生血补髓汤加减辅助防旋型股骨近端髓内钉治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的价值

薛东方

(项城市中医院骨伤二病区，河南 项城 466200)

股骨粗隆间骨折是老年人的常见骨折类型，其中大多数为不稳定骨折[1]。因患肢骨折面较大，部分患者术后出现髋关节内翻或者畸形等并发症的风险较高，有时甚至导致死亡，且不利于老年患者术后恢复。助防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)凭借其安全性高、疗效稳定成为目前治疗此种疾病最被广泛认可和使用的方式。Hongku等[2]研究表示PFNA对于长期的髋关节功能恢复最有利。但是受老年群体特殊体质的制约，以及手术偏向治疗骨折而不擅长术后恢复的原因，该治疗方式无法照顾到全身内外的状况。因此，术后加入中草药的治疗可以达到加快恢复、减少并发症、快速消肿、减轻疼痛等目的。生血补髓汤作为骨伤科的常用方剂，不仅能补益肝肾，补气血，还能消肿止痛，促进血液循环和术后恢复。基于此，本研究旨在探讨生血补髓汤加减辅助防旋型股骨近端髓内钉治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的临床使用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年9月至2020年9月在项城市中医院接受治疗的104例老年不稳定型股骨粗隆骨折患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组和观察组。对照组52例，男24例，女28例；年龄66～78岁；致伤原因：车祸15例，跌倒伤28例，坠落伤9例；Evans分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型24例，Ⅳ11例，Ⅴ型7例。观察组52例，男25例，女27例；年龄65～73岁；致伤原因：车祸伤13例，跌倒伤26例，坠落伤13例；Evans分型：Ⅰ型12例，Ⅱ型26例，Ⅲ型9例，Ⅳ型5例。

纳入标准：体征及影像学检查，明确诊断为不稳定型股骨粗隆间骨折者；头晕眼花、骨续未坚、面白、舌淡苔白、脉细者；伤前患肢功能正常者；单侧患肢者；老年患者；符合相关治疗适应证者；患者知情同意且签署知情同意书者。

排除标准：合并精神病、冠心病患者；陈旧性骨折患者；随访3月内失联者；未按照医嘱服药者；治疗过程中出现意外情况被研究者认为不能继续参与实验者。

1.2 方法

两组患者均接受PFNA治疗，患者在手术室取仰卧位进行全身麻醉，于股骨大粗隆顶点处做5 cm长度切口，插入导针后以扩髓器扩髓并导入主钉，植入远端利用瞄准器引导下拧入锁钉螺钉；检查复位状况后冲洗切口并缝合，进行抗感染治疗。观察组在此基础上经中医辨证后以生血补髓汤为基础进行加减治疗，其方药组成为：熟地、当归各18 g，续断、三七、白芨、白芍、杜仲、川芎各9 g，黄芪30 g，五加皮、牛膝各12 g，红花15 g，仙鹤草、炙甘草各6 g。上述药方加500 ml水煎至300 ml，口服，早晚各150 ml，连续口服14 d。若患者少气懒言且神疲乏力，则加骨碎补、仙灵脾、狗脊各15 g；若患肢疼痛明显，加合欢、丹参、鸡血藤、自然铜、桃仁、全虫各10 g，三七6 g；若腰膝酸软无力，加肉苁蓉、菟丝子各10 g。两组患者同时进行恢复性功能锻炼，以循序渐进为原则进行适量锻炼，并在床上进行适当的股四头肌收缩锻炼，加强肌力训练等。

1.3 评估标准

①肿胀程度评估[3]。术后14 d，评估肿胀程度手术部位未出现任何肿胀为0级；手术部位肿胀程度较轻为Ⅰ级；手术部位出现明显肿胀但皮肤纹理平顺，按压时有明显凹陷为Ⅱ级；手术部位存在明显肿胀同时皮肤纹理不顺，且有张力性水泡为Ⅲ级。②疼痛程度评估。采取视觉模拟评分法(VAS)量表[4]对患者术后即刻和14 d后分别采取VAS评分量表进行疼痛程度评定，VAS分数范围为0～10分，疼痛感越强得分越高。0分为无痛；1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～10为重度疼痛。③髋关节功能评估。术后随访3个月，通过Harris评分[5]评估患肢髋关节功能，该量表涵盖综合功能、畸形、关节活动等方面。总分为100分，90～100为优秀；80～89为良好；70～79为可；<70分为差。其中疼痛程度占44分，功能占47分，活动范围占5分，畸形程度占4分。

1.4 观察指标

观察两组患者术后即刻及术后14 d疼痛程度(VAS)差异；分析术后14 d患肢肿胀程度及术后2 d失血情况(围手术期总失血量、术后显性失血量、术后隐性失血量)；记录术后随访3个月后髋关节恢复优良率(Harris量表)。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 肿胀程度

