社区老年糖尿病患者疾病认知的相关探讨

姚祚星，向秀清，胡高俊，李鑫

（四川护理职业学院 护理系，四川 德阳 618000）

0 引言

21 世纪是人口老龄化的时代。目前，世界上所有发达国家都已经进入老龄社会，许多发展中国家正在或即将进入老龄社会。中国60岁及以上老年人口在2026年将达到3 亿[1]。年龄越大，身体功能逐渐衰退，罹患慢性病及失能的机会也随之增加。据测算，老年人消费的医疗卫生资源一般是其他人群的3～5 倍。

1 糖尿病患者的身心问题

1.1 糖尿病的概况和特点

近年来，随着世界各国社会经济的发展和居民生活水平的提高，糖尿病的发病率及患病率也呈逐年升高的趋势，成为威胁人民健康的重大社会问题，引起各国政府、卫生部门以及广大医务工作者的关注和重视。据国际糖尿病联盟（IDF）统计[2]，全球糖尿病患病人数为3.66 亿，预计2030年将达到5.52亿。随着我国社会老龄化程度的加重、生活水平改善和不良生活方式所致肥胖人群的增加，糖尿病防治形势日趋严峻，造成巨大的资金和资源上的浪费。世界卫生组织的有关资料表明[3]，糖尿病的患病率、致残率和病死率以及对总体健康的危害程度，已居慢性非传染性疾病的第3 位；糖尿病造成的死亡，也居当今世界死亡原因的第5 位。我国糖尿病患病率近年内增长很快，死亡率已上升至继肿瘤、心血管疾病之后的第三位。

另一方面，由于老年人的肾脏的葡萄糖阈值较高，口渴中枢的敏感性下降，食欲较差。因此老年人首次出现糖尿病症状时，往往较为严重。纵使有典型的症状出现，亦常被认为是老化的现象，可能使其复合化而加重病情，并延误就医时机。常在例行体检才被发现有糖尿病，往往造成许多并发症提早的发生[4]。而急性并发症通常随年龄增加而更加严重，死亡率亦逐步上升。常见的有酮酸血症、高血糖高渗透压昏迷。最主要原因为老年人容易发生心脏病、中风或肺炎，加上胰岛素分泌能力不足，水分摄取不够以及肾功能之衰退老化而引发严重之并发症。另外的常见急症包括低血糖昏迷，最多见的原因是降血糖药物使用不当，加上体内代偿性激素如肾上腺素、生长激素的反应能力差，通常恢复较慢，因而加添其生命危险[5]。老年糖尿病患者并发症的出现，且加上使用多种药物，药物间相互作用，会更增加问题的严重性，造成老人自我照顾更加困难[6]。

1.2 老年糖尿病患者的心理问题

糖尿病是一种复杂的慢性终身性疾病，危害巨大，不仅影响患者的生活质量，而且给患者带来沉重的心理负担，糖尿病并发症对患者的健康和生命构成威胁，可导致残废和早亡。目前尚无方法可以根治糖尿病，只能靠血糖控制推迟并发症产生，生活方式的改变和重新学习使病人心理社会受到极大的冲击[7-9]。当被诊断为糖尿病时，是人一生当中的重要改变，不乏许多糖尿病患，一旦得知患病，像被难以逃脱的紧箍咒叩住，必须随疾病治疗去适应及改变其根深蒂固之生活习惯和行为态度，患者通常会经验到失去自我控制，而可能导致患者急性危机，此危机可能持续影响其一生之久，内心的冲突及煎熬实非一般人能以领会[10]。综如上述，糖尿病因人口老化在对全人类健康及整个医疗照护的影响上，成了刻不容缓的重要议题。然而面对慢性病的照护中影响其病患身体及心理的因素，有研究显示医学上的因素（疾病的严重度）并非主要的原因，心理的因素如因应的策略及社会的支持扮演了重要且关键的角色[11-12]。

