超声内镜在消化系疾病中的诊治进展及临床应用价值

许国强，章粉明

作者单位： 310003 杭州，浙江大学医学院附属第一医院

内镜超声检查术（Endoscopic ultrasonography，EUS）问世于20 世纪80 年代，是将微型高频超声探头安装在内镜顶端，当内镜插入体腔后，通过内镜直接观察消化道的表面形态结构，同时又可进行实时超声扫描，以获得消化管道层次结构及周围邻近脏器组织的超声影像，提供内镜和超声两种图像信息以提高诊断和鉴别的水平。随着内镜器械的不断发展及诊疗技术的不断提高，目前EUS 已广泛应用于临床，并逐渐成为诊断消化系统疾患的重要手段。EUS对消化道恶性肿瘤的诊断和分期，可切除性及预后的判断，消化道黏膜下病变诊断均有极大的应用价值。在EUS 基础上研发的造影增强内镜超声检查术（CEEUS）、内镜超声检查术弹性成像（EUS-EG）及内镜超声检查术下细针穿刺术（EUS-FNA）等新型技术在消化道黏膜下病变、消化道癌肿分期及肝胆胰疾病的诊断和鉴别方面发挥着越来越重要的作用。本文就EUS 及其相关技术在消化系疾病中的诊治进展进行综述如下。

1 EUS 引导下胃食管静脉曲张的诊疗

EUS 不仅可以诊断食管胃底静脉曲张，还可以预测出血的危险。EUS 能够检测到90%以上肝硬化患者的腔外静脉异常，其所发现的严重食管侧枝静脉被认为是静脉曲张复发的独立危险因素。通过计算食管远端1/3 处所有食管曲张静脉的横断面表面积之和，EUS还可以有效测量食管曲张静脉的大小。EUS能相对容易地鉴别胃皱襞增厚与较小的胃底静脉曲张，对胃底静脉曲张检测的灵敏度更高。近年来，EUS 在胃食管静脉曲张的治疗中发挥了重要作用。研究表明，EUS 引导下的食管侧支血管的硬化治疗与标准内镜下的硬化治疗同样有效。胃底静脉曲张出血仍是内镜医生面临的巨大挑战，2 型胃底曲张静脉通常体积较大，更易发生大出血。这些静脉通常不能通过套扎有效治疗，需要针对伴随的交通支和侧支静脉进行治疗，EUS 引导下对这些静脉进行精准定位及治疗的研究显示，EUS 下注释组织胶和放置弹簧圈治疗胃底静脉曲张有较好的疗效。

2 EUS 引导下门静脉介入技术

EUS引导下门静脉介入技术包括诊断技术和治疗技术两大类，前者包括EUS 引导下门静脉造影、EUS 引导下门静脉压力梯度（PPG）测定、EUS 引导下门静脉血栓（PVT）穿刺及EUS 引导下门静脉取血；后者包括 EUS 引导下门体静脉分流（EUSEIPS）、EUS引导下选择性门静脉栓塞（EUS-PVE）及EUS引导下门静脉注射化学治疗药物（EUS-EPIC）。

