《外科正宗》外科外治法学术思想管窥

刘德果，李姿蓉，胡金辉，周忠志，陈其华*

(1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙，410000；2.湖南中医药大学，湖南 长沙，410008)

《外科正宗》由明代外科“正宗派”开创人陈实功所编撰，是中医外科的经典著作[1]。本书主要以论治外科疾病为主，论治疾病往往层次分明，多首论疾病机理，次叙外在症状，再罗列治法，并辅以经典病案，后人谓之“列证最详，论治最精”[2]。《外科正宗》对外科外治法提出了诸多精辟独到的见解，其论治外科疾病所运用之理论治法、用药配伍等并不拘泥于前人思想，善用攻蚀药物，极具个人特点，首次提出“内外并重”“泄毒外出为第一要”的外治思想，构建了中医外科比较完备、系统的外科外治法学术体系，具有极高的学术及临床价值。本研究对《外科正宗》一书中的外科外治法学术思想进行探讨总结，以期为现代中医外治法临床提供参考。

1 内外合参、标本同治

自《黄帝内经》始，中医外科皆遵“整体审察”“内外结合”，但将内外合参治疗疾病发扬光大的应首推《外科正宗》[3]。该书记载：“医之别内外也，治外较难于治内。疮疡之为病，毒邪由表入里，流窜经隧，深伏脏腑之故”，提出治疗疮疡外科疾病应内外合参、标本同治，唯有在内治的基础上结合外治之法，以“令脓毒外发”，才能获得较好疗效。《外科正宗》尤重在外科疾病酿脓后行“开户逐贼，使毒外出”，不然“邪毒无所出，必致内攻”，倡导“毒既已成，当托其脓”，由此凸显出该书治疗外科疾病内外合参、标本同治的学术思想。这种认识在当时实属不易，纠正了前人“重内轻外”“重技轻理”，即治疗外科疾病或主内治、或倾外治之弊，给后世医家诊疗外科疾病指明了正确方向，总结了治疗原则[4]。

从《外科正宗》论治疮疡的总则里亦可管窥其强调外科外治法应用的学术思想，如 “脓胀而痛者开之，恶肉侵蚀者去之，损而痛者续之”等，为外科外治法中的刀、针等总结了手术适应证；再如 “寒而痛者温热散之，泄而痛者温之”等，为外科外治法中熏、洗、温敷等皮肤用药外治法总结了适应证，指出应充分借助温热之力使药物力透肌层，以温散在体之邪；又如“实而痛者泻之，塞而痛者通之，阴阳不和者调燮之，经络秘涩者冲和之”等，指出外科外治法可根据疾病具体辨证运用不同药性药物作用于局部，并结合内治之法，使攻邪外出，以达平和[5]。在《外科正宗》论治疮疡的总则中，超过半数的治疗原则均为内外合参、标本同治之法，无一不凸显其重视内外兼治的学术思想。

2 外治之法即内治之理

《外科正宗》认为“痈疽虽属外科，用药即同内伤”，后世医家吴师机对此做出进一步总结：“外治之理，即内治之理；外治之药，亦内治之药。”因此辨证论治为《外科正宗》外科外治法的重要学术思想之一[6]，具体为：一辨阴阳，外科疮疡痈疽纷繁复杂，但总体来看，大致能区分为阴证及阳证[7]，阴阳既分，遣方用药方可紧契病机，执简驭繁，切中病机，正如书中论述“痈疽不论上中下，惟在阴阳二症推”；二辨疾病阶段，外科疾病大多均能够区分为初起、成脓、溃后等疾病阶段，应根据不同疾病阶段进行区分论治，如书中论治疮疡痈疽，认为疾病起发时应“轻者使毒气随火而散，重者也可拔引郁毒”；及至脓成，则应提升正气，箍集围聚，托毒外出；破溃以后，则需生肌扶正，清理邪毒，以免“闭门留寇”之患，但书中亦提出根据疾病阶段论治虽存在一定规律，但仍需根据实际情况灵活运用，通权达变，方可取得良效；三辨疾病病位，疾病病位亦可影响疾病的治疗与预后，《外科正宗》对此论述颇多，如认为疔疮“初生项之以上者，必先针刺，以去恶血，庶毒不内攻；初发项之以下者，必先艾灸，以杀其势，庶不侵良肉”，病位有项上项下之别，项上为三阳着邪，项下为三阴余毒，虽为同病，但论治迥异。总之，《外科正宗》运用外治法治疗外科疾病深得其奥，往往出奇制胜，效若桴鼔。