老年糖尿病人的心理、情绪变化可直接影响胰岛素的分泌和需要量，患者的生活方式，对疾病的认识和应对态度，在极大程度上影响治疗的效果。而老年糖尿病患者普遍存在不同程度心理障碍，缺乏对待疾病的正确态度。对疾病抱持无所谓的态度，不在意疾病的原因。老年T2DM 患者多采用消极的、不成熟的应对方式,其主观幸福感水平较低。此时若只强调按时服药、遵医嘱行为而忽略老年慢性病患对疾病认知、因应策略心理层面的探讨，对其自我照顾及其生活的满意度必有其限制性，对糖尿病的控制也难达成其目标。

2 糖尿病患者的疾病认知

2.1 疾病解释模式

1980年代，一位精神科医师兼人类学家Kleinman 在一系列的访谈研究之后，发现病患与医师对于疾病诊断与治疗的认知观点常有不同，这可能是导致医病冲突（包括遵医嘱行为不良）的重要原因，因而提出[疾病解释模式（explanatory models:EMs）]。他认为，在医疗照顾体系中，无论哪个部门的人员，潜意识中，多以此架构来理解疾病的全貌，因而，可以借此比较医病之间的不同观点，此模式目前仍广为学者所运用。此架构的内容包括：致病原因（etiology），症状发生的时间与型式（time and mode of onset of symptoms），病理生理机制（patho-physiology），病程（course of sickness），治疗策略（treatment），其中病程包括严重度、生病角色、急慢性等。此模式旨在协助医疗人员能够快速掌握病患或家属对疾病的认知与观点，促使医病沟通更为顺畅。一般病患或家属的解释模式，在相同的架构下，除了内容不同于医疗专业人员外，也有其不同的特色。患者或家属依其关心的焦点，通常不会全面地构思出解释模式的全貌，而只着重在最显而易见的部分（尤其是指五个项目中，有关治疗的部分）。他们的观点不会只参照一组理论架构来源，而是将许多来源不同的概念与经验，随意连接成宽松的语意网络（semantic network）。此语意网络中的概念不仅在逻辑（logics）、隐喻（metaphors）上，与医疗专业的观点有异，其特性更常具有多重意涵、模糊而不一致。有些未经意识觉察的、有些更不断弹性变更。不同的概念间，也没有清楚的界限[13]。

综上所述，民众解释模式（layman explanatory model）有两个主要的特点：一是足够的「弹性空间」，以解释各式各样广泛的经验。二是刻意地将「语意」保持「模糊」，不可过于精确，以避免被某些特定反证事件所推翻。此后，多位学者以此“疾病解释模式”的架构，来比较医疗人员与病患对疾病的认知模式。如 在研究美国内某医疗机构高血压病患对其疾病的归因时，发现他们多以“Hyper-Tension”来理解高血压，72%的病患认为，高血压起因于社会压力导致的兴奋与紧张。因此，冥想、放松技巧比药物及低盐饮食更重要。过去探讨糖尿病患对疾病解释模式（尤其是致病原因）的研究并不多，少数尝试探讨一般病患观点中，对糖尿病致病原因与遵行饮食医嘱的关系，发现认为糖尿病起因于自己的过失（如过去饮食习惯问题、体重过重、身体机能不良）者，遵行饮食医嘱的可能性比较外归因者（如遗传、其他危险因子）为高。因此，慢性疾病如糖尿病患者，其疾病解释模式（尤其是对致病原因的看法），与遵医嘱行为确有关系，但似乎也不能完全得以解释，也许还有其他的因素有待发掘。