EUS引导下门静脉造影可以获得清晰的门静脉及肝内血管图像，对门静脉高压、肝内占位性病变及肝静脉闭塞等疾病具有重要的诊断价值。肝静脉压力梯度（HVPG）是目前临床上诊断门静脉高压及评估药物疗效的“金标准”，对于窦性门静脉高压的测量准确性较高，但对于窦前性门静脉高压及窦后性门静脉高压，HVPG 的准确性欠佳。PPG 为门静脉压力与下腔静脉压力的差值，可直接反映门静脉压力。实验表明，EUS-PPG 测定可以直接显示门静脉压力，结果可靠，创伤极小。PVT 是肝硬化失代偿期患者常见的并发症，高凝状态也会产生PVT，10%～40%的肝癌患者在确诊时已经出现PVT，但血栓的良、恶性很难通过影像学技术鉴别。EUS 能贴近门静脉获得清晰图像，其判断PVT 的敏感性和特异性均可达80%以上。研究表明，对存在PVT 或PVT 联合腹腔占位性病变的患者，相比于超声引导下经皮穿刺PVT，EUS 引导下PVT 穿刺取样可以在一定程度上减小胆道损伤、针道转移等风险，不仅可以为疾病的确诊及分期提供依据，还可以指导患者治疗方案的选择。经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术（TIPS）是治疗门静脉高压及其相关并发症的首选治疗手段，但存在颈部穿刺点血肿、肝内胆管受损及心律失常等风险，随着技术的进步及器械的改良，且下腔静脉和门静脉可以在同一超声平面上显示，EUS-EIPS有望成为TIPS失败后的补充技术，为临床上门静脉高压的治疗提供新的选择。选择性门静脉栓塞技术主要由介入科医师操作，可由经皮经肝或经静脉途径完成。多项动物实验证实了EUS-PVE 的可行性及有效性，随着内镜技术的发展及更多的动物实验明确该技术的安全性和有效性后，EUS-PVE可能成为肝切除术前的辅助疗法，进一步提高肿瘤的切除率，降低术后肝功能衰竭的发生率。对于广泛肝转移失去外科手术机会的患者，门静脉注射化学治疗药物可以提高肝脏局部血药浓度，并减少化学治疗药物的系统毒性，EUS-EPIC肝脏多发转移瘤的治疗方面已展现出一定的应用前景，但针对其疗效评估的临床研究亟待开展。

3 EUS 引导下胰腺病变的诊治

EUS诊断慢性胰腺炎的符合率与经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）相当，高于CT 和腹部B 超，并能显示较小的胰石及假性囊肿，能根据胰腺回声的强度对其进行诊断分期。EUS 对胰腺癌术前T 分期及判断血管浸润、淋巴结转移有较高的准确率，对小胰腺癌的诊断较其他影像学检查方法有明显优势。EUS-EG和CE-EUS两项技术可以分别通过评估胰腺肿块的弹性程度和周围血供情况为胰腺癌的鉴别诊断提供补充信息，且与EUS-FNA/FNB结合时，可以精准判断病变部位，有助于穿刺部位的选择，提高恶性病灶检出率，减少重复穿刺次数及假阴性概率。EUS 可以在胃肠道内对胰腺囊性肿瘤（PCNs）进行扫描，可以发现PCNs囊壁内的一些细微结构，从而有助于判断PCNs的风险。CE-EUS 诊断恶性PCNs 的准确率较高，CE-EUS对壁结节的检出率高达98%。EUS-FNA 可以抽取囊液进行囊液分析和细胞学检查，囊壁定向穿刺及囊壁细胞刷检及囊壁活检，以帮助建立PCNs 的病理诊断。

EUS 引导下细针型激光共聚焦显微内镜（EUS-nCLE）能够提高黏液性与非黏液性囊性肿瘤的鉴别。通过EUS 穿刺针将SpyGlass 探头置入胆胰管或胰腺囊性病变内，使我们对胰腺囊性病变囊壁结构的观察及活检成为可能，大大提高了活检的阳性率，在胰腺囊性病变的诊疗中越来越凸显出优势。EUS 引导下胰管引流（EUS-PD）是指在EUS 实时引导下穿刺入扩张的胰管，并置入胰管支架以引流胰液的操作，主要适用于胰管压力增高、主胰管扩张而不适合行手术治疗或行ERCP 失败的患者，尤其是因手术而改变解剖结构的患者，如Whipple 术后胰空肠吻合口或胰胃吻合口狭窄引起急性复发性胰腺炎者及慢性胰腺炎引起的主胰管狭窄，须行ERCP 引流而失败的患者。主要有 EUS 引导下胰管造影后的对接技术和胰管支架置入术2 种术式，一般主张优先选择行对接术，因为它可以通过十二指肠乳头或者胰腺消化道吻合口实现理想的胰液引流，而且跨胃肠壁支架置入术由于需要多次的通道扩张，有引起严重不良反应的风险；后者可作为前者失败时的补救治疗。然而，EUS-PD 在技术上难度较高，并发症发生率高，相关风险也较大，有一些严重的甚至危及生命的并发症，因此EUS-PD 只能在一些大的EUS 介入中心实施。

