儿童慢性咳嗽实验室检查的比较

戴倩倩，多力坤·木扎帕尔

（新疆医科大学第一附属医院儿科学院，新疆 乌鲁木齐 830054）

儿童（≤14 岁）通常将咳嗽时间＞4 周，并以咳嗽为主要症状或唯一症状、胸部X 线正常者称之为慢性咳嗽。相关文献报道，慢性咳嗽存在易误诊、漏诊的情况，儿童年龄对检查方式有一定的限制，但对咳嗽症状的评估应当是贯穿诊疗始末的[1,2]。慢性咳嗽给每个个体、甚至家庭带来影响，也造成经济损失[3,4]。挑选合适的评估方法，为个体化、及时、准确的评估显得尤为重要[5,6]。本文将实验室有关咳嗽检查的项目进行比较，希望能从中选出适合儿童慢性咳嗽评估的实验室方法。

1 嗜酸性粒细胞

在一项慢性咳嗽患儿与健康体检儿童的临床研究中，慢性咳嗽患儿试验组血清Cys-C 水平、外周血EOS 计数均显著高于健康体检儿童，两者在准确度、特异度、灵敏度、阳性及阴性预测值等指标方面各项数据比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，认为在慢性咳嗽诊断中血清Cys-C 水平、外周血EOS 计数具有较高的应用价值[7]。在一项慢性咳嗽患儿多种病因分析研究指出，痰EOS 技术对检测咳嗽变异型哮喘（CVA）与咳嗽变异型哮喘和上呼吸道综合征双病因(CVA+UACS)作用较明显，咳嗽变异型哮喘（CVA）和咳嗽变异型哮喘和上呼吸道综合征双病因(CVA+UACS)两组的诱导痰嗜酸性粒细胞检查(痰EOS)与上气道综合征(UACS)和感染后咳嗽(PIC)相比增高,差异有统计学意义(P<0.05);且药物治疗4 周后下降,差异仍有统计学意义(P<0.05)[8]。也就是说诱导痰嗜酸性粒细胞检查(痰EOS)对于咳嗽变异型哮喘（CVA）的甄别有着一定意义。

2 血清IgE 水平测定

在气道炎症的病理变化方面，IgE 介导着Ⅰ型超敏反应的，IgE 可以激活Th 细胞 亚群,使多种细胞因子得到释放,增殖B 淋巴细胞,分泌IgE ，IgE 在细胞表面固定,当再次接触同种抗原时，即引起气道炎症、反复诱发咳嗽[9,10]。在慢性咳嗽病因诊断中，鉴别咳嗽变异性哮喘组和非咳嗽变异性哮喘引起的慢性咳嗽时，有研究表明：相较于嗜酸性粒细胞计数，血清总IgE 水平检测在咳嗽变异性哮喘分组中的有更高的灵敏度、特异性、正确率，且差异显著，P＜0.05[11]。在一项慢性咳嗽与耳鼻喉疾病的关系研究中指出不同年龄段儿童耳鼻喉疾病所致的慢性咳嗽中，血总免疫球蛋白E(TIgE)及嗜酸性粒细胞(EOS)水平存在差异，可作为慢性咳嗽病因筛查的依据[12]。

3 呼出气一氧化氮测定

呼出气一氧化氮产生于呼吸道上皮细胞，主要来源于上气道、气管和支气管。呼出气一氧化氮的结果主要受到呼气量，软腭闭合，无效腔的影响，饮食、吸烟、运动、药物也对呼出气一氧化氮有影响。故在测试前，要求一小时没有饮食，烟酒，运动，1 天前停服药物。呼出气一氧化氮的测定是直接测定气道炎症水平的一种无创方法。结果分析多采用2010年ATS 与ERS 联合制定FeNO 临床 指南中建议：呼出气一氧化氮5～25ppb，气道炎症正常；呼出气一氧化氮25～50ppb，轻度气道炎症；呼出气一氧化氮＞50ppb，严重气道炎症，以上分度适用于成人，尚无明确适用于儿童的相关界值分度。