2.2 常识模式

有关疾病认知的探讨，有研究以健康心理学的观点，开始研究人类因害怕急症的状况发生，而有些健康促进的行为产生，如使用安全带、戒烟等。在其研究中指出不同讯息的型态会影响个体对疾病威胁的态度和行为，于是他们提出关于个体对于适应慢性病的一个层级的组织模式——“常识模式”(Common sense model：CM)。他们认为人们的健康行为，主要在处理某种“健康威胁（health threat）”的认知与情绪两个层面的问题。其理论架构乃将信息发生的过程分为三个阶段：表征阶段（representation stage）、应对阶段（coping stage）及评价阶段（appraisal stage）。在描绘阶段，是运用五个面向来探究罹患疾病对病患所代表的意涵，分别为症状的确认（identity）、引起疾病的原因（causes）、疾病持续的时间（timeline）、疾病所造成的结果（consequences）及疾病是否可被控制或治疗（controllability）。病患会依据对疾病的描绘结果，发展因应策略，并经由评价的过程，改变本身对疾病的认知及修正应对策略。强调从个人的观点来检验疾病或疾患，提出在个人思考疾病或疾患的信息处理过程中的可能因子，也就是个人如何接收并整合这些信息，接下来个人经由这个信息处理过程形成对疾病的独特观点，被称为一般世俗看法，也就是所谓的“共通信念”（common sense），接着这个信念将引导他们执行维持健康相关的因应方式，也就是这个信念会影响个人对疾病的因应行为，并因为后续因应的结果而回馈影响原来的信念。简单地说，共通信念模式就是个人为了理解和处理问题，会利用具体及抽象的信息来对信息做解释，形成疾病表现征兆的信念，就被称为疾病表征，个人利用这些疾病表征形成寻求帮助、从事因应策略选择和疾病治疗方式选择的第一步，这个过程包含认知和情绪的因子，形成两条平行的路径。当事件发生，个人就会先利用症状和情绪的疾病表征做判断，选择个人的因应策略，并在因应后评估因应的成效，同时这个评估的结果又会回馈到个人的疾病表征，而可能改变症状和情绪疾病表征的信念和因应策略的选择。

2.3 糖尿病患者的自我管理

糖尿病患者的自我管理策略已被纳入糖尿病护理的标准，自我管理策略的介入造成生活型态改变，显示对第二型糖尿病患者的血糖控制、血糖监测行为、降低HbA1C、饮食习惯、运动、减轻体重均有正面的影响[14-15]。糖尿病患者自我管理三项利己行为：血糖自我监测的频率、健康饮食与戒烟，在新陈代谢的控制中均有正面的影响，此三项自我照护行为需列为合并有新陈代谢症候群的糖尿病患者加强执行的项目。患者自我管理长期可减少心血管疾病的风险，防止急慢性并发症发生，并减少门、急诊及住院使用率，降低总体医疗成本。可见透过有效的自我管理照护行为，预防或减缓糖尿病产生并发症，可以达到良好的生活质量。

慢性病照护模式由MacColl 健康照护创新发展协会的Dr.Wagner 等人所提出，指示未来的慢性病照护需要健康系统与社区的配合，包括六个环环相扣的要素：社区资源与政策、自我管理支持、健康照护组织、决策支援、传递系统设计、临床资讯系统；透过充分告知与积极活化的病人，及充分准备与主动前瞻的实务团队的互动，方能达到慢性病病人的最佳的功能与临床结果。慢性病患照护模式（chronic care model）中，提供病友的自我管理和自我照护计划，是以病人为中心协助目标设定和决策，包括解决问题、推广和后续追踪，并需要卫生专业人员提供支持。慢性病患照护模式运用的自我管理支持（self-management support）发展病人解决问题的能力。慢性病照护模式强调病人与健康提供者互为伙伴关系，健康照护提供者必需“赋能”（empowerment）病人，帮助病人运用自我管理策略修正其行为、管理其健康。推动慢性病照护，首重医病观念改变，需“化双被动为双主动”伙伴关系；继之而来的是护理需充能病人，让慢性病病人自我觉醒、建立自信，贡献其与慢性病的生活经验成为“病人专家”，最后须提供无障碍的讯息传递网络[16]。

综上所述，慢性疾病如糖尿病患者，其疾病解释模式（尤其是对致病原因的看法），与遵医嘱行为确有关系。而本文从疾病解释模式入手，探讨糖尿病患者的常识模式和自我管理的诸多规律，总结提炼，让“病人专家”与“医护专家”能即时提供自我管理的监测与回馈，协助病人发展其最需要、最适切、最可行的自我管理照护策略，为后世研究提供一定借鉴意义。