3 遣方用药应灵活多变

《外科正宗》记载外科外治法治疗疾病：“为医善用方，如将善用兵……因其病而用其方，如矢发机投之必中，中之必胜，胜之则病无有不愈之理。此为医得方，用方之大法也。”书中所记录外科外治诸法，可谓精彩纷呈，灵活多变。《外科正宗》集陈实功数十年临床经验之长，即便是同一药物组成，均配以不同的剂型以佐证其效，在治疗外科病证时往往多法并举[8]，如书中记载治疗颈项部疮疡：“先以葱艾汤洗净旧药，连煮药筒拔提二处，随用银针斜插入根脚，透通患底数处，以蟾酥条插入孔内。总以膏盖，走散处以真君妙贴散敷之。”总结了6种外治法进行治疗，终取良效，正如遣兵用将数法并举，灵活多变。

《外科正宗》记载了陈实功治疗外科疾病均以四诊合参、整体审察，力求紧扣扼要，调整内疏外治，综合灵活运用针刀、砭石、药毒治疗疾病。书中记载治疗外科疾病所采用之外治法调配应证变化，奥妙无穷，谓之“又在临用之际，顺合天时，洞窥病势，使引为当也”。《外科正宗》总结了数十种外治方法，如温敷、冷敷、熏洗、熨敷、栓剂、膏剂、艾灸、神灯照、腐蚀、桑木灸、垫绵等[9]，可谓灵活多变，对外科疾病复杂的病因病机有极强针对性，可谓“医者贵乎多应变，不可偏执用其方”。

4 善用攻蚀药物，极具个人特点

《外科正宗》所载外治法治疗外科疾病的一大特点是善用攻蚀药物，该书在总结前人经验的基础上结合自身临床实践，精辟独到地总结了攻蚀药物的应用经验。书中共记载了外科方剂四百余首，超过五十首应用了攻蚀药物，包括升药、硫磺、鸦胆子、雄黄、明矾等，这些药物经现代药物成分分析，发现其中多含汞、砷等有毒物质[10]。该书还重点论述了攻蚀药物的配伍组成、剂型用法、适用禁忌等，相当完备实用，往往可以直接引用。

攻蚀药物的功效一般为提脓祛腐、解毒攻蚀，多用于治疗外科恶疮疑难顽症。如书中记载采用明矾、砒石、雄黄等攻蚀药物制成三品一条枪治疗疔疾、漏管、息肉、脂瘤等外科疾病[11]；采用轻粉、朱砂等组成的立马回疔丹治疗走黄重证[12]；采用水银、雄黄、硫磺等组成结毒灵药方治疗“杨梅结毒、腐烂作臭”等。而在众多攻蚀药物中，轻粉是《外科正宗》中应用最多的攻蚀药物，经统计运用攻蚀药物的五十余首方剂中，包含轻粉的方剂高达三十七首。同时书中将含攻蚀药物的方药拟配为箍围药、油膏、散剂、洗剂等剂型，广泛用于治疗肿疮、溃疡、丹毒、臁疮、痔疮等外科疾病，紧扣不同外科疾病病机，力专攻蚀解毒，攻顽去坚，削腐枭虫。如书中记载了关于“一般发背、痈疽或溃或未溃之证”的治疗，多采用理气活血、软坚散结药物，如沿用至今的加味太乙膏；治疗“发背跟脚走散不收束”，多采用燥湿收敛、拔毒消肿药物，如铁箍散；治疗“瘰疬、痰核、结块，不分新久，但未穿破者”，多采用化痰软坚、活血定痛药物，如乳香膏[13]；治疗裤口毒，多采用提脓去腐、止痛生新药物，如三香膏等，不胜枚举。《外科正宗》善用攻蚀药物，陈实功有言：“疮久不收口，用此研细，掺上少许，其口易完。若入于一般收敛药中之用，其功效甚捷。”此为陈实功善用攻蚀药物治疗外科疾病的佐证，亦体现了内外合参、标本兼治的精妙。《外科正宗》创制的“生肌散”“生肌玉红膏”“生肌白凤丸”“珍玉贴”等均沿用至今，受到后世医家的广泛赞誉，造福了万千百姓[14]。书中还论述了攻蚀药物的灵活辨证：“坚而不溃，腐而溃之，溃而不敛，补而敛之，皆活也。”书中所载药物的配制及应用方法亦为后世学医者之津梁，极大推动了中医外治法的发展，清代吴师机在《理瀹骈文》中赞道：“明以后，无不假借陈氏。”

