骨巨细胞瘤临床误诊分析

文华林，蒋 科，柳维才

骨巨细胞瘤(GCT)是一类具有潜在侵袭性的原发性骨肿瘤，又称破骨细胞瘤，东方人群较西方人群发病率高，以20～40岁的中青年高发，且男女发病率相当[1]。GCT起源于骨结缔组织间充质，属良性骨肿瘤，发病率仅次于骨软骨瘤，占所有骨肿瘤的11.9%～16.1%[2]。GCT好发于四肢长骨骨端或干骺端，脊柱、肋骨、距骨、跟骨及髌骨发病少见，呈单囊或多囊偏心生长[3]。GCT具有潜在侵袭性，严重者可转移，危及患者生命安全，故及早明确诊断，制定合理治疗方案对改善患者预后意义重大。目前，诊断GCT主要依据症状体征和影像学检查，病理检查为诊断金标准[4]。而早期GCT无明显临床症状体征，或不典型，影像学表现也常无特异性，易引起误诊，故早期鉴别诊断极为重要。本文选择我院2017年3月—2019年12月收治的GCT 69例，其中6例误诊，误诊率为8.70%。回顾分析误诊GCT患者的临床资料，探讨GCT临床及影像学特点，总结误诊原因及防范误诊措施，以期提高临床诊断正确率。

1 临床资料

1.1一般资料 本组6例中男4例，女2例；年龄19～65(42.23±1.75)岁。病程2～5(3.12±0.78)个月；发病部位：胸锁关节1例，髋关节2例，右胫骨2例，右膝关节1例。

1.2症状体征 1例触及胸前明显肿物，质硬，有压痛；2例右侧髋部疼痛、行走困难；3例局部肿痛不适，无红、肿、胀，均有明显压痛；有外伤史1例，均无手术史、无药物过敏史，有肺结核病史1例；夜间盗汗1例，关节活动受限4例。

1.3误诊经过 ①1例(男，48岁)因发现胸前肿物2年，渐增大伴疼痛加重半年入院。患者自诉咳嗽、咳痰8年，2年前体检时发现胸前一肿物，近半年渐增大伴疼痛加重，故就诊我院。有肺结核病史4年，夜间盗汗。查体：一般情况可，慢性病容，左胸前胸锁关节处见7.0 cm×7.0 cm质硬肿物，有压痛，左肩关节活动轻度受限，肤色及皮温正常，右下肺呼吸音弱。实验室检查：红细胞沉降率40 mm/h，痰涂片结核杆菌阳性。X线检查：左侧锁骨内侧端见5.1 cm×4.2 cm阴影区，内见细小骨间隔，骨皮质膨胀菲薄，病变下缘骨皮质变薄似中断，胸锁关节间隙模糊。结合病史及相关检查结果诊断为胸锁关节结核。②2例(男，50岁；女，19岁)因右侧髋部疼痛9、12个月，行走困难2、4个月入院。患者自诉9、12个月前无明显诱因出现右髋疼痛，近2、4个月行走困难，此次因右髋疼痛、行走困难加重入院。查体：一般情况可，2例右侧股四头肌较对侧轻度萎缩，右髋呈屈曲、内收内旋畸形，活动受限，局部压痛、无红肿强直，皮温正常，右下肢跛行。患者无咳嗽、咳痰、发热及其他明显不适。X线检查：右侧股骨颈分别见5.2 cm×3.1 cm和6.1 cm×4.2 cm透亮区，边缘无硬化，内无骨性间隔及钙化影，骨皮质膨胀菲薄，无骨膜反应及软组织肿块，病变区边界清楚。临床诊断为骨囊肿。③2例(男，42岁；女，59岁)因右胫骨上段疼痛半年入院。患者诉半年前无明显诱因出现右胫骨上段疼痛，查体：一般情况可，均未见疼痛部位红肿，均存在明显压痛，患侧膝关节活动可。X线检查：右胫骨近端内后侧分别见3.5 cm×1.1 cm及3.7 cm×1.3 cm梭形透亮区，骨小梁消失，边缘局部硬化，骨皮质菲薄，稍呈膨胀样改变，相邻软组织无异常。临床诊断为右胫骨近端良性骨肿瘤，非骨化性纤维瘤可能性大。④1例(女，38岁)因右膝关节不适，疼痛4个月余入院。患者诉病初活动性疼痛不适，后疼痛加重逐渐不能行走。患者无咳嗽、咳痰、发热及其他不适。查体：一般情况可，膝关节无红、肿、胀。半年前右膝关节运动扭伤。X线检查：右胫骨近侧骨骺端髁间嵴见轻度膨胀性生长的2.4 cm×2.1 cm透光区，有轻度硬化缘，内见斑片状钙化影及骨嵴突入，髁间嵴受压，外突明显。诊断为软骨母细胞瘤。

