本方具有“温、润、升、降”的组方特点，润魄汤适用于精血亏虚便秘者，治以益精养血、润肠通滞之法

2.1 温而不燥

《景岳全书·秘结》篇云：“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行则不能传送而阴凝于下，此阳虚阴结也。”方中当归、锁阳、肉苁蓉为君，当归养血和血，辛润通便；肉苁蓉、锁阳温肾益精、润肠通便。朱丹溪之《本草衍义补遗》中记载：“锁阳无毒，大补阴气，益精血，利大便。虚人大便燥结者，啖之可代苁蓉，煮粥弥佳。”又《得配本草》谓：“益精兴阳，润肠壮筋。”可见锁阳质润性温，常同肉苁蓉作为对药使用。现代研究表明，总寡糖是肉苁蓉有效作用部位，具有良好的润肠通便作用[10]。现代毒理学研究表明，肉苁蓉及其提取物对人体安全无毒性[11-12]。

2.2 润而不腻

《素问·灵兰秘典论》：“大肠者，传导之官，变化出焉”。大肠主通降，有节律地将糟粕向下传导及“变化”，以免艰涩之难。莱菔子、郁李仁、火麻仁、桃仁等籽类药为臣，其富含油脂而质润，具有润肠之共性。莱菔子善于破气消积，以除便秘之气滞。同时，消渴病因“数食甘美而多肥”而发，莱菔子具有消食除胀之功效。桃仁炒制后用，取其润肠之用。诸籽合用，具有润肠、下气之协同作用。《药品化义》：“紫菀……因其体润，善能滋肾，盖肾主二便，以此润大便燥结，利小便短赤，开发阴阳，宣通壅滞，大有神功。”又《本草正义》：“紫菀，柔润有余，虽曰苦辛而温，非爆烈可比，专能开泄肺郁……且柔润之质，必不偏热，较之二冬、二母，名为滋阴，而群阴腻滞，阻塞隧道者，相去犹远。”生白术甘而柔润，质多脂液。《本草经读》云：“以其丰于脂膏，故宜于煎剂。”《本草崇原》云：“白术作煎饵，则燥而能润，温而能和。”白术水煎服，更有利于其脂液的溶解，有效成分的流出，发挥柔润通便之效[13]。多项临床研究表明，重用生白术（30～50 g）疗效确切，安全性尚可，且对于长期使用果导片、开塞露、番泻叶等泻药无效或停药复秘者，白术亦有肯定疗效，治疗中及治疗后尚未见腹痛、腹泻及其他明显副作用与不良反应[14-16]。

2.3 升降相因

方中生白术、太子参、紫菀为臣药。为护其正气择之甘润之太子参，其味甘、微苦，性平。其职有二：一是同白术补益肺脾，补气生津，祛邪而不伤正；二是同升麻升已而降，群策群力。《医经精义》云：“大肠之所以能传导，以其为肺之腑。肺气下达，故能导”。肺与大肠相表里，大肠承接下降之肺气，以司通降之能。紫菀为善补肺气以开郁，则通降有源，且性凉柔润，以免徒增壅遏之虞。其中升麻之用药思想取之济川煎。先升后降，升已而降，升清降浊。此方中熟大黄为使药，保留其寒凉之性，以司清热通腹之能，且防温热药伤津之弊，起辅助作用。其性已不似承气汤类中峻猛，且用量亦有所考虑。现代药理学研究表明，蒽醌苷类为大黄泻下作用的主要有效成分，鞣质类为涩肠的主要有效成分。生大黄经炮制成熟大黄后，蒽醌苷类和缩合鞣质类成分含量明显降低，游离蒽醌和单体鞣质的含量明显增加，熟大黄在蒽醌苷及单体鞣质的泻下和涩肠双向作用调节下表现出稳定的弱泻下作用[17-18]。

2.4 随症加减

吴深涛以润魄汤为基础底方，临证圆通，常取古方之代表二三味药配入方中，疗效尤佳。兼口干、口渴、舌苔干者，加沙参、玉竹，取沙参麦冬汤之意；情态忧郁者，加合欢花、柴胡，取逍遥散之意；兼便血者，加地榆、槐花，取槐花散之意；下陷脱肛者，加柴胡取升陷汤之意；面白眩晕者，加白芍，取四物汤之意。

