移植肾固定术对肾移植患者术后精索静脉血流动力学及精液质量的影响

杨青彦，索敬钧，朱利涛，王长安

(郑州市第七人民医院肾移植肾脏病诊疗中心，河南 郑州 450016)

肾移植术后会出现排斥反应、术后感染、高血压、移植肾失功等并发症，其中最常见的为精索静脉曲张(Varicocele，VC)，一般由肾移植后肾积水引起肾静脉连接的精索静脉压力过大导致，以左侧较为多见[1]。VC患者会出现患侧阴囊肿大，精索内静脉像蚯蚓一样呈团状，伴有坠胀感与痛感，久站或久坐症状则会加重[2]。有研究[3-4]发现，VC引起患者的睾丸温度升高会使精子质量下降，从而导致患者不育。许多患者有着较强烈的生育需求，一旦出现VC将对许多家庭造成很大困扰[5]。基于此，本研究对肾移植手术方案进行改进，旨在探究移植肾固定术对患者术后精索静脉及精液质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择郑州市第七人民医院在2019年1月至2020年8月收治的85例进行肾移植的男患者，将其随机分为研究组与对照组。对照组使用非移植肾固定术，研究组使用移植肾固定术。对照组43例，年龄18～48岁，平均(32.3±6.4)岁；病症类型：尿毒症26例，慢性肾小球肾炎11例，其他肾病6例。研究组42例，年龄20～50岁，平均(33.4±6.6)岁；病症类型：尿毒症27例，慢性肾小球肾炎8例，其他肾病7例。两组患者年龄、病症类型等一般资料对比，差异不具有统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：①经过检查确定为符合肾移植术适应证的患者[6]；②年龄18～50岁的非外籍患者；③患者及家属同意并签署知情同意书。

排除标准：①不配合治疗的肾移植患者；②严重的精神病患者；③严重的心脏、肾脏、肝脏功能障碍者；④本身存在生育障碍的患者；⑤具有肾移植术禁忌证的患者。

1.2 方法

对照组使用非移植肾固定术：术前对移植肾进行修剪，将多余脂肪组织去除后，在其背侧留少量脂肪囊，取患者右下腹做弧形斜切口，将移植肾放置于患者右髂窝，将移植肾动脉与患者髂内动脉进行端端吻合，后将移植肾静脉与髂内静脉或髂外静脉进行端端吻合。吻合完毕后，松开髂内动脉和髂静脉，将漏血部位进行缝合，确认吻合口无明显漏血后，开放肾血流，最后将输尿管与膀胱进行吻合，完成肾脏移植。

研究组使用移植肾固定术：在进行肾移植时将移植肾固定于精索静脉上方约3 cm的右髂窝腰大肌处。在肾脏背面接近外缘处将肾包膜纵行切开并游离，在切口两旁最上端与最下端分别做两个1 cm左右的小切口，后将肾包膜分开，使用两条可吸收线分别穿过最上端与最下端的肾包膜隧道，使用合适的力道进行结扎，最后将上下两端的其中1条线结扎成1根。最上端的另1条线穿过第12肋上方的肌肉，最下端的另1条线穿过腰方肌并固定在一起。后续其余手术步骤与对照组一致。

1.3 观察指标

①精索静脉血流动力学。术前与术后3个月，使用彩色多普勒超声对两组患者的阴囊进行检查，具体包括精索静脉的内径、反流时间及患侧睾丸的体积。②精液质量。术前与术后3个月，使用手淫法将两组患者的精液取出，使用WLJY-9000型伟力彩色精子质量检测系统(北京伟力技贸公司)，按照世界卫生组织(World Health Organization，WHO)的精液分析标准[7]进行常规精液检测，包括精子存活率、活动力、密度及一氧化氮(Nitric oxide，NO)浓度。③术后并发症发生率。对患者术后出现的精索静脉曲张、术后感染、肾功能不全等并发症进行记录。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 精索静脉血流动力学

术后3个月，研究组患者精索静脉的内径小于对照组，反流时间短于对照组，患侧睾丸的体积大于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组精索静脉血流动力学比较

2.2 精液质量

术后3个月，研究组患者精子存活率、活动及密度均大于对照组，NO浓度小于对照组(P<0.05)，且研究组患者术前与术后NO浓度比较无统学差异(P>0.05)。详见表2。

表2 两组患者术前与术后精液质量的比较

2.3 并发症

术后，研究组精索静脉曲张及总并发症的发生率低于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组患者术后并发症的比较(n，%)

3 讨论

为了防止移植肾肾蒂扭转，通常将移植肾放置于腹腔内行固定术，而先将移植肾放入髂窝内不进行固定，会导致患者术后容易出现VC[8]。VC对患者的睾丸功能产生影响，具体表现为精子数量减少与精子活动度降低，从而引起不育，因此本研究在后来的手术方案上进行肾固定，探究其是否能改善患者术后的精液质量[9]。

本研究使用移植肾固定术对肾病患者进行肾移植，结果发现使用固定术患者的精子存活率、活动力及密度更高，NO浓度更小，且精索静脉曲张及总并发症发生率更低，这与迟凯凯等[10]的研究结果相一致，说明肾移植时进行肾固定可减少VC的发病率，提高精子质量。分析原因为肾病患者中特别是尿毒症患者由于受到各种代谢毒素的影响，出现蛋白尿、低白蛋白血症、血肌酐升高、水肿等症状，毒素作用于生殖系统，对精子的生成、发育以及成熟造成较大的影响[11]。同时，在治疗过程中使用的激素类药物也含有一定毒素，在长久服用情况下，使肝脏、肾脏的负担进一步加重，毒素在体内堆积，也影响到精子质量[12]。左侧精索静脉是向上通过肾静脉回流的一个下腔静脉，呈直角注入左肾静脉，而左肾静脉位于主动脉和肠系膜上动脉中间受到压迫，左侧精索内静脉下端位于乙状结肠后侧受到粪便压迫，因此静脉回流阻力增加，容易出现血液倒流[13]。而肾移植患者如果不对肾进行固定，容易使肾下垂，出现肾积水、肾动静脉扭转、尿路感染等并发症，肾积水长时间压迫精索内静脉，加之精索内静脉的回流阻力，由久站等诱导出现精索静脉曲张。精索静脉内血液长时间淤阻会造成管腔扩张，使精索静脉内径增宽，因此反流时间也越长，反流将肾脏的5-羟色胺、儿茶酚等代谢产物带睾丸，使睾丸血管收缩出现慢性中毒，引起睾丸萎缩，同时刺激到睾丸、血管内皮、巨噬细胞等，生成大量一氧化氮合酶，造成体内一氧化氮浓度升高[14-15]。术后通过彩超发现，移植肾经过固定与精索静脉之间有较远距离，因此不会对精索静脉造成压迫，从源头上减少对肾静脉与精索静脉的压迫，降低VC发病率，提高精液质量。

综上所述，移植肾固定术对执行肾移植术的患者有很好的治疗效果，可减少精索静脉曲张与总并发症的发生率，改善精索静脉血流动力学，提高精液质量，有很高的临床应用价值。