猫脂肪肝的胃管治疗

(上海岛戈宠物医院，上海 200235)

0 引言

猫肝脂肪变性(FHL)，是猫中最常见的肝胆疾病，其特点是过量甘油三酸酯(TGs)的积累超过80%的肝细胞，继发肝功能损害和肝内胆汁淤积。好发于肥胖家猫。通常厌食被认为是引起FHL的主要原因。在FHL的实验模型中，脂质增多发生在厌食症发展的15 d内。在临床环境中，FHL被认为是在2～14 d的厌食症期之后发展起来的。在原发性FHL中，厌食症发生在健康动物继发于减少的食物可得性，给不可口的食物，或减少的食物摄入量继发于应激。继发性FHL发展出的厌食症是作为基础疾病的后果。

1 病理生理学

由于进化的压力，猫对脂质和蛋白质代谢产生了独特的适应性，反应出严格的食肉状态，这影响了猫对必需脂肪酸和必需氨基酸的需求。和其他哺乳动物一样，猫也不能合成必需脂肪酸。此外，与其他哺乳动物不同，猫合成长链多不饱和脂肪酸能力有限。

猫适应蛋白质代谢途径以保存氮的能力有限，它们在长期厌食症后迅速发展为必需的氨基酸缺乏和蛋白质营养不良。

2 临床病理特征

虽然FHL主要报道于中年猫，但任何年龄的猫都可能受到影响。实际BCS评分4/5以上或肥胖可能是FHL发展的一个诱因。患有FHL的猫存在厌食和体重减轻的病史。其他临床体征包括前期发热，后期低温、黄疸、脱水、呕吐、恶心和垂涎、便秘或腹泻、消瘦以及毛发脱落。如果存在低血钾性肝性脑病(HE)的猫的精神状态会严重改变。在患有FHL的猫中，HE与精氨酸缺乏有关，并可因低钾血症和肝功能下降而恶化，从而进一步增加尿素循环。患有HE的猫可出现严重的精神抑郁、呕吐和严重的恶心。

3 诊断

3.1 血液学检查

常见的血液学异常包括红细胞增多症。22%的猫在初次评估中存在贫血，大多数猫在治疗过程中出现贫血，原因有连续的静脉采血。大约25%的猫需要输注全血或补充红细胞来治疗严重的急性贫血。研究发现常见的生化特征包括肝酶活性增加，碱性磷酸酶ALKP(210-2000 U/L中位数600)异常及上升速率最快，丙氨酸转氨酶ALT，天冬氨酸转氨酶可能会升高AST和总胆红素升高。

腹部X线摄影通常显示肝肿大，并可能提示潜在或原发疾病的存在。腹部超声检查通常显示肝实质的高回声，比较肝组织回声与镰状脂肪的关系。

3.2 凝血实验

FHL患猫的凝血异常和临床出血倾向很常见，尤其是在静脉穿刺或置管或侵入性操作时，如放置食管喂食管或肝活检凝血酶原时间延长是最常见的表现。对HL猫的研究中，75%的猫因缺乏VK而引起的凝血时间增加，而只有极小比例的猫延长了凝血酶原时间或激活了部分凝血酶时间。

4 治疗

4.1 液体和电解质疗法

患有FHL的猫容易呕吐，厌食和肥胖。猫的脑灌注不足的特征是心动过速(心律>220 bpm)或不适当的心动过缓(心律<140 bpm)，黏膜苍白，毛细血管充盈时间延长，需要每日进行多次体温检查血压测量。脱水是最常见的临床症状。早期液体疗法，应指导其纠正灌注不足。进行等渗晶体溶液输注(0.9%NaCl，乳酸林格液)是液体类型的选择。纠正电解质异常应在住院的初始阶段和营养开始之前进行，因为胰岛素的释放可导致血清/血浆钾和磷酸盐浓度的进一步降低。纠正低血钾症非常重要，当钾离子的量等于或低于2.5 mEq/L 时，由于电传导受损，常会引起明显的神经肌肉特征，如骨骼肌无力、心律失常等。