3 病案举例

排便艰涩案 阎某，女，41岁，2019年7月15日初诊。主诉：排便艰涩不畅10年余，加重伴胸闷太息2周。既往2型糖尿病病史12年，现血糖控制尚可。颈动脉硬化，斑块形成，高脂血症。心电图提示：心肌缺血。刻诊：便干，努责难出，2日一行，需服药助便。平素精神不振，耳鸣似蝉，舌淡苔白，脉沉细弦。西医诊断：糖尿病便秘。中医诊断：便秘（证属精血亏虚证）。治以益精养血，润肠通便。处以润魄汤加减：当归30 g，炒莱菔子30 g，郁李仁30 g，火麻仁20 g，熟大黄7 g，生白术45 g，桃仁20 g，升麻10 g，太子参20 g，蜜紫菀30 g，锁阳20 g，酒苁蓉20 g，丹参25 g。7剂，水煎温服，每日1剂。2019年7月22日2诊，大便2日一行，较前容易排出，但有大便不畅感，肠鸣及矢气增多，偶有腹胀。现已经停服西药泻药，胸闷较前明显减轻，精神状态亦转佳。舌淡苔白，脉沉。上方加制首乌20 g。14剂，服法同前。原方化裁共进35剂，诸症消失，排便顺畅，精神状态好转，心情愉悦。随访6个月，未再复发。

按语：该患者排便艰涩10年有余，病程长，兼症纷杂。下焦不通则上焦壅滞，在上焦表现为耳鸣、时胸闷太息；在下焦表现为大便艰涩不畅。肾藏精，充于脑，肾之精血不足发为耳鸣。精神不振，舌淡苔白，脉沉弦则阳气不振，脉道不充。辨为精血亏虚证。同时兼有胸闷、心肌缺血之表现，予丹参以活血祛瘀，养心通络。二诊时，肠鸣、矢气增多，排便较前容易，仍有大便不畅感，此为气机通畅，糟粕下行之征，当乘胜追击，予制何首乌增强养血滋阴、润肠通便之功。在祛邪的同时予以扶正，且缓下有度，逐渐恢复肠道功能。

排便周期延长案 王某，女，61岁。2018年12月20日初诊。主诉：排便周期延长3年余，加重伴腹胀10天。既往2型糖尿病病史8年余，现血糖控制尚可。刻诊：大便7～8天一行，平素无便意，大便干硬，呈羊屎状，气短懒言，纳差，腹胀，畏寒。舌淡略紫，苔白干，脉沉细。西医诊断：糖尿病便秘。中医诊断：便秘（证属精血亏虚证）。治以益精养血，润肠通便。处以润魄汤加减：当归30 g，炒莱菔子30 g，郁李仁30 g，火麻仁20 g，熟大黄7 g，生白术45 g，炒桃仁20 g，升麻10 g，太子参20 g，蜜紫菀30 g，锁阳20 g，炒决明子15 g。14剂，水煎温服，每日1剂。2019年1月3日2诊，药后5天始，便意明显，大便2日一行，转畅，且便时无腹泻、腹痛表现。余症均明显缓解。唯今晨起身时眩晕，自觉胃中反酸，舌红苔薄黄，脉弦滑。中医诊断：眩晕（痰热扰神证）；治以清热化痰，清利头目。处以温胆汤以收全功。2019年12月陪同家人来诊，诉停药至今大便通畅，1～2日一行，秘结未发。

按语：排便周期延长，腑气不通，阻碍人体气机升降，清气不升则气短懒言，浊气不降则腹胀、纳差。综合“畏寒”及舌脉则兼有阳虚瘀结之象，治以温润通便，畅达气机。二诊时，便意明显，大便转畅，且排便周期缩短，气短明显缓解。糖尿病以阴虚燥热为病机基础，热象渐起，转而清热化痰以收全功。排便周期延长，在于胃肠蠕动功能不足。若一味选用行气、破气之品，病情仅有一时好转，非长久之计，且易出现腹痛、下腹坠胀等不适症状。治疗时要注重“调气机”与“益精血”同施，以患者能够自觉有便意，便前无腹痛，便时无下坠感为最佳。

4 结语

润魄汤以温润为先，畅达气机，寓通于补，标本同治，既益精养血以治其本，又润肠通便以治其标，具有温而不燥、润而不腻、升降有序、祛邪不伤正的特点。润魄汤适用于便秘之精血亏虚证，主症表现为：大便秘结、腹胀无便意、形寒肢冷；兼症表现为头晕耳鸣、气短、健忘、腰膝酸软、小便清长等，多见于糖尿病久病患者，另外，老年人、久病体虚、偏瘫久卧、妇人产后等精血亏虚、阳气不足者亦可化裁用之。