5 重视刀圭，匠心独具

《外科正宗》极为重视刀圭之术，陈实功在书中记载“余少日即研精此业，内主以活人心，而外悉诸刀圭之法”。在外科外治法中，刀圭外治占有相当重要的地位，诸种疑难痼疾，应用刀圭方可收效。陈实功在其青年时游历河北江浙，遍访名家，但其往往不拘泥于前人思想，观点独到，敢于在继承前人的基础上进行创新，并融会贯通，拟定了较为系统的刀圭外治方法，对于后世临床诊疗外科疾病有重要的指导和参考价值，陈实功同时也是继东汉华佗之后尤善刀圭之术的中医外科学家[15]。

《外科正宗》记载的刀圭工具颇多，如砭针、钩刀、皮剪、蜡团、铜管、疔针、麻线、绷带等。记载的外科手术方式有脓肿切开术、提脓术、削骨术、药筒拔法、针砭术、烂舌切除术、枯痔术、大腹去水术、磨痣术等，手法记录详尽，理论逻辑缜密，辨证论治精辟，效若桴鼔，并附以多个典型医案，令人信服，登门求医者络绎不绝[16]。如陈实功采用脓肿切开术治疗肿疡，在疮疡脓成后“开户逐贼”，并先辨疮疡脓之生熟，确定切排位置，避免伤及筋骨经络，如“脓熟而不针，腐溃益深，疮口难敛”“脓既已成……必当验其生熟、浅深、上下而针之”“所谓有脓即当针，脓孔宜顺下”“按之陷而不起者脓未成，按之软而复起者脓已成……脓生而用针，气血反泄，脓反难成……脓深而针浅，内脓不出，外血反泄；脓浅而针深，内脓虽出，良肉受伤”等。在当时极为简陋的医疗环境下，陈实功以莫大的勇气、高超的医术、过人的魄力，一举改变了当时外科医师多钻研技巧而轻视医理之弊，难能可贵。此外，《外科正宗》中亦记载多套临床有效的外科外治法，如温敷、冷敷、熏洗、熨敷、栓剂、神灯照、腐蚀、桑木灸、垫绵法等，并注重临证应用。此书不愧为中医外科的集大成者，对于当代的中医临床亦有重大参考价值。

6 结语

外科外治法是中医外科治疗的重要组成部分，对于诸多外科痼疾顽症，应用外治法可收功。清代徐大椿评述《外科正宗》：“外科之法，最重外治。”《外科正宗》所载外科外治法均为外科大家陈实功数十年外科临床的经验总结，门类全面、层次分明、简明精炼、条文完备、方药详细，书中所载诸多医理技法可直接用于临床，有较高的临床指导价值；书中所载一系列适用大众、切实可行的外科外治方法，开阔思路，启迪后学，重理而不趋于空，重法而不落窠臼，注重临床实践和临证取效，均在前人外治思想上有所发挥，对后世影响极广，为后世学医者之津梁，极大推动了中医外治法的创新，成为中医外科外治法的不二经典。