经体腔对胰腺炎相关胰周积液（PFC）引流是EUS 最有临床意义的应用之一，显示出同外科手术相似的疗效，在住院费用和住院时间方面更有优势。PFC主要包括病程≥4 周的胰腺假性囊肿（PPC）及有实性坏死成分的包裹性坏死（WON）。过去，通常使用双猪尾塑料支架和全覆膜金属支架进行引流，但这两种支架通常都较长，不能进行锚定，不能完全对体腔进行密封。因此，瘘、穿孔、组织损伤和支架移位等并发症屡有发生。双蘑菇头金属支架（LAMS）可以部分克服这些缺点，简化操作步骤。在美国，LAMS被批准用于PFC 引流，但在国内目前还没有上市。

4 EUS 引导下胆囊及胆管疾病的诊治

EUS 有较高的胆总管结石检出率，对胆管癌的诊断正确率高达96%。EUS 对胆总管癌浸润管壁深度，胰腺受侵，门静脉受侵，周围淋巴结转移，肝脏和胆囊受侵的诊断正确率均较高。胆管内超声（IDUS）是将微型超声探头可直接插入胆管内，不存在盲区，对肝门部胆管、肝右叶肝内胆管及胆总管上段的显示效果佳，并可区分进展期和早期胆管癌。IDUS 还可以判断胆管内支架的安置状态，与胆管壁是否吻合，以及支架上下端有无肿瘤侵入。术前、术后IDUS也可以判断胆管癌的放疗效果。IDUS 对胆管良恶性狭窄性质的鉴别也有较高的价值。

腹腔镜胆囊切除术（LC）是治疗急性胆囊炎的首选方法。 但是LC 不适用于胆囊疾病伴晚期恶性肿瘤或严重器官衰竭的手术高风险急性胆囊炎患者。在这种情况下，胆囊引流成为可选择的替代治疗。EUS引导下胆囊穿刺引流术（EUS-GBD）通过胃或十二指肠扫查胆囊，确定穿刺部位后用穿刺针进行穿刺，通过穿刺针置入导丝，用扩张器扩张后，将支架或其他引流装置放置在胃或十二指肠与胆囊之间，以达到胆囊引流的目的。与传统的经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGBD）一样，具有较高的可行性与安全性。基于EUS-GBD，多种治疗应运而生，研究证实EUS-GBD术后胆囊灌洗对改善急性胆囊炎有效。通过 EUSGBD 术后形成的瘘道进入胆囊，进行放大内镜、共聚焦内镜、染色内镜检查，能够更加清晰直接地对胆囊黏膜进行放大、染色、活检等操作，对于胆囊疾病的诊治具有重要意义。EUS-GBD 术后形成的瘘道还可用于胆囊结石取出术及胆囊息肉切除术，满足患者保留胆囊或体表无创的要求，避免了切除胆囊后导致的消化不良和电解质紊乱等不良反应，为胆囊功能良好的胆囊结石或胆囊息肉患者提供了新的治疗选择。

恶性梗阻性黄疸为临床上腹部癌症或者转移性癌症常见的并发症，临床治疗难度较大，手术完成质量不高，引流操作极易导致胆道等系统不良反应的发生。EUS 引导下胆管引流术（EUS-BD）适用于ERCP 失败的不可切除的恶性胆道梗阻，可以在ERCP 失败后立即进行。其原理更加符合人体生理学特征，患者耐受性好，引流完成质量高，可有效改善临床不适症状，帮助患者恢复肝功能，降低手术不良反应，具有重要临床意义。