术后14 d，观察组患肢肿胀0～Ⅰ级率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组术后14 d肿胀程度比较(n，%)

2.2 术后疼痛程度

术后即刻，两组VAS评分比较无统计学意义(P>0.05)；术后14 d，两组VAS评分均较术后即刻时降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后VAS评分比较(分，

2.3 失血量

术后2 d，观察组隐性失血量和总失血量少于对照组(P<0.05)；显性失血量与对照组比较未见统计学差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组总失血量、隐性失血量及显性失血量比较

2.4 髋关节功能

本次随访3个月，对照组失访1例，剩余51例有效病例；观察组无失访病例。观察组髋关节功能恢复优良率明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组Harris评估结果比较(n，%)

3 讨论

老年人年老体衰，视力、听觉下降，所以极易摔倒。而股骨粗隆为松质骨，随着患者年龄的增加，会导致其皮质变薄，骨质疏松，老年人一旦摔倒极易发生骨折。手术是治疗不稳定性股骨粗隆间骨折的主要方法，而PFNA凭借创口较小、易操作、快捷、固定牢、成本低等特点，成为治疗不稳定性股骨粗隆间骨折的优先选择术式[6]。老年人身体素质较差，功能恢复较慢，并发症可能性高，疼痛持续时间较长，故临床采取术后中药汤剂口服的方案，可帮助其获得更理想的预后效果。

《黄帝内经》中把“坠堕磕、击仆、举重用力”造成的疾病称为跌扑损伤。传统医学认为，肢体骨折属于气血行于脉外，而经络不通故气血淤滞，则血道不通，不通则痛，淤血滞留，长期可于骨折部位肿胀而起，同时淤而发热、淤热不散，气血不通则损耗津液，长此以往易诱发痈毒。对此，传统治疗骨折愈合的过程分为祛淤、新生、合骨3个阶段，其中祛淤为重中之重。本次研究组应用的生血补髓汤以黄芪配当归以求行气生血，用以消肿祛淤。研究发现，PFNA术后常规治疗的对照组患者术后14 d时患肢肿胀及疼痛的改善效果均不及术后服用生血补髓汤的观察组患者理想，与郭亮[7]研究结论基本一致。患肢肿胀和疼痛作为影响患者术后恢复的常见症状，一方面肿胀可增加下肢深静脉血栓系列严重并发症的发生风险，加剧疼痛感，影响患者术后恢复进程；另一方面，疼痛会干扰患肢康复训练，使其产生畏难情绪，从而影响髋关节功能恢复，致关节僵硬，影响微循环。术后予以活血化淤的中药汤方，对促进患者术后血液微循环，改善、减轻疼痛，缓解肿胀等有利。生血补髓汤中以地黄为君药，通血痹、填骨髓、长肌肉；川芎、红花活血化淤之功，止痛化淤；利用黄芪补气的功效，行气化淤止痛；配以当归养血活血；辅以杜仲、牛膝等物补肝肾，强筋骨；佐白芍滋阴润燥，以避免淤血积聚导致的耗伤津液。整个方剂以四物汤为基础，诸药同用，既补血又养血活血；既补肝肾又续筋壮骨，对改善患肢血液流变状态、减轻患肢肿胀等有利。

筋骨属肝肾，而骨折必定会伤及筋骨，因此治骨折必补肝肾。老年人肝气衰，筋不能动，更应补益肝肾。生血补髓汤中杜仲、五加皮、续断、牛膝为补肝肾强筋骨的良药，对促进老年骨折患者术后恢复有利，邹泽良等[8]在其研究中也得到类似结论。肝损伤则功能减弱，因藏血不能而外溢筋脉，即类似于现代医学所说的隐性失血。本次研究组发现患者术后2 d时隐性失血量及总失血量均低于对照组，推测可能与生血补髓汤中黄芪含有的黄芪甲苷对血液有双向调节的作用相关，可在一定程度上降低隐性失血量，达到骨折术后补血的目的。三七有化淤、止血的功用，联合熟地黄中5-羟甲基糠醛、当归中的阿魏酸、川芎中的川芎碱等物质共同作用，可降低溶血的发生，进一步减轻隐性失血量。Lin等[9]认为术后失血量过大会增加并发症风险、增加术后死亡率、延长住院时间，生血补髓汤通过对隐性失血量的控制来增加术后安全系数。

综上所述，生血补髓汤加减对PFNA治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的老年患者术后恢复和骨折愈合有积极影响，能减少肿胀程度，减轻疼痛感，加快髋关节功能的恢复。