对于喂食开始后出现的反复呕吐应首先检查机体是否存在电解质紊乱(如低钾血症、低磷血症等)、饲喂管并发症(如扭结、腹胀、疼痛等)或潜在疾病(如腹泻型肠病、胰腺炎等)。如未发现原因，可使用甲氧氯普胺0.2～0.5 kg/h恒速输注，或者在饲喂前30 min皮下注射0.2～0.5 mg/(kg体重)，Tid。

4.2 营养支持

一旦确诊原发性肝脂质沉积综合症，治疗最重要的就是全价营养支持，同时治疗已知并发症和可能易发疾病。

营养支持是治疗和预防FHL的基石。研究证明高蛋白饮食有助于促进康复，对于需要减肥的肥胖猫和患糖尿病的猫来说提供33%～45%卡路里的蛋白质是最好的。对于患有肝性脑病的猫，须饲喂限制蛋白的肠道流质食物。喂食主要通过饲管(鼻饲管、食道造口管、胃造口管)补充肠道可吸收的流质食物。摄取的食物必须提供足够的能量和蛋白质。根据体重算出每天需要摄入的总能量。

1)胃管。胃管是一些临床医生的首选，因为其较大的管腔可允许更多的食物种类饲喂。对于患FHL的猫，最好是在内窥镜的引导下放置。其好处是在内窥镜下放置时，如果肠道疾病被认为是潜在原发疾病，可以收集胃和十二指肠的组织切片。由于长时间的麻醉和组织损伤，外科手术放置胃管会带来较大的风险，并且扭曲了胃的正常位置并引起不适。与内窥镜下放置的导管相比，手术放置的导管也可能无法实现快速的体壁粘连。在2～3周拔管可能导致化脓性腹膜炎。

放置胃造口管后24 h开始喂食。如果提早开始喂食，可能会在试管周围漏出食物。通过导管为患者提供正确需求量的流质。导管需要每4 h冲洗1次，以防止阻塞。在移开试管之前，该试管需要在原位至少保留7 d，以便导管周围产生粘连。胃造口管可以保存数周。建议以1/4的保养开始喂养，每天增加1/4的热量摄入。如果动物表现出腹部不适，呕吐或腹泻，则摄入减少1/4。每天需要的食物量分为4～6个时段进行。

2)食管、胃管的维护。食管和胃管必须牢牢地固定在其穿刺部位，并保持周围皮肤的清洁。每日须检查穿刺部位是否有感染或过滤时的逆行食物。在穿刺部位和缝合区域可涂上抗生素软膏，缠上无菌支持绷带。饲管使用前需用少量温水冲洗保持管道清洁和畅通。

5 营养补充

水溶性维生素的补充。由于肝脏对许多水溶性维生素的储存和激活很重要，以及猫对VB1和VB12的耗竭有明显的易感性。脂溶性维生素的补充所有患FHL的猫在住院的前12 h都应给予VK1建议肌肉注射或皮下注射，又因为胆汁酸的肝肠循环明显减少，可能会影响肠内给药。临床已证明0.5～1.5 mg/(kg体重)以12 h间隔重复3次，可改善凝血异常。

6 结语

猫脂肪肝是一种常见的猫病，并且存在一定的死亡率，如果早期没有及时就诊送医治疗，则会极大地影响疾病的预后，早期根据病史和实验室及影响诊断意义非常重大。大部分的猫早期经过液体疗法，全身症状改善，没有再出现呕吐等临床症状，并通过胃管的放置补充营养，提高能量摄入。当动物重新开始通过口腔自主进食时，这是一个好的现象，但是不能过早的拔除饲管，通常需要在体重增加并且自主进食7 d以上，才能拔除。

对于已经从脂肪肝中恢复过来的超重猫，可以通过完成严密监督的减肥计划来降低再次发作的风险。在拔除饲管后改变饮食可能有助于控制基本健康问题。使用具有改良营养成分和其他特定的治疗性饮食，可以获得好的效果。