CT引导下神经内窥镜微侵袭手术在高血压脑出血治疗中的应用①

王 慧，李晓鹏

(河南大学第一附属医院神经内科一病区，河南 开封 475000)

高血压脑出血(Hypertensive intracerebral hemrrhage，HICH)是高血压疾病较为严重的一种并发症，具有较高的病死率、致残率[1]。目前，临床多采用微创手术治疗HICH，其中小骨窗开颅血肿清除术及CT引导下神经内窥镜微侵袭手术是临床常用的两种术式。小骨窗开颅血肿清除术具有手术时间短、出血量少等优点，利于患者术后恢复；CT引导下神经内窥镜微侵袭手术具有手术精度高、术后并发症少等特点，但临床对上述两种治疗方法仍存在争议[2-4]。基于此，本文将两种术式用于HICH的治疗以比较其临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月至2019年12月河南大学第一附属医院收治的74例HICH患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为两组，每组各37例。对照组男24例，女13例；年龄38～73岁，平均(56.2±4.0)岁；脑出血量30～57 ml，平均(43.34±5.86)ml。观察组男23例，女14例；年龄36～72岁，平均(57.2±5.7)岁；脑出血量30～58 ml，平均(44.27±5.67)ml。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可对比性。本研究经本院医学伦理委员会批准，且患者已签署知情同意书。

纳入标准：①符合《中国脑出血诊疗指南(2014)》[5]中HICH诊断标准；②既往存在高血压史且未得到有效控制患者；③患者发病24 h内就诊。

排除标准：①头部存在外伤患者；②颅内血管畸形破裂患者；③不耐受手术患者。

1.2 方法

对照组采用小骨窗开颅血肿清除术，采用螺旋CT(上海西门子医疗器械有限公司)扫描患者头颅，采集扫描信息进行成像处理，确定患者出血位置，依据CT扫描图像在患者头部标记，全身麻醉下进行小骨窗开颅血肿清除术。以出血面积最大和最接近颅部位置作手术切口，沿颞肌纤维方向做4～5 cm切口，将颅骨钻开，于颞肌下咬骨钳形成3 cm×3 cm骨窗后，将硬脑膜“十”字切开并悬吊，使用穿刺针穿刺后，切开皮质至血肿处，缓慢吸出血肿，若出现活动性出血，采用电凝灼烧凝血。术腔经生理盐水冲洗后，将吸收性明胶海绵敷于血肿壁上，放置引流管，冲洗，逐层缝合创口。

观察组采用CT引导下神经内窥镜微侵袭手术，患者局部麻醉后安装定向仪，行CT扫描，将血肿最大截面作为靶平面，血肿中心作为靶点，测定血肿靶点坐标。取患者仰卧位，全麻后消毒，头皮直切3.5～5.0 cm，电刀分离颅骨皮质，颅骨钻孔并扩大至1.5～2.0 cm形成骨窗。将硬脑膜及脑皮层组织切开，向靶点方向置入一次性颅内血肿粉碎穿刺针，确定位置准确后拔除穿刺针，将脑牵开器轻旋导入，之后去除管芯，将神经内窥镜与吸引器置入，由神经内窥镜辅助开始逐步深入，行至血肿外侧边缘时开始冲洗、抽吸，直至冲洗液清澈。神经内窥镜探查是否有活动性出血，必要情况下可电灼止血。调整脑牵开器位置，避免出现遗漏血肿。将止血纱布敷在血肿腔壁，退神经内窥镜，放置引流管，缝合硬脑膜及皮层。

1.3 观察指标

①神经功能。于术前及术后1个月采用美国国立卫生院卒中量表(The national institutes of health stroke scale，NIHSS)[6]评价患者神经功能恢复情况。该量表15项，总分42分，得分越高，表明神经功能越差。②并发症。观察患者术后肺部感染、颅内感染、下肢静脉血栓、再出血等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 神经功能

术前，两组患者NIHSS评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1个月，两组患者NIHSS评分均下降，观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者NIHSS评分比较(分，

2.2 并发症

观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者并发症情况比较(n，%)

3 讨论

外科手术是临床治疗HICH主要方案，手术治疗的目的是通过较早地清除血肿，降低颅内压，改善脑组织局部缺氧，防止和减轻出血后的血细胞分解、脑组织水肿、炎症等一系列继发改变所致的恶性循环，使受压迫的神经元有恢复的可能[7-8]。随着微创技术的发展，微创血肿清除术、微侵袭穿刺引流术成为HICH常用的两种治疗术式，具有创伤小、并发症少、术后恢复快的优点，备受医患青睐[9]。

本文研究中，对照组采用小骨窗开颅血肿清除术，此术式与传统的骨瓣开颅血肿清除术相比创伤小，对皮质损伤少，一定程度上避免了患者脑组织的无效暴露，较少地干预深部脑结构，简单易行，减压充分，缓解症状较快；同时，该术式在显微镜直视下手术，视野较为清晰，血肿清除较为迅速，安全性较高。但该术式难以避免手术切口较长，骨窗直径较大，对患者脑部组织损伤较大，并且辅助的显微镜光源来源及成像镜头均置于颅外，使得手术视野范围较小，影响光源投射，易形成观察死角，出现血肿盲点，影响血肿清除率，且术后并发症发生率相对较高，不利于患者预后[10-11]。

本文研究结果显示，观察组术后1个月的NIHSS评分低于对照组，并发症发生率较对照组低。究其原因可能为：CT引导下神经内窥镜微侵袭手术通过CT引导的靶向定位，可提供精确的血肿位置、大小、形态性质，通过设计适当入路，引导神经内镜准确到达血肿位置进行操作，提高手术准确性及精细度，避免因盲目、过度地抽吸造成医源性脑组织损伤，同时避免了颅内组织及神经血管因牵拉、暴露时出现的损伤，能对HICH患者的认知功能起到一定保护作用[12-13]。同时CT引导下神经内窥镜微侵袭手术切口较小，术中不需要大范围的开颅，可减少开颅手术的损伤，使患者术后恢复时间缩短[14]。此外，神经内窥镜光源及镜头均在神经内窥镜的头端，可实现手术视野清晰，减少手术视野死角范围，可处理显微镜下难以发现的病灶死角，利于血肿彻底清除，同时能在直视下止血，可降低并发症的发生率，利于促进患者康复[15]。

综上所述，CT引导下神经内窥镜微侵袭手术可降低HICH患者并发症的发生率，促进患者神经功能恢复。