希浦系统起搏在心脏再同步化治疗中的应用

苗旺 张楠 王睿

(1.山西医科大学，山西 太原 030001； 2.山西医科大学第一医院心血管内科，山西 太原 030001)

心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)可改善心脏同步化收缩，改善心脏电-机械重构，改善症状并降低病死率，既往诸多研究肯定了其对心力衰竭合并收缩不同步患者的疗效[1-2]，当前指南指出，对于：(1)窦性心律，QRS波群时限≥130 ms，左束支传导阻滞(left bundle-branch block，LBBB)，左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)≤35%的症状性心力衰竭患者；(2)窦性心律，QRS波群时限≥150 ms，非LBBB，LVEF≤35%的症状性心力衰竭患者；(3)需高比例(>40%)心室起搏的心力衰竭患者；(4)心房颤动(房颤)，QRS波群时限≥130 ms，LVEF≤35%，如心室率难控制，行房室结消融的患者满足CRT治疗适应证[3]，双心室起搏(biventricular pacing，BVP)是目前实现CRT的主要方法，通过融合左、右室的起搏激动改善心脏非同步收缩。然而，该方法因解剖变异等影响，30%的患者反应欠佳[4]。另外，对于非LBBB或PR间期延长的心力衰竭患者，BVP治疗并无获益甚至会恶化心功能[5-6]。希氏束起搏(His bundle pacing，HBP)通过激动希浦系统恢复心脏电-机械同步性，有助于提升心功能，改善预后[7]。左束支起搏(left bundle branch pacing，LBBP)是近年来兴起的新方法，起搏位于室间隔左侧的左束支区域，激动通过左室浦肯野系统传递至左室心肌，有助于纠正LBBB，改善心脏非同步收缩。现主要介绍希浦系统解剖和希浦系统起搏在CRT的应用及存在的问题，并对未来进行展望。

1 希浦系统解剖

希氏束起始于房室结远端，终止于膜性室间隔下部，Kawashima等[8]分析了105例成人心脏希氏束的解剖样本，将希氏束归纳为以下3种类型：Ⅰ型(47%)希氏束沿室间隔膜部下行，被一层很薄的心肌纤维覆盖；Ⅱ型(32%)希氏束离开室间隔膜部，延伸到室间隔肌部；Ⅲ型(21%)希氏束近乎裸露地贴在心内膜表面，周围心肌无绝缘层相隔，然后沿室间隔膜部走行。希氏束大部分沿肌部室间隔左侧发出左束支，左束支前下方10～15 mm达到其最大宽度并分为左前分支和左后分支，左前分支从左束支的最前端发出，横穿左室流出道终止于前乳头肌的底部，左后分支为左束支的延续，向后发出两条分支，一条终止于后乳头肌的底部，另一条终止于左侧室间隔的后1/3，前后分支与其侧支呈扇形展开，在左室腔内形成心内膜下网络。希氏束直接向下延续为右束支，穿过肌部间隔向前下方走行，终止于右室前乳头肌的底部，其在右室室间隔、乳头肌和游离壁的分支形成心内膜下网络，与左室心内膜下网络交织即为浦肯野纤维网[9-11]。