5 EUS 在脾动脉瘤中的诊治

脾动脉瘤的治疗手段有外科手术及血管内介入治疗，后者已成为治疗脾动脉瘤的主流方案，主要包括覆膜支架腔内隔绝、多层裸支架覆盖及弹簧圈栓塞。脾动脉瘤的超声内镜引导下治疗是一个不断发展的过程，仅有少数已发表的病例。包括经胃定位动脉瘤，多普勒证实动脉瘤的存在，注射凝血酶、弹簧圈和/或胶消除动脉瘤，多普勒证实闭塞后血流的消失等过程。Praveer 等2014 年报道了1 例慢性胰腺炎合并脾假性动脉瘤患者在 EUS 引导下予凝血酶注射治疗脾脏假性动脉瘤。近期，他总结了6 例脾动脉假性动脉瘤患者通过 EUS 引导下行脾动脉假性动脉瘤弹簧圈置入及组织胶栓塞的病例，根据动脉瘤的大小不同，放置的弹簧圈的大小和数量及注射的组织胶用量也不同。6 例患者均在4 周和12周时通过CT 和和EUS 检查发现假性动脉瘤完全闭塞，无并发症发生。另外，如果载瘤动脉纤细弯曲，介入治疗无法成功插导管至脾动脉行选择性造影及经导管置入弹簧圈，而EUS 引导下可克服该困难。笔者医院近期也开展了1 例 EUS 引导下运用弹簧圈栓塞成功治疗合并门脉高压的难治性脾动脉瘤。EUS引导下弹簧圈加注胶注射治疗脾动脉瘤是一种可行、高效、安全的方法，必要时可安全重复。

6 EUS 在消化系统良恶性肿瘤中的诊治

EUS 对消化道恶性肿瘤的诊断和分期、可切除性及预后的判断和消化道黏膜下病变等均有极大的临床应用价值。CE-EUS、EUS-EG 及 EUS-FNA 等新型技术在消化道黏膜下病变、消化道癌肿分期及肝胆胰疾病的诊断和鉴别方面发挥着越来越重要的作用，对纵隔和腹膜后淋巴结转移癌的确诊具有较高的价值。此外，EUS 引导下各种消融术为消化系统肿瘤治疗提供了新的疗法，有广阔的临床应用前景。

射频消融术（RFA）是一种使用高频交流电磁电流产生的热效应使组织发生凝固性坏死的技术。由于胰腺、肝脏等脏器自身的解剖情况特殊，在手术或经皮穿刺中，射频损伤周边组织器官可能有很大的危险性。EUS-RFA 则可以利用EUS 对血管、胰胆管的清晰显像，通过胰腺、肝脏射频消融导管对肿瘤进行精准的定位治疗，尽可能地提高治疗有效性和减少对周围组织的损伤，可用于胰腺神经内分泌肿瘤、胰腺PCLs、胰腺癌及肝癌的治疗。EUS 引导下腹腔神经节阻滞术（EUS-CPN）通过向腹腔神经节注射化学药物而起到阻滞神经、缓解疼痛的作用，是缓解胰腺癌所致腹痛的安全有效的方法。EUS-CPN 结合放射性碘粒子植入术能更有效缓解胰腺癌所致腹痛并能维持更长时间。还有研究报道 EUS 引导下使用包括酒精、紫杉醇及聚桂醇等药物对胰腺病变进行消融治疗，EUS引导下肿瘤穿刺植入免疫细胞、植入免疫细胞联合化疗药物及植入化疗药物联合腺病毒加放射治疗治疗局部晚期不可切除或复发性胰腺癌。对于胆道肿瘤，可行EUS 引导下粒子植入术及胆道支架（包括粒子支架）置入术。对于消化道恶性梗阻，除上述EUS 引导下胆胰管穿刺置管引流术之外，还可行EUS 引导下胃空肠或结肠造瘘术。

综上所述，EUS 具有内镜和超声双重功能，其相关的新技术和新功能大大拓展了其在消化系统疾病诊治中的作用，特别是一些疑难的、无法用常规方法处理的临床问题。EUS 引导下的诊治同时具有微创、安全及高效等优势，不仅在多种消化系统疾病的诊断起着举足轻重的作用，还在越来越多的非消化系统疾病治疗中崭露头角。(参考文献略，读者需要可向编辑部索取)