2 结果

2.1误诊情况 本组误诊为胸锁关节结核1例，骨囊肿2例，非骨化性纤维瘤2例，软骨母细胞瘤1例。误诊时间2～7 d。

2.2确诊经过 ①1例误诊为胸锁关节结核者，给予试验性抗结核治疗2周后病情无缓解，遂进一步行病变区穿刺病理学检测诊断为GCT，拟择期手术切除治疗，术后病理检查证实GCT诊断。②2例误诊为骨囊肿者，因严重影响日常生活，在患者知情同意下完善相关检查拟择期手术切除治疗，术后病理检查证实GCT诊断。③2例误诊为非骨化性纤维瘤者，患者要求明确病变性质，完善相关检查后拟择期手术治疗，术后病理检查证实GCT诊断。④1例误诊为软骨母细胞瘤者予刮除术治疗，术后病理检查证实GCT诊断。6例术后病理大体检查见大量红棕色肿瘤组织，破碎不整，部分伴出血及坏死囊性变；镜下见大量单核瘤细胞和多核巨细胞均匀分布，巨细胞丰富且体积大，其间混杂卵圆形、圆形或纺锤形基质细胞，胞质丰富，核多，可见核分裂象；免疫组织化学示：AACT、CD68、S-100均阳性，F8、Vimentin阴性。6例予手术切除治疗后均病情好转出院，随访半年无复发及转移。

3 讨论

3.1疾病概述 GCT是一种原发性骨肿瘤，骨骺未闭合前发病率极低，20～40岁GCT约占所有患者的75%[5]。GCT男女发病率相当，好发部位为股骨下端、胫骨及肱骨上端和桡骨远端。本病主要临床表现为病变局部疼痛肿胀，可形成软组织肿块并有压痛；皮肤充血、潮红，部分患者关节活动受限，还可伴有脊神经或脊髓受压表现[6]。GCT肿瘤主要成分为多核巨细胞和梭形间质细胞，巨细胞丰富且体积大，其间混杂卵圆形、圆形或纺锤形基质细胞，胞质丰富[7]。

3.2临床特点 GCT局部破坏性大且生长活跃，多发于四肢长骨骨端，病程数周至数月不等。典型征象为偏心膨胀性骨质破坏，病灶不均匀生长形成多房、梁状结构，典型病灶中心见“皂泡样”透亮区[8]。GCT早期可无典型症状体征，当病情进展病变区域可出现酸痛或钝痛，严重者有剧痛、夜间痛及局部肿胀不适；当病变穿破骨皮质侵入软组织时，病变部位可出现包块且常伴压痛；当GCT处于生长活跃期时，邻近关节活动受限从而出现相应症状[9]。

3.3诊断方法 GCT诊断需结合患者症状体征、实验室及影像学检查结果综合判定，其中病理学检查为诊断金标准。X线检查能初步诊断GCT，可较好观察骨质破坏、骨嵴及分隔、软组织肿块。本病主要X线表现为偏心膨胀性骨质破坏，无硬化边缘，部分患者骨皮质连续中断，并见软组织肿块形成[10]。本组X线表现与文献报道相符。虽然X线检查可较好显示病灶整体轮廓，但对内部结构、骨嵴形态、微小骨皮质中断显示效果不如CT或MRI检查，且对发生在不规则骨的GCT，因组织相互重叠、周围组织结构细小或解剖部位复杂，仅依靠X线检查诊断易造成误诊。CT检查能更清晰地显示GCT病变部位骨质破坏范围、位置及程度，直观显示肿瘤形态及与周围组织的关系。MRI检查有良好的软组织分辨率，能更清楚地显示肿瘤边界，可有效判断脊柱侵袭性GCT对椎管、神经根的累及程度，但对骨皮质、骨嵴及钙化的显示效果不如CT及X线检查。本病影像学特点为偏心膨胀性生长，典型者可呈“皂泡样”改变，骨皮质菲薄，部分骨皮质连续中断；病灶边界清晰，多无硬化边缘；病变与正常骨组织交界处骨膜增厚，但多无骨膜反应；瘤壁或瘤内可见残留骨嵴，文献报道发生率为86%～95%[11]。GCT病理大体检查可见红棕色肿瘤组织，破碎不整，可伴出血及坏死囊性变；镜下肿瘤组织具有多样性，主要由单核细胞和多核巨细胞构成，含丰富的巨细胞，其间混杂卵圆形、圆形或纺锤形基质细胞，胞质丰富，核分裂象多见；免疫组织化学示：AACT、CD68、S-100多阳性，F8、Vimentin多阴性[12]。本组6例术后病理检查符合上述GCT病理改变。

3.4鉴别诊断

3.4.1关节结核：关节结核常继发于肺结核，常见于膝、肘、髋等大关节，早期X线检查无阳性表现，或仅表现为关节间隙增大、关节腔积液、关节周围软组织肿胀或邻近关节骨质疏松[13]。CT或MRI检查在关节非承重面可见低密度骨质破坏区，边缘模糊，可穿破关节软骨累及关节上、下缘，随骨质破坏范围扩大，周围软组织受侵，坏死组织形成不规则结核脓肿出现在关节旁，呈低密度肿块影或信号，边界不清楚，周围水肿明显，增强扫描脓肿壁明显环形强化，内容物不强化；随病变发展，关节软骨破坏，关节间隙狭窄，关节周围肌肉萎缩。GCT软组织肿块与骨质相连，与结核病变不符。

