从医师视角构建主体间性原则在医患沟通中运用

刘云章，丁之光，崔章国，杨金涛

(河北医科大学 a.社会科学部；b.研究生学院，河北 石家庄 050017)

医患双主体在认知能力、价值偏好、利益诉求、情感意志等许多方面都存在着差异，为了实现诊治疾病与减轻病痛的根本目标，医患需要秉持主体间性原则，弥合差异，达成“共识”。主体间性就是主体间在交互作用基础上形成的主体中的他性，它不是对主体性的否定，而是通过对他主体的关注、借鉴与吸收而补充、丰富与发展了主体性，并进而实现主体之间的统一性。主体间性以主体性“差异”为前提，以“间性”为手段，以“共识”为目标。本文秉持主体间性原则从医师视角研究医患沟通，聚焦于疾病认知、医疗决策与满意度评价三个层面，分析医患之间如何通过有效沟通，弥合分歧，达成主体间性，构建起“共建共治共享”的医患命运共同体。

1 疾病认知：在患者疾病感受与医师检测结果之间的主体间性

现代医学产生以前，一个人是否有病取决于他的主观感受，患者有着首要发言权，患者疾病痛苦的主观感受成为医学介入的理由。现代医学产生以后，对疾病的诊断越来越依赖于医疗器械，仪器成了疾病的主要判官，仪器检查与化验的各种指标成了判断患者是否患有疾病、患有什么样的疾病以及如何诊断与医治的依据，患者的主观感觉变得不那么重要。这一过程使医学越来越科学化与客观化，同时也越来越远离患者的主观感受。

1.1医疗器械检测结果的局限性 不可否认仪器检测的临床价值，同时也必须看到其局限性。仪器检测的是患者机体的静态而非动态、局部而非整体、病理生理而非心理及精神的状况，同时这些检测结果存在假阳性与误判的可能性。仪器只能检测出患者的体征，监测不出患者的主观感受。体征与主观感受有时一致，有时不一致。有的患者有病痛的主观感受但是仪器检测不出异常，有的仪器检测出了异常，但是患者并没有病痛的主观感受，这些异常只是未来发生疾病的风险。单纯依靠仪器检测结果判定是否患有疾病带有一定的片面性，毕竟“疾病不是非黑即白的事实，而是可以人为改变的规定”[1]。如果医学只关注仪器检测的结果并由此制定疾病判断标准，这些标准可能与患者个体的独特感受毫无关联，也就无法满足患者个性化医疗的独特要求。

1.2患者疾病感受的价值 医学伴随着人类痛苦的最初表达与减轻这痛苦的最初愿望而产生， 患者的疾病感受是医学的出发点与最终归宿。患者的疾病感受极为复杂，包括感受源(医学技术与管理事件感受和医学人文关怀感受)、感受质(良性感受和不良感受)、感受量(一维感受和多维感受)以及感受度(可承受性感受和不可承受性感受)等[2]。患者感受的形式是主观的，内容是客观的，是真实存在的。它深藏在患者内心深处，是医疗器械不容易或者根本无法检测出来的，只能依靠患者自己的述说。患者的疾病感受不是同一的，而是因人而异、千差万别。

患者的疾病感受为医生认知与把握疾病提供了丰富的个人信息，医生如果不了解患者的这些个体信息，就很难准确地把握疾病，如为什么患者会有这些特殊的身心表现、这些身心表现趋向于患有某种疾病、该患者和患有同类疾病的其他患者之间的差异性等。不仅如此，患者的疾病感受本身就是疾病的有机组成部分，如果说医疗器械检测的是疾病的客观属性，那么患者的疾病感受描述的就是疾病的主观属性。患者的主观描述是分析病因与选择诊治方案的重要依据，如果忽略患者疾病感受，就会与实际的患者有距离，与真实的患者世界有差距，也就很难解决个体的诊断和治疗问题。此外，机体不是消极被动的接受来自外界的负面刺激，机体应对外界刺激的反应正是通过患者的主观感受显现出来，这些感受是机体正在努力战胜病痛的有益表现。

