程丑夫教授运用羌活胜湿汤验案举隅

赵 婷，张炜宁，聂桂元，朱 洁

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.深圳市第七人民医院，广东 深圳 518081)

程丑夫教授系湖南中医药大学第一附属医院博士研究生导师，教授，主任医师，国家级名中医，享受国务院政府特殊津贴专家，学识渊博，精通中西，对诸疑难杂症经验颇丰。

羌活胜湿汤出自金元四大家李东垣所著《内外伤辨惑论》一书，由羌活、独活、甘草、藁本、防风、蔓荆子、川芎七味药物组成。临床上羌活胜湿汤加减后常被应用于偏头痛、肩周炎、颈椎病、感冒、类风湿性关节炎、过敏性紫癜等疾病的治疗[1]。药理学研究表明羌活胜湿汤有明显的抗炎、镇痛作用[2]。而程丑夫教授以证而论，根据其祛风胜湿之功广泛应用于临床，异病同治，效果颇佳。笔者有幸跟师学习，获益良多。现择羌活胜湿汤临床运用中的验案三则，将跟诊体悟记录如下。

1 头痛

易某，男，48岁。2017年7月28日初诊。主诉：反复头痛3月余。患者诉3月前开始反复出现头痛、头重如物裹，颈项胀痛，无头晕、无恶心呕吐、无四肢麻木等不适，口干口苦，纳食可，寐欠安，二便调。舌红，苔黄腻，脉细。BP：120/70 mmHg。中医诊断：头痛，证属湿郁清阳为主。先予羌活胜湿汤加味。处方：羌活10 g，独活10 g，川芎10 g，甘草6 g，蔓荆子10 g，藁本10 g，防风10 g，黄连6 g，全蝎3 g，滑石10 g，香附10 g，酸枣仁15 g，贯叶金丝桃6 g。14剂，水煎服，日1剂早晚分服。服药后上述症状完全缓解，随诊3月未复发。

按：《寓意草·卷一》曰：“头为诸阳之会，为清窍所在之处。”其居人体最高位，为髓海之所在。而《医碥·头痛》言：“六淫外邪，惟风寒湿三者最能郁遏阳气。”因此，风湿之邪易上蒙头窍，致清阳之气受困，气血不畅，发为头痛。患者以头痛、头重为主，是属湿郁清阳，因此，程丑夫教授遣以羌活胜湿汤加味以祛风胜湿、通窍止痛。方中羌活善祛腰以上风湿之邪，独活祛腰以下风湿之邪，共为君药；川芎上行头目，旁通经络，防风为风中润药，共助君药散邪之功，制约君药之辛燥。藁本善达巅顶，疏散太阳经风湿之邪；蔓荆子亦轻浮上行，主散头面之邪；甘草缓诸药之性，调和诸药，正如《医方集解》曰：“此足太阳药也。经曰：风能胜湿。羌、独、防、藁、芎、蔓，皆风药也。湿气在表，六者辛温升散，又皆解表之药，使湿从汗出，则诸邪散矣。”[3]《石室秘录》曰：“诸痛治肝”，故加以香附、贯叶金丝桃疏肝理气止痛。久病入络，以全蝎祛风通络。口干苦、苔黄腻，为风湿郁久化热，故加以黄连清热燥湿，滑石清利湿热。患者夜寐欠安，加以酸枣仁宁心安神，诸药合用，诸症悉除。

2 痹证

陈某，男，34岁。2019年4月30日初诊。主诉：右侧肩部疼痛2月余。患者2月前开始出现右侧肩部疼痛，以胀痛为主，抬举受限，时有前额隐痛，无头晕，纳可，夜寐欠安，入睡困难，易醒，小便黄，大便可。面色少华。舌红，苔薄黄，脉弦。BP：120/70 mmHg。中医诊断：痹证，以湿邪痹阻经络为主。先予羌活胜湿汤合酸枣仁汤加味。处方：羌活10 g，独活10 g，川芎10 g，甘草6 g，蔓荆子10 g，藁本10 g，防风10 g，酸枣仁15 g，知母10 g，茯苓10 g，桑枝15 g，全蝎3 g，贯叶金丝桃6 g。10剂，水煎服，日1剂早晚分服。患者续服14剂。药后诸症悉除，随诊3月未复发。

按：《素问·痹论篇》曰：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。”风寒湿邪为痹证主要病因，其中湿邪最为关键。湿性黏腻，入侵机体，易留滞经络，阻遏阳气，缠绵难愈。而患者以肩痛为主症，兼有失眠，故辨病为痹证，证属湿邪痹阻经络。《内外伤辨惑论》曰：“肩背痛不可回顾者，此手太阳气郁而不行，以风药散之。脊痛项强，腰似折，项似拔，上冲头痛者，乃足太阳经之不行也，以羌活胜湿汤主之”[4]，而酸枣仁汤善治失眠，故用羌活胜湿汤合酸枣仁汤加味。以羌活胜湿汤祛风除湿止痛，以酸枣仁汤养血安神。《本草撮要》言：“桑枝，味甘苦，入手足太阴经，功专去风湿拘挛。”故合用桑枝以祛风湿，利关节，再加以全蝎祛风通络，贯叶金丝桃疏肝解郁，共达祛风除湿，通络止痛，兼以养血安神。

3 痉证(痉挛性斜颈)