3.4.2骨囊肿：骨囊肿多单发，无明显疼痛，好发于骨骺未闭合青少年(20岁以下)的椎骨及扁骨干骺端；CT和MRI检查会发现多个液-液平面，病灶呈对称性分布，且伴明显硬化边缘，其内实性成分及分隔较少。而GCT高发年龄较大，影像学液-液平面出现率较低，病灶边界清，周边常有完整、连续的骨皮质，一般无边缘局限性硬化。

3.4.3非骨化性纤维瘤：非骨化性纤维瘤属良性肿瘤，发病年龄较早，常单发，以下颌骨干骺端多见，呈圆形、卵圆形偏心膨胀性生长，边界清楚，皮质菲薄，肿瘤髓腔侧常伴有硬化缘，无骨膜反应[14]。而GCT多发于骨已发育成熟人群，骨骺未闭合前发病率极低，常表现为四肢长骨骨端不同程度疼痛，伴局部肿物、活动受限，病灶位于干骺端，呈偏心性、溶骨性、膨胀性骨破坏，边界清楚。

3.4.4软骨母细胞瘤：软骨母细胞瘤好发于10～20岁人群，多伴发病部位疼痛及活动受限，常发生于骨骺端，病灶边界清楚，呈地图状骨质破坏，偏心生长，内常有点状、片状、环状钙化，可穿破骨皮质形成软组织肿块及骨膜反应，周围骨质轻度硬化[15]。GCT可侵犯周围软组织，病灶内主要为密度不均的软组织，可见囊性变、出血及含铁血黄素沉着，但病灶内缺少钙化点。

3.5治疗及预后 GCT具有较强侵袭性，骨质破坏性大，反应性新骨生成及自愈倾向者极少，临床主要以手术切除为主，但术后复发率较高，少数患者可出现局部恶变或肺转移。文献报道，GCT术后肺部转移率为3%～6%，复发者可予切除或节段截除术或假体植入术[16]。对无手术适应证者可采用放疗，但要谨防肉瘤病变。目前靶向药物在GCT中的应用前景引起了广大学者的关注，有望进一步提高疗效及改善患者预后。本组确诊后均予手术切除治疗，出院后随访半年，均未复发及转移，预后良好。

3.6误诊原因分析

3.6.1接诊医生先入为主，既往病史干扰诊断：本组1例有肺结核病史，X线检查示左侧锁骨内侧端见阴影区，内可见细小骨间隔，骨皮质膨胀菲薄，胸锁关节间隙模糊，有骨质破坏征象，接诊医生结合病史考虑关节结核，并予试验性抗结核治疗2周，但病情无缓解，遂进一步行病变区穿刺病理学检测诊断为GCT，延误了患者诊治时间。

3.6.2临床表现不典型，对本病认识不足：本组均表现为病变区不同程度疼痛、肿胀不适，部分患者发病部位与其他骨肿瘤病变类似；加之GCT好发于20～40岁人群，20岁前发病者少见，接诊此类患者时医生常忽略本病可能，导致误诊。本组1例19岁女性患者即术前误诊为骨囊肿。

3.6.3影像学表现不典型：GCT中最常见误诊征象为病灶边缘局限性硬化、病灶内钙化、骨膜反应及突破骨皮质的软组织肿块。GCT膨胀性“皂泡样”改变曾被认为是典型表现，但有学者研究发现，部分患者出现“皂泡样”改变是因骨嵴与病灶菲薄骨皮质重叠后的假象，当发现此征象时应进一步行CT或MRI甚至穿刺病理学检查以明确诊断[17]。

3.6.4过度依赖影像学检查：本组早期误诊为胸锁关节结核者，症状体征不典型，询问病史有肺结核病史，但经规范治疗后已治愈，而此次就诊咳嗽、咳痰不明显，痰涂片结核杆菌阳性，接诊医生未考虑到非结核病的可能，而X线检查结果又进一步迷惑了接诊医生，并未行穿刺病理学检查，遂导致误诊。

3.7防范误诊措施 ①加强对GCT临床症状、影像学特征的认识和了解，尤其是对不规则骨、不典型部位GCT。②仔细全面询问病史，拓展诊断思维，仔细鉴别诊断。③对于X线表现不典型者应及时完善CT、MRI，甚至穿刺病理学检查。④全面分析病情，勿过度依赖影像学检查，影响临床诊断。⑤对病程较长、症状较轻者即使病灶内出现钙化点，也应结合影像学检查结果综合分析病情,不要轻易排除GCT诊断[18]。

综上所述，GCT发病率较低，早期症状及影像学表现常不典型，未及时进一步检查，术前极易误诊。加强对GCT临床及影像学特点的认识，仔细鉴别诊断，及时行CT、MRI及病理学检查，有利于提高本病的确诊率。