以成人为主的布鲁菌病误诊临床分析

冯铁柱，岑枝梅

布鲁菌病(简称布病)是由布鲁菌感染引起的传染性疾病。主要表现为发热、多汗、乏力、关节痛以及肝脾和淋巴结增大。近年来，由于布病疫区分布广泛，其发病率明显升高，已成为发病率上升速度较快的传染病之一[1]。布病临床表现复杂，误诊误治比较常见。现就2000年1月—2020年12月国内公开发表的以成人为主的布病误诊文献分析如下。

1 临床资料

1.1研究对象 通过中国知网、万方医学网、维普网等专业网站，输入“布氏杆菌病、布鲁菌病、布病、误诊”进行文献检索。①纳入标准：2000年1月—2020年12月中国大陆的布病误诊文献；病史、体征及辅助检查资料完整；误诊疾病明确，临床转归描述清晰；诊断符合《布鲁菌病诊疗专家共识(2017年)》的标准[1]。②排除标准：综述性文献资料；重复发表文献资料；临床资料、流行病学资料不完整。

1.2一般资料 共入组符合标准的文献52篇[2-53]，误诊病例784例，其中男612例(78.1%)、女172例(21.9%)，男女之比为3.56∶1；年龄4～81岁，其中≤25岁78例(9.9%)，26～64岁558例(71.2%)，≥65岁148例(18.9%)。据报道，误诊率为78.01%[9]、100%[11]；误诊时间7 d～7年，有资料显示平均误诊时间为3个月[26]。

1.3流行病学资料 误诊病例来自农牧区691例(88.1%)、城区93例(11.9%)。误诊患者的职业包括农牧民、饲养员、挤奶工、兽医、防疫人员、牛羊肉餐饮工作者、梳剪羊绒工人、屠宰加工人员、洗车工、普通市民、家政人员以及中小学生。有牛羊接触史594例(75.6%)，可疑流行病史(包括饮用生牛奶、生羊奶，食用烤羊肉、涮羊肉，居住地有羊、牛，家庭成员中有牛羊屠宰史)101例(12.9%)，无流行病史89例(11.4%)。

1.4临床表现 临床症状以发热、关节痛、乏力、多汗最常见，分别为731例(93.2%)、521例(66.5%)、450例(57.4%)、445例(56.8%)。在137例有热型描述的病例资料中，不规则热111例(81.0%)，波状热17例(12.4%)，弛张热5例(3.6%)，间歇热4例(2.9%)。另外，出现腰痛121例(15.4%)、肌肉酸痛54例(6.9%)、头痛50例(6.4%)、恶心呕吐腹胀46例(5.9%)、咳嗽36例(4.6%)、腹痛5例(0.6%)、胸痛4例(0.5%)。临床常见体征为淋巴结增大224例(28.6%)、肝脏增大156例(19.9%)、脾脏增大109例(13.9%)、睾丸增大28例(3.6%)、皮肤出血点和皮肤巩膜黄染分别为3例(0.4%)。

1.5实验室检查 血常规白细胞降低209例，最低0.88×109/L；白细胞增高39例，最高23.60×109/L；血小板降低112例，最低6×109/L；血红蛋白降低10例，最低38 g/L；全血细胞减少5例[12,24,26-27]。肝功能异常406例，主要表现为丙氨酸转氨酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶(AST)的轻中度增高，ALT最高472 U/L,AST最高278 U/L；总胆红素轻度增高4例，最高88.9 μmol/L；胰酶升高1例，淀粉酶562 U/L,脂肪酶6963 U/L。血培养检查474例，布鲁菌阳性173例(36.5%)。血清凝集试验(SAT)1∶100及以上阳性768例，SAT 1∶25及以上阳性13例，SAT阴性3例。