在患者感受中，除了疾病感受之外，还有很多生活感受，特别是疾病给患者带来的身心、家庭以及社会等方面的消极影响，这些都需要医师关注。

1.3整合患者疾病感受与医疗器械检测结果 现代医学对临床指南的整体反思恰恰表明需要整合患者疾病感受与医疗器械检测结果的历史自觉。20世纪90年代初出现了循证医学，人们开始尝试制定各种疾病诊治的临床指南。临床指南建立在临床证据基础之上，是循证医学进行规范化疾病诊治的主要依据。它强调循证甚至把证据绝对化，患者缺乏主动参与，只能被动地接受医疗。在具体临床诊疗过程中，循证医学妨碍个体化诊疗的实施，基于此产生了“精准医学“。“精准医学”是对循证医学的补充和发展，其核心是将循证医学研究获得的结果准确地应用到每一个患者的诊疗过程中，达到疗效最大化。如果说在传统的临床指南中疾病是中心，患者处于次要和被动的位置，那么精准医学就是要让患者参与临床决策的制定，以找到规范化诊治框架和个体化临床实践之间的平衡点，把临床观察获得的研究证据、医师的专业技能和多年临床经验以及患者的价值和愿望三者完美地结合，制定出对患者的治疗方案[3]。

在疾病认知上如何整合患者的疾病感受与医疗器械的检测结果考验着现代医学的智慧，但这种整合是必要的，它使患者得到了充分尊重，有利于医患沟通。

2 医疗决策：在患者生活视角与医师知识视角之间的主体间性

医疗决策由医患共同做出才能体现双方的利益、意志与愿望，而医患有着众多差异。进入医疗过程的患者是社会化、生活化的个人，他(她)以其全部生活对待疾病、对待医疗，带有鲜明的主观性特征。医师以其在学习与实践基础上形成的医学知识、技术与能力进入医疗过程，带有现实的客观性特征。患者的生活视角不同于医师的知识视角。事实上，医疗决策不单纯是技术决策，还包括伦理、法律以及社会决策等，因此医疗决策就是在患者的生活视角与医师的知识视角之间的主体性展开与主体间性形成的过程。

2.1明确医患具有不同的认知视角 医生与患者在医疗过程中的关注点、角色扮演、诊疗线路与诊疗体验等都不相同。医生关注疾病，患者感受病痛。医师是在观察疾病，患者是在体验疾病。患者对疾病的切身体验是医师无法从疾病症状的观察中获得的[4]。医生遵循的诊疗线路是疾病-观察-客观性-循证医学。面对患者，医生运用医学知识与能力并借助于现代医学手段去观察患者、分析与诊治疾病。在这一过程中，他秉持着客观性原则，重视医学证据，这就是现代循证医学及其价值所在。患者的诊疗体验是病痛-体验-主观性-叙事医学。面对医生，患者急切想诉说的是由于疾病给自己带来的种种不适与痛苦，患者希望得到医生的倾听，希望得到医生感同身受的理解与支持，这就是患者需要的疾病叙事与叙事医学的价值所在。

2.2重视患者的“真实世界” 医生与患者从不同的认知视角揭示疾病与患者的关系，只有把二者结合在一起才能把握患者的真实世界。患者的真实世界既包括疾病真实世界，也包括生活真实世界[5]。需要从把握患者的真实世界出发整合医患不同的认知，并最终把疾病的真实还原到患者生活的真实之中。

一是需要反思医师的知识视角与患者真实世界的关系。现代医学体系关注可以度量的物质层面，关注病理发展的抽象标准，其还原主义方法把患者复杂生活中与疾病生物学现象无关的东西统统剔除，牺牲了患者生活的独特性[6]。这就造成医学认知到的内容可能与患者无关，患者需要的它又可能没有认知到，也就无法直抵个体患者的独特状况。其认识论根源是近代以来形成的把“客观”和“主观”绝对对立起来，重视客观轻视主观，把追求客观性做为现代科学的标志。这种思维方式应用到医学上就是认为客观体征才对诊断起决定性作用，如果一个患者几乎没有客观体征，只有大量的主观陈述，那他(她)很有可能被诊断为歇斯底里或是神经质[7]。事实上，这种对于纯客观的医学追求是不现实的。对医师知识视角与患者真实世界关系的反思启示我们，疾病既具有客观属性也具有主观属性，二者的结合才能反映出疾病的真实世界。