朱某，女，34岁。2019年4月25日初诊。主诉：头颈部不自主向左侧歪斜，伴活动受限6月余。患者于2018年10月与其丈夫争吵后出现头颈部不自主向左侧歪斜，伴有颈项疼痛、活动受限，前往当地医院就诊，行相关治疗后(具体不详)症状改善。2019年1月上述症状再发，为求明确病情及治疗，前往外院就诊，完善相关检查考虑为痉挛性斜颈，予以注射肉毒素治疗后症状部分改善。2019年1月22日因症状进一步加重，再次前往外院就诊，门诊以痉挛性斜颈收住入院，完善相关检查后于2019年1月25日全麻行左侧副神经微血管减压术，术后患者自觉症状改善不明显。后于2019年3月25日前往外院临床心理科就诊，考虑肌张力障碍，治疗上予以米氮平等药物治疗及心理疏导治疗后，情绪好转，睡眠改善，但是头颈部仍不自主向左侧歪斜，活动受限，为求中医治疗遂来湖南中医药大学第一附属医院就诊。刻下症见头颈部向左侧歪斜固定约35°，活动受限，项强无疼痛，向右侧旋转困难，时伴头部不自主摇动，平素情绪易烦躁焦虑，夜寐可，纳可，二便调。舌淡红，苔薄黄，脉细。BP：94/60 mmHg。西医诊断：痉挛性斜颈，中医诊断：痉证，证属湿郁夹风。先予羌活胜湿汤加味，处方：羌活10 g，独活10 g，川芎10 g，甘草6 g，蔓荆子10 g，藁本10 g，防风10 g，黄芩10 g，全蝎5 g，天麻10 g，钩藤15 g，葛根15 g，贯叶金丝桃6 g，柴胡10 g。7剂，水煎服，日1剂早晚分服。2019年5月7日二诊，服药后可向右侧旋转并且停顿，颈项僵硬较前明显减轻。项强，纳寐可，二便调。舌淡红，苔薄黄，脉小弦。BP：100/70 mmHg。上方有效。守方加白附子。14剂，水煎服，日1剂早晚分服。患者续服30余剂，上述症状完全缓解。随诊3月未复发。

按：痉挛性斜颈是临床上最常见的局灶型肌张力障碍，本病以中枢神经异常冲动导致颈肌、胸锁乳突肌、斜方肌等颈部肌肉不自主收缩所导致的头颈部运动、姿势异常与疼痛为主要临床表现[5]。它是位列帕金森病、原发性震颤之后的第三大运动障碍疾病[6]，致残率高，少数患者出现症状后自然缓解，严重影响患者的生活质量。目前，该病的病因与发病机制尚不完全清楚[7]，临床上尚未找到确切有效的治疗方法[8]。痉挛性斜颈西医治疗手段虽然多样，但改善有限、疗效欠佳、不良反应多[9]。中医认为，痉挛性斜颈属“痉证”范畴[10]，《说文解字》释“痉”曰：“痉，疆急也”，是指肌肉筋脉紧绷的疾病。本案患者多次求医，痉挛性斜颈诊断明确，注射肉毒素疗效短暂，心理疏导、抗抑郁治疗及行左侧副神经微血管减压术后头颈部歪斜、活动受限未见明显缓解，遂前往湖南中医药大学第一附属医院寻求中医治疗。患者首诊以颈项不自主向一侧歪斜，活动受限为主症，故辨病为痉证，辨证属于湿郁夹风。《素问·至真要大论篇》云：“诸痉项强，皆属于湿；诸暴强直，皆属于风。”患者发病于冬春之季节，久居湖湘之地，易感风、湿之邪。湿性黏滞留着，易郁于腠理，阻于经络。而风邪为百病之长，其性开泄，易袭阳位，头项居于身体高处，又属阳位，湿邪依附于风邪上行侵袭经络，经气阻滞不通，发为痉证。治则当以祛风胜湿、通络止痉为主，故先予以羌活胜湿汤加味。清代吴鞠通提出：“要知痉者，筋病也。知痉之为筋病，思过半矣”，痉证病位在肌肉筋膜，肝在体合筋。而全蝎、天麻均归肝经，天麻甘平，为内风圣药；全蝎辛咸，虫药，性走窜，长于搜风，为熄风要药，为治痉挛抽搐之要药，《本草求真》中载：“专入肝祛风……皆因外风内客，无不用之”，二药合用，达到平肝熄风，通络止痉。湿郁日久生热，钩藤性凉，入心肝二经，既能熄风止痉，又能清泄肝热；葛根善解项背紧张；黄芩清泄少阳之热；柴胡疏散少阳之邪，又能疏肝解郁，患者平素烦躁焦虑，除柴胡外再用贯叶金丝桃疏肝解郁。二诊患者症状较前明显改善，《成方便读》载：“白附之辛散，能治头面之风”，故上方加白附子以祛风湿，通经络。服药后颇有疗效，续服30余剂，诸证悉平。

综上所述，虽上述病案病名和症状有所不同，但基本病机总归以湿郁为主，故以羌活胜湿汤加减治之，体现了中医异病同治的辨证特点。此外，临床上患者常不只有一种疾病，故程丑夫教授认为应该化繁为简，跨病辨证论治，从症状出发，抓住主要病因病机，结合四诊资料，进行论治。