1.6误诊疾病情况 784例中误诊疾病：①骨关节肌肉系统疾病339例(43.2%)，分别为风湿及类风湿性关节炎135例，椎间盘突出88例，脊柱结核80例，化脓性脊柱炎18例，股骨头坏死7例，强直性脊柱炎4例，髋关节滑膜炎2例，化脓性髋关节伴踝关节炎、化脓性胸锁关节炎、梨状肌综合征、脊柱术后感染和训练伤各1例；②呼吸系统疾病233例(29.7%)，分别为上呼吸道感染196例，支气管炎18例，肺结核9例，支气管肺炎7例，结核性胸膜炎3例；③神经系统疾病54例(6.9%)，分别为结核性脑膜炎28例，脑炎10例，中枢神经系统感染5例，脑膜炎3例，病毒性脑炎、脑干脑炎、结核性脊髓脊膜炎、脑白质脱髓鞘、Guillain-Barre综合征、神经性头痛、神经性耳聋和共济失调各1例；④感染性疾病35例(4.5%)，分别为脓毒症18例，伤寒8例，局部组织肿物4例，肾病综合征出血热和传染性单核细胞增多症各2例，淋巴结炎1例；⑤泌尿生殖系统疾病32例(4.1%)，分别为急性睾丸炎30例，尿路感染和女性附件炎各1例；⑥消化系统疾病31例(4.0%)，分别为慢性肝炎25例，肝硬化失代偿期腹水、腹膜炎、急性非结石性胆囊炎、胆源性胰腺炎、肠易激综合征和胃炎各1例；⑦血液系统疾病24例(3.1%)，分别为淋巴瘤11例，恶性组织细胞病、白细胞减少症、粒细胞缺乏症各3例，全血细胞减少症2例，免疫性血小板减少症和自身免疫性溶血性贫血各1例；⑧免疫性疾病12例(1.5%)，分别为结缔组织病9例，川崎病、成人Still病、干燥综合征各1例；⑨肿瘤性疾病11例(1.4%)，分别为骨肿瘤8例，脑肿瘤、胸膜间皮瘤、胸腺瘤各1例；⑩心血管系统疾病4例(0.5%)，分别为心肌炎、风湿性心脏病、急性心肌梗死、Budd-Chiari综合征各1例；其他疾病9例(1.1%)，分别为过敏性紫癜4例，视神经炎、虹膜睫状体炎、甲状腺脓肿、亚急性甲状腺炎、内植物排异各1例。

1.7严重误治情况 本组中，出现严重误治12例。2例长期误治后合并心内膜炎[44-45]，1例经心脏手术后缓解，1例死亡；按脊柱病变治疗3例[46-48]；按化脓性关节炎手术治疗3例[3,49-50]；1例误诊为自身免疫性溶血性贫血长达7年，反复给予糖皮质激素、人免疫球蛋白、输注红细胞等治疗[26]；1例先后误诊为结核性胸膜炎、胸膜间皮瘤接受抗结核以及顺铂化疗[51]；2例误诊为急性睾丸炎，1例行睾丸附睾切开减压术，另1例行睾丸切除术[52-53]。

1.8报告的地区和科室 本组52篇文献，来源于内蒙古自治区、河北省、北京市、山西省、甘肃省、宁夏回族自治区、新疆维吾尔自治区、吉林省、黑龙江省、辽宁省的文献36篇(69.2%)；河南省、山东省、云南省、四川省的文献12篇(23.1%)；上海市、浙江省、江苏省的文献4篇(7.7%)。文献报告来自18个临床科室，其中感染或传染科12篇，神经内科7篇，骨关节科和普通内科各5篇，呼吸科4篇，消化内科3篇，心血管科、妇科、康复科、疾病控制中心各2篇，血液科、眼科、内分泌科、运动医学科、检验科、核医学科、肌萎缩专科以及职业病科各1篇。

1.9治疗与转归 诊断明确后一般给予多西环素、利福平(或利福霉素钠)，或加用氨基糖苷类、喹诺酮类抗生素中的一种，有心内膜炎、神经系统合并症者加用第三代头孢类抗生素，疗程6～12周。临床症状或合并症较重者，短期应用糖皮质激素。合并心内膜炎者行主动脉瓣置换+二尖瓣修补术。大部分患者预后良好，1例死亡，2例复发，重新治疗后痊愈。