二是需要重视患者的生活视角与患者的真实世界的关系。如果说医生只是观察疾病，那么患者则是体验疾病，患者最直接地体验着疾病给自己生活带来的一切。疾病的发生尤其是病痛的现实意味着患者人生进程的断裂，尤其是严重的病痛会对身体的完整性和自我身份构成威胁。疾病与病痛打破了身体、社会和道德之间的和谐关系[8]。社会学家认为生病是对社会的“偏离”，当一个健康人成为“患者”则意味着正常的社会责任可以得到豁免，他不对患病负有责任，也不可能仅凭借个人意愿就能康复，所以他(她)应有康复的愿望同时也有义务配合医师，以使自己变得不再偏离[9]。患者角色理论在保护患者的同时，也有着另外一种意味，即患者作为“偏离”社会的人会威胁到社会的稳定，因为他们不肯扮演社会分配给他(她)的适当角色。

疾病会直接影响患者的个人生活、工作、社交、情绪与情感等。比如根治手术会永久性改变患者的身体或造成畸形，对患者形象与他人关系发生深刻影响。对于接受溃疡性结肠炎根治手术的患者，他们不得不随身携带一个袋子来收集排泄物，对于患者来说改变了自我与此前的公众形象，这会对他们的生活带来极大困扰。同时疾病还会影响到家庭生活、家庭关系、生活秩序、生活节奏与生活质量等。此外，疾病和病痛体验还经常会被赋予道德意义，某些疾病的发生让人开始怀疑是与他们的人品有关。特别是在强调健康的个人责任和生活方式选择的现代社会，人们患上冠心病、脑卒中、糖尿病、肺癌和肝硬化等疾病，往往被认为是患者自我放纵、不够自律造成的，还有一系列对某些疾病的“污名化”等。患者生活视角与患者真实世界的密切关系启示我们，疾病不仅伤害着患者身体，还深刻地影响到患者生活，医师不仅要关注疾病，还要关注患者生活。

2.3实现医患共同决策 由此，诊断与治疗疾病都不单纯是科学或者技术行为，而是关系到患者的整个生活，任何一个医疗决策的做出都需要平衡好患者的生活视角与医师的知识视角之间的关系，实现医患共同决策进而共享这一决策。医患共同决策的过程需要双方秉持主体间性原则，通过对疾病社会认知与科学认知之间的交流与沟通，使主观认识的、经验性的、谬误与真实并存的患者的生活感受与本属于自然科学、数字量化、试验指征的医学知识产生交集[10]。主体间性原则补充了医患单方面对疾病认识的片面性与不足，实现对患者真实世界的把握，最终达成医患共享决策。

疾病与患者生活紧密联系在一起。对于医生来说，患者的全部生活是疾病产生和存在的基础，医生如果没有对患者生活的全面认知与深刻把握就不能进行准确的诊断与有效的医疗，同时患者生活的良性变化也是检验医疗效果的重要依据，因此，医生必须重视患者的生活。医生不是站在患者生活之外的旁观者，而是要将医学知识融入到患者生活之中，并努力改变患者的生活方式并提高其生活质量。

3 满意度评价：在患者评价与医师评价之间的主体间性

医疗服务满意度评价包括患者评价与医务人员评价两个层面，患者满意度评价是医院社会效益的重要体现，医务人员满意度评价是医院提供高质量医疗服务的重要保证。通过门诊患者、住院患者和医务人员满意度评价，总体衡量患者的获得感与医务人员的职业积极性[11]，这就需要平衡好患者评价与医务人员评价之间的关系，只有由多元主体参加的医疗满意度的综合评价才具有客观性与公正性。

3.1患者医疗期望与医学可及性 现代社会，医学的社会化范围越来越广，医学的生活化程度越来越深，医学的“边界”也越来越拓展，患者对医学的期望也越来越高，同时医学也面临着越来越大的压力。但是，当下的医学能力总是有限的。在许多疾病面前，医学常常表现出不足、无助与无奈，如许多疾病病因不明、发病机制不清，医学缺乏早期敏感、特异的诊断手段，许多检查有创伤甚至有风险，任何药物都具有两面性，慢性疾病病变过程具有不可逆性等[12]。 客观来看，医学的能力所及表现为如下层级：增进人类健康；治愈患者疾病；如不能治愈可以得到控制、如不能控制则设法缓解症状；对于临终患者尽可能减少疼痛和痛苦并增加舒适和安宁度。