2 HBP

HBP在CRT应用的初期是作为BVP冠状窦电极植入失败后的一种补救策略，经过多年的探索，研究结果显示HBP临床获益不亚于BVP。Moria-Vázquez等[12]首次报道了HBP作为补救策略实现CRT的病例，观察6个月，患者的生活质量和LVEF显著改善。Ajijola等[13]将HBP作为CRT的首选方法，研究结果支持以上观点。Lustgarten等[14]创新性地将希氏束导联和冠状窦导联置入同一个端口，开展了第一个HBP与BVP的对比研究，入组患者随机分为BVP组与HBP组，随访6个月后转入另一种起搏方式继续随访6个月，最终结果显示，与基线相比，两组在NYHA心功能分级、LVEF、生活质量评估和6分钟步行试验方面均有显著提升，HBP再同步治疗效果与BVP相当。近年来，Sharma等[15]报道了目前样本数最大的回顾性研究，肯定了HBP在CRT中的价值。研究共纳入了106例患者，33例作为BVP的补救策略，另外73例HBP为CRT首选方式，90%(95/106)的患者成功实现CRT，随访14个月，QRS波群时限显著缩短[(57±33)ms vs(117±18)ms，P=0.000 1]；NYHA心功能分级由(2.8±0.5)级降至(1.8±0.6)级，P=0.000 1；LVEF由(30±10)%提升至(43±13)%，P=0.000 1。Arnold等[16]研究纳入23例符合CRT适应证的患者，观察无创性心外膜心电图成像覆盖95%的左室记录左室激活时间(LVAT-95)，结果显示BVP与HBP均明显改善心脏非同步收缩，HBP较BVP QRS波群时限缩短更明显，LVAT-95缩短更多，左室不同步指数更优。同时，该研究仅报道了HBP的短期获益，在远期预后方面仍需进一步随访观察。MADIT-CRT试验指出，相比于LBBB患者，非LBBB患者由于左室起搏异常激动了原本正常激动的左室，结果并无明显获益，甚至增加死亡风险[17]。Sharma等[18]报道了39例心力衰竭伴右束支传导阻滞的患者，37例通过HBP实现CRT，平均随访(15±23)个月，结果显示QRS波群时限明显缩短[(158±24)ms vs(127±17)ms，P=0.000 1]，LVEF由(31±10)%增加至(39±13)%，P=0.004，NYHA心功能分级由(2.8±0.6)级降至(2.0±0.7)级，P=0.000 1。研究指出，对于非LBBB患者，HBP代替BVP作为CRT的首选方案是合理的。来自RAFT-AF研究的结果表明，BVP在永久性房颤患者中的价值微乎其微，因为只有1/3的研究人群实现了>95%的起搏[19]。Boczar等[20]成功为14例满足CRT适应证的永久性房颤患者行HBP，平均观察14.4个月，QRS波群时限由(159.2±28.6)ms缩短至(128.0±12.0)ms，P=0.016，LVEF从(24±11)%提高到(38±10)%，P=0.001 5，NYHA心功能分级由(3.07±0.33)级降至(1.65±0.69)级，P<0.001。结果指出，对于符合适应证的心力衰竭、宽QRS波群伴房颤的患者，HBP是一个有前景的选择。综上所述，在LBBB患者中，HBP的临床获益不亚于BVP，且对于非LBBB及需高比例心室起搏的患者，HBP较BVP获益更佳。

目前HBP的局限性是：(1)由于缺少解剖标志，HBP电位标测较困难，尤其对于结构性心脏病、希氏束附近存在瘢痕的患者，成功率并不高。Bhatt等[21]分析了427例患者HBP的植入成功率，结果显示急性期总成功率75%，完全性传导阻滞患者中为56%。(2)希氏束周围心肌包裹差，起搏阈值偏高，在纠正束支传导阻滞方面则更不理想。Barba-Pichardo等[22]的研究将HBP作为BVP失败后的补救策略，HBP纠正LBBB的阈值急性期为(3.09±0.44)V/1 ms，慢性期为(3.70±0.54)V/1 ms。其他研究也得出相同观点[5，14]。(3)有研究显示，64%的LBBB为希氏束内局灶性阻滞或左束支近端阻滞，36%出现在浦肯野系统[23]，由于HBP实现CRT是通过激活传导系统，而BVP刺激心肌细胞通过细胞间传导产生CRT效果，所以对于束支远端阻滞或病变进展至浦肯野纤维系统时，单纯HBP获益甚微。