2 讨论

2.1布病误诊特点 一项来自山西省的临床研究显示，布病的误诊率为78.01%[9]。一项大样本研究显示，474例布病在入院前均误诊为其他疾病，误诊率为100%[11]。一般误诊时间较长，平均为3个月，最长达7年，长期的误诊误治显著增加患者的痛苦和经济负担。

2.2流行病学特征 本组布病误诊病例男女之比为3.56∶1，与刘长民和张雁[11]报道男女之比为4∶1相近，高于儿童布病误诊病例男女之比的2.64∶1[54]。本组误诊病例的年龄为4～81岁，其中26～64岁558例(71.2%)。提示布病误诊人群以青壮年男性为主。本组布病误诊病例中，农牧民占88.1%，有牛羊接触史及可疑流行病史患者占88.6%。提示布病误诊人群有明显的流行病学特点，多见于与牛羊有接触的农牧民。

2.3临床和实验室检查特征 ①本组误诊病例常见症状为发热、关节痛、乏力、多汗、腰痛。常见体征为浅表淋巴结增大、肝脏增大、脾脏增大、睾丸增大。临床特点与相关报道基本相似[11]。②本组误诊病例中布病SAT 1∶100及以上阳性的比例高达98.0%，布鲁菌血培养阳性36.5%，提示SAT和布鲁菌血培养检测，对布病的诊断有较大的价值。③本组误诊病例中白细胞降低占26.7%，白细胞增高占5.0%，血红蛋白降低占1.3%，血小板降低占14.3%，全血细胞减少占0.6%，与国内相关报道类似[10,27]。④肝功能异常的发生率较高，为51.8%，但程度较轻，一般为ALT和AST的轻中度增高，仅少数病例表现为总胆红素轻度增高。

2.4误诊疾病特点 ①本组误诊为骨关节肌肉系统疾病43.2%、呼吸系统疾病29.7%、神经系统疾病6.9%、感染性疾病4.5%、泌尿生殖系统疾病4.1%、消化系统疾病4.0%、血液系统疾病3.1%、免疫性疾病1.5%、肿瘤性疾病1.4%、心血管系统疾病0.5%、其他疾病1.1%。本组资料的误诊疾病顺序与邓春青等[9]的研究结果有所不同，也与儿童布病误诊疾病的情况不同[54]。②本组资料显示，在误诊为骨关节肌肉系统疾病和神经系统疾病中，病种复杂多样，各为12种，而且累及神经系统的患者多数病情较重，临床应该给予高度重视，应早期诊断，早期治疗[2-16,28-37]。

2.5地区特点 本组布病误诊病例来自北方地区的文献占69.2%，来自中部及西南地区的文献占23.1%，来自东南地区的文献仅占7.7%，提示布病误诊病例有明显的地区特点，误诊病例主要为来自北方、中部、西南地区的农牧民，东南地区的病例较少。

2.6布病与误诊疾病的鉴别 ①布病患者多为农牧民，一般有牛羊接触史及可疑流行病史。②发热时间一般在1周以上，甚至更长[6,26,41,43,45,48-49]，大部分病例体温曾经≥39 ℃。③布病可以出现复杂的临床表现，但以发热、关节痛、乏力、多汗、腰痛最为明显。④常用抗生素治疗无效，且无法用误诊的疾病解释其所有临床表现。⑤脊柱结核是最为常见的误诊疾病之一，但在影像学方面，与布病性脊柱炎存在较大差异[2]。

2.7误诊原因分析 ①误诊人群复杂，除农牧民为主要发病人群外，尚有普通市民、家政人员、中小学生等。②发热患者的热型不规则，典型的波状热少见[9]。③部分病例流行病学史缺如，本组无流行病学史者占11.4%。④医生对布病的临床表现缺乏了解，对病史问诊欠详细。⑤首诊于感染科以外的科室。⑥布病的发病机制复杂，多种多样[55]。

总之，布病容易误诊为多种疾病，对来自我国北方、中部及西南地区的发热伴有关节痛、乏力、多汗、腰痛等患者，应该详细询问其牛羊接触史及可疑的流行病史，必要时进行SAT及布鲁菌血培养检查，可减少布病的误诊与误治。