南沙岛礁医院救治1 例闭锁综合征患者的护理体会

汪海燕，朱小霞，李烟花，张 瑜，陆小英

作者单位：海军军医大学第一附属医院肾内科（汪海燕），骨科（朱小霞），器官移植科（李烟花），虹口院区（张 瑜），护理部（陆小英）

1 病例资料

男，57 岁，渔民。 患者因“突发言语不能、四肢活动不利1 d”于 2020 年 10 月底诊断为“急性脑梗死”收入院。 患者发病前5 d 出现头晕、乏力，当时测血压180/100 mmHg，给予降压治疗， 症状无明显变化。 1 d 前患者同事发现其言语含糊，右下肢活动不利，症状持续进展加重出现四肢不能活动，送至岛礁某医院就诊。当时患者出现呼吸费力，血氧饱和度90%以下，伴气道分泌物增多，且无自主咳痰能力，立即给予气管插管、低流量吸氧。考虑患者为急性脑卒中，因缺乏影像学检查设备，立即将患者转送至另一岛礁医院进一步诊治。 入院后查体：嗜睡，能遵医嘱睁闭眼，气管插管在位，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏；双侧眼球中立位、活动受限，仅能睁闭眼及向上活动；四肢肌力查体不配合，轻瘫试验阳性，双侧病理征阳性。头颅、胸部CT 平扫提示“脑桥、双侧小脑多发低密度灶；双下肺炎症”。根据临床病史、神经系统检查及影像学检查结果，诊断为急性脑梗死（闭锁综合征）、肺部感染，给予阿司匹林及氯吡格雷抗血小板聚集、阿托伐他汀钙调脂、舒普深抗感染、氨溴索化痰、泮托拉唑护胃、缬沙坦降压、白蛋白+速尿脱水，同时给予补液、维持水电解质平衡、气道湿化、营养支持治疗等，患者病情一度平稳。入院后第3 d 午间，患者血氧饱和度突然下降至85%左右，吸气时呈三凹征，意识模糊，立即汇报医生，组织抢救。 考虑痰栓堵塞气管导管，立即予以吸痰，并更换气管插管。拔除气管插管后见气管插管头端黄色痰痂阻塞气管插管。给予更换新的气管插管，并反复吸痰、叩背，吸氧状态下血氧饱和度上升至90%以上，患者意识恢复同前。经积极抢救病情稳定后，考虑岛礁医疗条件有限，转后方医院进一步治疗。

2 护理措施

2.1 一般护理 岛礁高温、高盐、高湿，文献报道10～11月岛礁室内温湿度平均为28 ℃/85%， 最高达32 ℃/93%[1]，将患者置于单间，空调持续开放，并打开除湿机，维持室内温在18～22 ℃湿度50%～60%。 岛礁蚊虫多， 保持房间清洁，所有医疗、生活等垃圾均及时加盖，每班更换，含氯消毒液擦拭床单位、拖地3 次/d。 该类患者可有正常睡眠[2]，保持室内安静，自制屏风遮挡避免强光。

2.2 专科护理 患者不能言语及自主活动，不易与昏迷区别，可根据指令性动作如睁闭眼次数，眼球运动方向等来判断意识状态，指导其间接回答医护询问，表达自身部分需求。 患者鼻饲饮食，因岛礁药品、营养品品种及加热装备有限，与炊事班联系米汤、牛奶、蔬菜汁等，每日安排专人定时领取，1 次/2 h，每次不超过 200 ml，温度 38～40 ℃。

2.3 呼吸道护理 岛礁由于环境等因素影响易致呼吸系统感染与气道高反应性的发生[3]，此类患者又多死于并发症，尤其肺部感染，该患者病情变化也是气管问题所致。严格落实至少每2 h 翻身叩背1 次，两侧胸壁进行规律性叩击，每次至少2 min，以助排痰，按需吸痰。 岛礁无中心供氧与负压，重点培训护士氧气筒搬运与更换，保证用氧安全。 每1 h 检查氧气筒压力，当压力<0.5 MPa 时予以更换。备一台呼吸机置于备用状态，备用2 个氧气筒。每班检测电动吸引器功能，并备用手动吸痰器。 岛礁高温、高湿、盐雾的工作环境会影响医疗设备的性能，备用仪器须确认其功能状态[1]。

2.4 发热护理 患者体温波动于36.7～38.5 ℃， 降温能够降低患者脑代谢和脑耗氧量[4]。由于冰帽等缺少，利用双侧清洁手套装水，置于冰箱冷冻后替代冰袋使用，并及时予以更换。患者出汗多，加之空气潮湿，平均每1 h 更换深静脉导管贴膜。 按需更换衣物及尿垫、温水擦浴，每班更换心电监护电极片粘贴处及各导管固定的贴膜，防止松脱。

2.5 心理护理 患者四肢瘫痪、不能说话，貌似昏迷实为清醒[5]，需特别注意心理护理的落实与跟进。 患者渔民，在海上作业时突然发病，家人不在身边，没有陪护，病情严重，为使其安心，克服岛礁医院人力紧张，安排每班次两人特护。进行各项护理前充分告知患者；医护人员讨论病情、交接班时注意措辞。

2.6 后送前准备 该病病死率高、并发症多，第一时间争取后送。 后送前为避免患者恐惧，提前告知其后送的原因，以取得配合。主诊教授告知姓名，充分沟通激起其强烈的求生欲望。 提前与后方医院通报患者情况，通知做好各种接收准备。 认真准备后送途中器材和药物，备好氧气枕若干（充气不宜太满，考虑温度、气压等变化造成的压力变化）[6]；50 ml 的注射器、吸痰管若干、手动吸痰器（吸痰备用）；心电监护仪充电备用（飞机电源不匹配）[7]；备软床垫避免压疮，备枕头以抬高床头；急救药物（肾上腺等药物提前配置备用）、输液装置、不同型号注射器若干，简易呼吸器；配备技术精湛的医护人员随行保障并做好随时抢救准备。

2.7 护理质量管理 患者病情重，医嘱多，岛礁医院信息化落后，护士专业技术水平差别较大，为避免交接班遗漏以及护士因频繁加班劳累未及时执行医嘱的情况，根据医嘱及护理标准制定治疗护理清单，整理后交由医生再次确认， 清晰醒目地展示了每个时间段护士的工作内容，确保各项工作按质按量完成，减轻护士交接班工作量。 岛礁医院护理力量常年不能满编，常规执行12 h 工作制，而该患者病情重，工作量大，且药房、仪器科及营养科支持度低，为保证护理质量，实行特级护理，将班次调整为8 h 工作制，并实现双班制，根据危重症护理经验以及年资进行合理搭配。 岛礁医院护士均来自于不同医院不同科室，危重症护理经验相对不足， 第一时间组织护士学习相关疾病，并效仿团队培训模式培训[8]，充分发挥重症监护及神经外科专科护士作用，以提升专病护理能力。

3 讨论

闭锁综合征(locked-in syndrome，LIS)是脑梗死中的严重类型，其典型的临床表现为四肢瘫痪、不能说话、表情缺乏、吞咽反射消失、双侧舌面瘫，似“昏迷状态”。 临床很少见，易发生肺部感染、压疮、深静脉血栓等并发症[9-10]，预后极差，病死率高达60%～77%[2,9]。 而岛礁医院人力紧张，药物、器材等有限，加之岛礁天气等环境恶劣，不能第一时间组织后送，护士应强化基础和心理护理，密切观察病情，备好相应的仪器设备并确保其状态完好，充分准备后送途中的器材及药品，为患者后续救治奠定扎实基础。