关于呼出气一氧化氮在慢性咳嗽的应用中，有病因识别、慢性咳嗽严重程度评估、对吸入性糖皮质激素治疗有效性预判的价值。

在病因识别方面，有研究表明在慢性咳嗽常见的CVA、PIC、UACS 等几个病因中，CVA 组与PIC 组及UACS 组比较,差异均有统计学意义(t=4.804、2.391,均P＜0.01)。其中CVA 组及EB 组患儿FeNO 浓度相对较高，这有助于CVA 诊断及慢性咳嗽病因的鉴别诊断[13-15]。另一个研究表明在嗜酸粒细胞性支气管、咳嗽变异性哮喘、其他慢性咳嗽的分组研究中，咳嗽变异性哮喘的敏感度达到73.33% (22/30), 特异度则为93.33% (28/30)；嗜酸粒细胞性支气管炎的敏感度达到66.67%(20/30),特异度则为90.00%(27/30)[16]。

在慢性咳嗽严重程度评估方面，FeNO 与患者的咳嗽症状和生活质量存在相关性，FeNO 治疗前后总体下降变化与咳嗽症状积分变化及LCQ 评分(r=0.48,P <0.01) 变化呈正相关,其中CVA 组及EB 组与LCQ 评分治疗变化呈较强的相关性,相关系数分别为0.55 和0.66 (P<0.01)[17]。

在吸入性糖皮质激素治疗有效性预判方面，有一项病因分组为咳嗽变异性哮喘(CVA)组、嗜酸性粒细胞性支气管炎(EB)组、其他病因慢性咳嗽组的研究中表明，CVA 和EB 患者ICS 治疗后FeNO 可有下降，且与咳嗽症状的缓解程度具有良好的相关性。依据FeNO 水平一定程度上可预测慢性咳嗽患者对ICS 治疗有反应。其中指出以基线FeNO 水平预测CVA 及EB 患者ICS 治疗反应性的受试者工作特征曲线下面积为0.91,以FeNO>36 ppb 为标准预测CVA 或EB 患者对ICS 治疗有反应的敏感性为82%,特异性为93%,阳性预测值为94%,阴性预测值为87%,准确度为83%。

在一项相关性研究中指出慢性咳嗽患者中FeNO 检测值与血嗜酸性粒细胞绝对计数(r=0.227,P=0.001)、血嗜酸性粒细胞比例(r=0.509,P=0.000)及血清总IgE(r=0.509,P=0.000)显著正相关，但在不同的研究结果中，对于慢性咳嗽病因之一咳嗽变异性哮喘这一病因诊断，血清总IgE 的检测在灵敏度、特异性及诊断正确率等方便，均显著优于嗜酸性粒细胞计数，有着更高的诊断价值；在另一项研究中认为在慢性咳嗽的诊断和指导治疗方面呼出气一氧化氮检测及血清总IgE检测均有良好的临床应用价值，在慢性咳嗽诊治过程中呼出气一氧化氮检测的临床应用价值较好于血清总IgE 检测[18]。

4 结语

慢性咳嗽对患儿的影响是广泛的，除一系列躯体症状外，对患儿心理及生活质量也常有一定的影响，无疑生活质量量表具有较明显的优势，但另一方面患儿年龄及认知限制可能又使量表使用受限；咳嗽客观测量对于咳嗽机制研究、药物研究提供了数据基础，虽然较客观但患儿配合度上可能存在欠缺；相比之下部分实验室指标可能更为易得、可靠，但其对于临床诊疗的指导意义仍有争议；多种咳嗽测量方法从不同的角度评价了咳嗽，目前来说并没有哪一种方法可完全取代另一种方法，对于慢性咳嗽的病理生理机制的探索、以何种原则选用不同的测量方法组合、有效的运用于儿童慢性咳嗽的诊疗过程中可能是未来需要继续努力的一个方向。