3 LBBP

CRT过程中，最重要的是改善左室收缩功能，提高心排血量，LBBP即通过较低输出(<1.0 V/0.4 ms)夺获左束支或其分支，进而改善心室电-机械同步性，这较传统BVP方式更符合生理性，LBBP纠正LBBB的标志通常是V1导联呈现右束支传导阻滞形态，在非典型病例中，起搏时记录到左束支电位是LBBP纠正LBBB的直接证据[24]。Huang等[25]最早报道了一例满足CRT植入的患者，BVP与HBP植入失败后尝试电极导线下移至左束支区域成功实现CRT，随访1年显示LVEF由32%提升至62%，左室舒张末期内径(LVEDd)由76 mm降至42 mm，血清脑利尿钠肽由577 pg/mL降至20 pg/mL，NYHA心功能分级由Ⅳ级降至Ⅰ级，纠正LBBB阈值维持在0.5 V/0.5 ms，为LBBP在CRT中的应用提供了临床证据。Lin等[26]的研究指出，HBP需考虑阈值增加的可能性，而LBBP需调整房室延迟来融合左右束支传导，由于PR间期的动态变化，心室同步性可能会受到影响。Li等[27]在一项多中心非随机对照研究中纳入81例患者，对比LBBP与BVP在CRT中的效果，其中LBBP 27例，BVP 54例，随访6个月，结果显示LBBP较BVP QRS波群时限缩短更明显(58.0 ms vs 12.5 ms，P<0.001)，LVEF改善更显著(15.6% vs 7.0%，P<0.001)，超声心动图反应更好(88.9%vs 66.7%，P=0.035)，阈值方面，LBBP较BVP更低且保持稳定[(0.75±0.31)V vs(1.43±0.74)V，P<0.001]。Wang等[28]的研究结果证实了上述结论。Wu等[29]在一项非随机对照试验中比较了LBBP、HBP与BVP三种不同模式行CRT的临床结局，135例患者中大部分为非缺血性心肌病，其中HBP 49例，LBBP 32例，BVP 54例，观察1年显示LBBP与HBP在改善左心功能方面表现相似，相比BVP有明显提升，阈值方面，HBP为(1.64±0.90)V/0.5 ms，而LBBP为(0.55±0.10)V/0.5 ms，结果指出，在非缺血性心肌病患者中，希浦系统起搏在CRT中的临床效果可能较传统BVP更有优势。Huang等[30]在一项多中心前瞻性试验中肯定了LBBP在非缺血性心肌病患者中的应用价值。有研究显示，对于严格按照Strauss标准筛选的LBBB患者，相比于非典型LBBB与非LBBB患者，对CRT的反应更好[31]。Guo等[32]按照Strauss标准筛选LBBB患者后，对比21例LBBP与24例BVP的效果，结果显示LBBP的临床效果较BVP更好，更具应用前景。综上所述，LBBP通过纠正LBBB而改善心脏非同步收缩，对于LBBB患者的临床反应优于BVP，尤其是典型LBBB患者更是如此。

左束支呈扇形分布于左室心内膜下，LBBP不仅能保证生理性起搏，同时规避了HBP植入困难，起搏参数不理想，远端病变起搏效果不佳等问题。然而，LBBP同样存在局限性：(1)当前阶段LBBP应用尚未普及，缺乏标准的定义与植入方式，且无充足的循证医学证据。(2)较深的电极导线固定引起室间隔血肿、穿孔等风险增加，远期电极导线拔出困难。与HBP相似，LBBP对于左束支远端阻滞或浦肯野纤维系统病变的病例收效甚微[23，33-34]。

4 结论与展望

当前阶段在CRT中，BVP仍是实现CRT的主要方式，尤其对于浦肯野纤维系统疾病，BVP有不可替代的作用，然而非生理性起搏对心脏非同步收缩的改善效果有限，甚至会损失原有部分同步性，带来潜在的风险[5-6，17]。HBP是符合生理性的起搏方案，在满足CRT适应证的LBBB患者中，其临床获益不亚于BVP，作为BVP植入失败后的补救措施是合理的，在非典型LBBB患者，需高比例起搏的房颤患者可代替BVP作为首选措施，但HBP要注意起搏阈值以及远期导线性能，LBBP相比HBP有更好的可操作性和安全性，但在导线植入时也要注意血肿、穿孔等风险。目前的研究多为非随机化的研究设计和小样本量试验，相信随大规模前瞻性随机对照试验的不断开展，希浦系统起搏在CRT中的价值会日益凸显。