患者对医学高期望与医学的客观能力之间是一对永恒的矛盾，医患双方在进行医疗满意度评价时要秉持尊重、理解与包容的态度，兼顾矛盾双方。医生需要反思的是对患者合理的医疗预期是否尽到了责任？是否尽力满足？患者需要反思的是自己的医疗预期是否合理？是否在医学的能力所及范围内？在这一过程中，需要医师帮助患者确立合理的医疗预期。

3.2正视患者评价与医师评价之间的差异性 即使是对同一个医疗结果或医疗服务的评价，患者与医师也会存在着许多不同。一是评价标准不同。患者评价多以自己对疾病的主观感受为标准，带有个体性与差异性，难以量化。医师评价多以医学科学或医疗器械检测出的客观指标为标准，带有共同性与一致性，可以量化。二是评价内容不同。患者评价内容具有多元性，除了身心感受外，还有广泛的社会生活内容，如诊疗质量感知、服务过程体会、费用诊疗评价、医院综合支撑、患者权益保障与安全等。医师的评价内容具有一元性，即医学指标。三是评价频次不同。患者评价具有多频次性，包括诊疗过程中的各个环节、各个层面，是随时性的全员、全方位、全过程评价。医师的评价是一次性的、结果性的评价。

医师需要明确患者对医疗满意度评价的主体性、多元性与多频次性等特征，这些特征实质上体现了患者对医疗服务的高质量需求，因此医师不能仅满足于对患者提供医学科学与技术层面的服务，还要不断提供更多层面与更高层面的医疗服务质量

3.3对医疗结果评价不一致情形的处理 医师评价主要从医学技术标准出发，依据影像、化验与数据资料等，符合这些医学技术指标的医疗结果或医疗服务就是成功的，医师就是满意的。患者评价主要从自己对疾病的切身感受出发，这些感受与医学技术指标之间可能会存在不一致的情形，也就是说，符合医学技术指标的医疗结果，患者仍然可能感到不舒服，他们仍然会不满意。2013年浙江温岭第一人民医院发生的连恩清杀医案就是这方面一个典型的例子。

当医患双方发生对医疗结果评价不一致的情形时，更需要双方相互沟通。就患者来讲，要接受当下医学能力的有限性，不能苛求于医学；正确看待医疗结果，理性平和地表达自己的意见，依法维护自身权益；同时要考虑到造成不满意的医疗结果的原因中是否与本人的个体身心差异有关。就医生来讲，当医学技术不能满足患者需要时，医生应该转变自己的态度，以友善与共情去安抚患者与家属，做好与患者及家属的沟通与解释工作，以取得患者及家属的理解。

医学的永恒困惑是从不确定性的前提(患者的疾病信息、医疗技术能力等)出发实现对完美结局(医疗结果)的希冀。医师每天都要面对变幻莫测的疾病和患者，尽管所掌握的医疗信息可能不充分，医疗能力也会有差异，但都要作出近乎完美的临床应对，达到患者对医疗的最优预期[13]。由此决定了医疗是在不确定中追求确定、在不完美中追求完美，这也是医患共同面对的医疗现实。

主体间性原则出现在当代医患沟通中有其历史必然性。回溯医患关系产生与发展的历史，在早期医疗“父权主义”与医师权威时代，患者没有或很少有权利，也很少介入医疗过程。近代以来出现的“病人权利”与“患者赋权”运动，提升了患者权利与患者在医疗中的能动性。在此基础上，患者与医师逐渐成为医疗过程中的真正的双主体，因此秉持主体间性原则也就成为医患沟通的基本遵循。主体间性原则不仅是医患双方需要确立的思维方式和行为方式，也是进行医患沟通的指导原则与方式方法，更是进行医患沟通所要达成的价值目标----构建起“共建共治共享”的医患命运共同体。